ondanks indrukwekkende recente vooruitgang in niet-invasieve cardiale testen, blijft het lichamelijk onderzoek de hoeksteen van elke cardiale evaluatie. Auscultatie van het hart kan belangrijke aanwijzingen voor de diagnose van hartklepziekte, congestief hartfalen, aangeboren hartlaesies, en andere hartafwijkingen.
hier geef ik een beknopte handleiding voor de onderscheidende auscultatoire kenmerken van gemeenschappelijke hartgeruis (tabel). Ik Bekijk ook de relatie tussen deze bevindingen en Specifieke hartproblemen.
auscultatie van MURMURS: een kort overzicht
voor de beste resultaten, minimaliseer het omgevingsgeluid tijdens auscultatie en gebruik een stethoscoop uitgerust met een diafragma en een bel. Het diafragma detecteert hoogfrequente geluiden, zoals systolische ejectiegeruis, terwijl de bel laagfrequente geluiden detecteert, zoals het gerommel van mitralisstenose.
gebruik een systematische aanpak bij het luisteren naar het hart.1 Eerst, auscultate aan de rechter bovensternale grens, vervolgens aan de linker bovensternale grens; ga dan naar beneden de linker sternale grens. Het laatste punt van auscultatie is de apex. De omgekeerde volgorde is ook geschikt. Elk auscultatiepunt correleert met een van de hartkleppen (figuur 1).
als u moeite hebt om een onderscheid te maken tussen de eerste en tweede hartgeluiden aan de top, luister dan goed naar de linker bovenrand van het sternaal, waar het tweede hartgeluid zich splitst op inspiratie en meestal luider is dan het eerste. Beweeg de stethoscoop dan, terwijl u zich concentreert op het ritme van het hart, langzaam naar de onderste linker sternale rand. Dit proces staat bekend als ” inching.”2
beschrijvingen van hartgeruis omvatten identificatie van de volgende kenmerken:
intensiteit.
frequentie.
kwaliteit.
configuratie.
Timing.
duur.
locatie en straling.
intensiteit (luidheid). Dit is gesorteerd op een 6-punts schaal. Grade 1 murmurs zijn erg zwak en alleen gehoord nadat u zich richten op het geluid. Graad 2 ruis is zwak, maar hoort zodra je de stethoscoop op het precordium plaatst. Graad 3 geruis is matig luid. Klas 4 gemompel is luid. Grade 5 geruis is zeer luid en kan worden gehoord met de stethoscoop gedeeltelijk van het precordium. Grade 6 geruis kan met de stethoscoop licht van het precordium worden gehoord.
frequentie. Geruis wordt beschreven als hoge toon (bijvoorbeeld het geruis van aorta regurgitatie) of lage toon (bijvoorbeeld het gerommel van mitralis stenose).
kwaliteit. Een beschrijving van de kwaliteit van het gehoorde geluid helpt een ruis verder te identificeren. Bijvoorbeeld, het geruis van mitralis stenose wordt vaak beschreven als een rumble, en dat van mitralis regurgitatie als “blazen.”
configuratie, timing en duur. Deze kenmerken kunnen het best worden beschreven door middel van diagrammen. Bijvoorbeeld, een diagram van het geruis van aortastenose-een crescendo-decrescendo geruis-toont zijn configuratie als een diamantvorm (Figuur 2). Hoewel een paar ruis continu zijn, de meeste ruis zijn ofwel systolisch of diastolisch. Een diagram van het geruis van mitralisverzakking-een laat systolisch geruis-gebruikt een lijngrafiek om aan te geven wanneer, ten opzichte van S1 en S2, het geruis begint.
locatie en straling. Ruis geassocieerd met valvulaire stenose zijn het meest hoorbaar op het punt van auscultatie dat correleert met de getroffen hartklep (zie Figuur 1). Het geruis van aortastenose is het beste te horen op de tweede rechter intercostale ruimte parasternaal. Het geruis van pulmonale stenose is het meest hoorbaar op de tweede of derde intercostale ruimte parasternaal. Het geruis van de tricuspidale stenose is het beste te horen langs de linkerondersternale grens. Ten slotte is het geruis van mitralis stenose het meest hoorbaar aan de top.
