Hodgkinlymfoom bij een patiënt die adalimumab kreeg voor psoriasis

Inleiding

Psoriasis is een chronische immuungemedieerde inflammatoire huidaandoening met genetische en omgevingsrisicofactoren (1). Psoriasis varieert afhankelijk van leeftijd en geografische regio, maar de algemene prevalentie is ongeveer 2-4% in de volwassen populatie (2,3). Patiënten met psoriasis hebben een hoger risico op maligniteiten in vergelijking met patiënten zonder de aandoening (4).

pathogenese bij de ontwikkeling en het in stand houden van psoriasis-geassocieerde huidveranderingen impliceert overproductie van tumornecrosefactor (TNF)-α en interleukine (ILs)-23 en -17 (5). De behandeling met Psoriasis is de afgelopen tien jaar revolutionair veranderd met biologisch gerichte therapie voor matige tot ernstige psoriasis, en verschillende biologische therapieën zijn ook goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA), waaronder TNF-alfa-remmers; infliximab, etanercept, adalimumab en certolizumab pegol, anti-IL-12/23; ustekinumab, anti-IL-17A; ixekizumab, secukinumab en brodalumab en IL-23-remmers; guselkumab en tildrakizuma. Biologische therapieën worden over het algemeen goed verdragen en hebben statistisch significante werkzaamheids-en veiligheidsprofielen (6,7). Het risico op het ontwikkelen van een lymfoproliferatieve ziekte en andere maligniteiten na behandeling met anti-TNF-middelen, waaronder adalimumab, is nog steeds een kwestie van discussie: recente literatuur en casusrapporten bij patiënten met reumatoïde artritis tonen een verhoogde incidentie van secundaire maligniteiten tijdens en na behandeling met TNF-α-remmers (8,9).; andere vertonen geen bewijs van een verhoogd risico op kanker, behalve voor niet-melanoom huidkanker (NMSC) (10). In dit rapport presenteren we een geval van een jonge vrouw die leed aan chronische plaque psoriasis en die Hodgkinlymfoom ontwikkelde vijf weken na het starten van adalimumab.

Casuspresentatie

een 20-jarige Saoedische vrouw, met geen andere bekende medische aandoeningen, gepresenteerd aan de poliklinische Dermatologiekliniek van het King Khalid University Hospital, Riyad, op 11 juli 2017. Deze patiënt had een voorgeschiedenis van 12 jaar van klinisch gediagnosticeerde chronische plaque psoriasis en onvoldoende respons op topische therapieën (figuur 1). Haar medische geschiedenis toonde lage rugpijn, ze was een niet-(ex-roker), en had geen familiegeschiedenis van psoriasis. Lichamelijk onderzoek toonde een body mass index (BMI) van 31, met een psoriasis lichaamsoppervlak betrokkenheid van ongeveer 20%, optreden over de romp en ledematen. Nagels vertoonden putjes, en er was geen gewrichtszwelling of artritis. Haar laboratoriumonderzoek was normaal met differentiëlen; leverfunctie; nierprofielen; lipidenprofielen; hepatitis markers; humaan immunodeficiëntievirus; QuantiFERON en tuberculine huidtesten, dus we begonnen met de behandeling met adalimumab. De eerste dosis van 80 mg (Humira, AbbVie, Inc.) werd toegediend op 25 juli, gevolgd door een tweede dosis van 40 mg een week later. De patiënt werd op een dosis van 40 mg eenmaal per twee weken gehouden en werd doorverwezen naar de reumatologie voor de beoordeling van gewrichtsaandoeningen.

figuur 1 Plaque psoriasis op de rug van de patiënt.

op 3 augustus 2017 werd ze gezien op de spoedeisende hulp vanwege ernstige rugpijn en werd ze gediagnosticeerd en behandeld voor lage rugpijn. Ze miste haar dermatologie afspraak bij de één-maand follow-up, en heeft haar afspraak niet verplaatst.

op 21 September 2017 had de patiënt haar eerste bezoek aan de reumatologiekliniek, als functie van de progressieve verergering van haar lage rugpijn en zwelling van haar hand-en voetengewrichten, samen met onbedoeld gewichtsverlies van 12 kg ten opzichte van de voorgaande twee maanden. De beoordeling concludeerde een diagnose van niet-reagerende en verergerende artritis psoriatica, op welk moment werd besloten om te stoppen met adalimumab, herhaal laboratoriumparameters . De patiënt werd overgeschakeld op certolizumab en methotrexaat.

op 4 oktober 2017 keerde de patiënt terug naar de reumatologiekliniek met zowel progressieve en verlammende rugpijn als ernstige bilpijn. Ze gebruikte een rolstoel. De patiënt werd opgenomen, en nuclear magnetic resonance imaging (NMRI) van de sacro-iliacale gewricht en wervelkolom werd uitgevoerd. De resultaten waren suggestief voor lymfoom versus tuberculose, terwijl de hoge resolutie computertomografie (CT) suggestief was voor lymfoom met botbetrokkenheid. Dit resultaat werd bevestigd door een CT-geleide biopsie van de rechter posterieure superieure iliacale wervelkolom, die betrokkenheid van het beenmerg bevestigde En indicatief was voor Hodgkinlymfoom (figuren 2-5). De patiënt werd overgebracht naar de zorg van de hematologie-oncologie dienst en begon met het adriamycine-bleomycine-Vinblastine-Dacarbazine (ABVD) chemotherapieprotocol, wat leidde tot volledige klaring van psoriatische laesies na de eerste cyclus.