ruis van regurgitatie kan ver van het punt van oorsprong uitstralen. Het geruis van aorta regurgitatie ontstaat over de aorta gebied maar straalt naar de top. Het geruis van mitralis regurgitatie ontstaat aan de top en straalt naar de oksel.
systolisch geruis
systolisch geruis. Deze worden beschreven als crescendo – decrescendo murmurs; hun intensiteit pieken in vroege of midden systole (zie Figuur 2). Uitwerpselen murmurs het gevolg van een soort van uitstroom obstructie. Belangrijke oorzaken zijn aortastenose, pulmonale stenose en hypertrofische obstructieve cardiomyopathie. Systolische ejectie geruis kan ook optreden in omstandigheden van hoge cardiale output, zoals bloedarmoede en thyrotoxicose.
onschuldig geruis.Dit is het meest voorkomende geruis bij schoolgaande kinderen.3 het onschuldige geruis is een crescendo-decrescendo vroeg systolisch geruis dat het beste aan de linker onderste sternale grens wordt gehoord. Het geruis straalt niet uit en is meestal graad 1 of 2. Hoewel er enige controverse is over de oorsprong van onschuldig gemompel, is een wijdverbreide mening dat ze het gevolg zijn van turbulente bloedstroom gegenereerd door linker ventriculaire ejectie van bloed. Wanneer een onschuldig geruis wordt gehoord bij een oudere patiënt, evalueren voor bloedarmoede, die een hoge cardiale output veroorzaakt en kan dus een stroom geruis genereren.
aortastenose. Het geruis van mildaortic stenose is een ejection geruis dat pieken vroeg in systole. Het is hard van kwaliteit en medium-pitch. Het is het beste te horen op de tweede rechter intercostale ruimte en straalt vaak naar de nek. Naarmate de ernst van de stenose verergert, pieken de ruis later in systole en neemt de A2-component van het tweede hartgeluid af in intensiteit en wordt vertraagd. Deze vertraging resulteert in een paradoxale (omgekeerde) splitsing van S2 en het samenvoegen van A2 en P2 op inspiratie (Figuur 3). Oorzaken van aortastenose zijn congenitale bicuspide aortaklep, reumatische koorts en aorta sclerose.
hypertrofische cardiomyopathie.Deze voorwaarde leidt tot uitstroomobstructie bij midden systole, aangezien de mitralisklep het hypertrofied septum benadert; de obstructie veroorzaakt turbulente uitwerping van bloed van de linker ventrikel. Het resulterende geruis is hard en is het beste te horen aan de linker onderste sternale grens. Het wordt meestal luider wanneer de Valsalva manoeuvre wordt uitgevoerd (omdat deze manoeuvre de obstructie verergert door de veneuze terugkeer te verminderen en de linker ventrikel kleiner te maken).4
atriumseptumdefect. Dit veroorzaakt links-naar-rechts rangeren in de atria, die op zijn beurt veroorzaakt verhoogde vulling van de rechter ventrikel en bijgevolg, verhoogde stroom over de pulmonische klep. De verhoogde flow produceert een systolische ejectiegeruis dat het beste te horen is aan de linker sternale grens over het pulmonische klepgebied. Bij grote atriumseptumdefecten is er ook een overmatige bloedstroom over de tricuspidalisklep, wat resulteert in een mid-diastolisch geruis aan de linkerondersternale grens.3 S2 is wijd gesplitst en vast.
Holosystolisch geruis. Holosystolisch (pansystolisch) geruis (zie Figuur 2) ontstaat door retrograde stroom uit een hogedrukkamer naar een lagedrukkamer. Veel voorkomende oorzaken van holosystolische ruis zijn mitrale insufficiëntie, tricuspidale insufficiëntie en ventriculaire septum defect.
mitrale regurgitatie.Het geruis van mitralis regurgitatie wordt gegenereerd wanneer bloed regurgitates van de linker ventrikel in het linker atrium. Deze holosystolische ruis is een blazend geluid dat het beste te horen is aan de top en uitstraalt naar de oksel. Het eerste hartgeluid is vaak zacht. Oorzaken van mitralis regurgitatie omvatten infectieuze endocarditis, degeneratieve valvulaire ziekte (mitralisklep prolaps), en reumatische hartziekte. Als mitralisklep prolaps is de oorzaak, kan er een Midden-systolische klik gevolgd door een late systolische ruis.
tricuspide-regurgitatie.Het geruis van tricuspide regurgitatie is een holosystolisch geruis van medium toonhoogte dat het beste wordt gehoord aan de linker onderste sternale grens en dat kan uitstralen naar de rechterkant van het borstbeen. De meest voorkomende oorzaak van tricuspidale regurgitatie is rechts ventriculaire falen, wat resulteert in kamer dilatatie en de daaruit voortvloeiende uitbreiding van de tricuspidale opening.
ventriculair septumdefect.Deze aangeboren laesie resulteert in een aanhoudende opening van het interventriculaire septum dat het mogelijk maakt om bloed over te gaan van de hoge druk linker ventrikel in de lage druk rechter ventrikel.5 het resulterende geruis is een holosystolisch geruis dat het best gehoord wordt langs de linker onderste sternale grens. Als het luid is, is het hard.
diastolisch ruis
diastolisch regurgitant ruis, waaronder aorta regurgitatie ruis en pulmonische klep regurgitatie ruis, het resultaat van retrograde stroom door een incompetente klep. Diastolische vulgeruis, zoals het geruis van mitralisstenose, het gevolg van turbulente stroom over een klep (meestal de mitralis-of tricuspidalisklep).
regurgitatie van de aorta. Het geruis geassocieerd met aorta insufficiëntie treedt op wanneer de aortaklep niet volledig te sluiten en bloed regurgitates uit de aorta terug in de linker ventrikel. Het is een hoge decrescendo ruis die het beste te horen is langs de linker onderste sternale grens en borstbeen.(Figuur 4).
twee andere ruis kan in verband worden gebracht met regurgitatie van de aorta. De eerste hiervan is een systolische uitwerping geruis dat resulteert wanneer volume overbelasting van de linker ventrikel veroorzaakt verhoogde stroom over de aortaklep. De tweede bijbehorende ruis is de Austin Flint ruis, een lage mid-diastolische geluid dat wordt gehoord op de top. Austin Flint murmurs worden gegenereerd door impingement van de regurgitant stroom op de voorste Folter van de mitralisklep.
mitralisstenose. Het geruis geassocieerd met mitralis stenose is een lage toon diastolisch gerommel geluid met presystolische accentuering; het wordt meestal voorafgegaan door een opening snap net na S2 (zie Figuur 4). Het geruis bevindt zich aan de top en is het beste te horen met de bel. Reumatische hartziekte is de meest voorkomende onderliggende oorzaak.
continu geruis
continu geruis begint in systole en gaat door via diastole. Een klassiek voorbeeld van een continue ruis is dat geassocieerd met patent ductus arteriosus. Het geruis wordt veroorzaakt door een continue hogedruk shunt-bloed stroomt van de aorta door de patent ductus en in de longslagader, zowel tijdens systole en diastole. Het geruis wordt gehoord over de tweede linker intercostale ruimte en wordt beschreven als een continue, ruwe, “machinetype” geluid.3n
1. Karnath B, Thornton W. Auscultation of the heart. Hosp Arts. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Hart parels. Dit Is Mon. 1994;40: 41-113.
3. Engle MA. Hartgeluiden en murmurs bij de diagnose van hart-en vaatziekten. Kinderarts Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. manipuleert hartgeruis. Borst. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnose en behandeling van aangeboren hartziekte bij de volwassene. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.