Figuur 2 CT-scan: grote retroperitoneale lymfeklieren worden gezien in het paraaortische gebied met destructieve botlaesies geassocieerd met betrokkenheid van weke delen.

Figuur 3 MRI: multilevel destructieve vertebrale laesies met paraspinale en kleine intraspinale weke delen betrokkenheid. MRI, magnetische resonantie beeldvorming.

Figuur 4 Tru-cut biopsie van een van de vergrote lymfeklieren onthult verspreide atypische cellen in een achtergrond van necrotische lymfoïde cellen (h / E vlek, oorspronkelijke vergroting ×400).

Figuur 5 immunohistochemie tegen een CD30 antilichaam vertoont cytoplasmatische positiviteit op de atypische cellen (immunohistochemie vlek, oorspronkelijke vergroting ×400).

discussie

Psoriasis is geassocieerd met een kleine toename van het risico op het ontwikkelen van maligniteiten, waaronder cutaan lymfoom (11). Dit risico houdt verband met zowel de ernst van de huidbetrokkenheid als de duur van de psoriasis—factoren die kunnen leiden tot chronische lymfocytenstimulatie, en uiteindelijk tot de ontwikkeling van een dominante kloon, die op zijn beurt lymfoproliferatieve aandoeningen met een hoger relatief risico op lymfoom bevordert (12,13).

klinische studies naar psoriasis tonen geen verhoogd risico op maligniteit (afgezien van NMSC) na behandeling met TNF-α-remmers (10,14,15). De bezorgdheid over TNF-α-remmers en hun associatie met kanker werd echter veroorzaakt door postmarketingmeldingen van 26 gevallen van lymfoom bij patiënten behandeld met etanercept en infliximab (16). In een andere recente studie, uitgevoerd door de large Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR), werd de veiligheid van systemische behandelingen van psoriasis onderzocht en werd een significante toename van het risico op maligniteit, waaronder lymfoom, vastgesteld na langdurige (>12 maanden) behandeling met een TNF-α-remmer (17). Het is niet duidelijk of deze toename te wijten is aan de TNF-α-remmer alleen of aan een combinatietherapie. De FDA stelt voor dat de maligniteit een mogelijke bijwerking van adalimumab (18) is, zodat schijnt het verstandig om uiterst ijverig voor om het even welke tekens van malignancy in deze geduldige groep te zijn.Meerdere studies tonen aan dat cutaan T-cellymfoom (CTCL), inclusief mycose fungoides (MF), vooral in de vroege stadia, kunnen lijken op en een verkeerde diagnose kunnen stellen als psoriasis, als gevolg van opmerkelijke klinische en pathologische overlappingen tussen beide (13,19). Een recent case report toonde een snelle progressie van CTCL tot systemisch T-cellymfoom binnen weken na het starten met adalimumab na een initiële verkeerde diagnose van psoriasis (20). Eén studie toonde de progressie van cutaan lymfoom aan na toediening van anti-TNF-α therapie. In de meeste gevallen was CTCL aanwezig op het moment dat een TNF-α-remmer werd gestart (21). Dit benadrukt het belang van histologische bevestiging vóór biologische therapie, aangezien de laatste het verloop van lymfoom en CTCL zal ondermijnen.

in het hier gepresenteerde geval werd de patiënt eerst klinisch gediagnosticeerd met chronische plaque psoriasis en behandeld met topische therapie gedurende 12 jaar, zonder tekenen of symptomen van hodgkinlymfoom. Gezien de korte duur van vijf weken vanaf het begin van de behandeling met het biologische middel, en het extreem agressieve gedrag van lymfoom, we vragen de mogelijkheid van adalimumab als de oorzaak van de Hodgkin lymfoom. Een hypothese in dit geval zou kunnen zijn dat de laesies aanvankelijk CTCL-geassocieerde huidlaesies waren—die vele ziekten, met inbegrip van psoriasis kunnen nabootsen. Dit zou echter onwaarschijnlijk zijn, tenzij de patiënt zowel psoriasis als Hodgkinlymfoom had voordat met adalimumab werd begonnen: als zodanig werd het gedrag van de Hodgkinlymfoom duidelijk agressiever.

gezien het hier gepresenteerde geval wordt het ten zeerste aanbevolen om alle patiënten die anti-TNF-α-behandeling krijgen nauwgezet te controleren, met een volledig verslag van alle bijwerkingen.

Erkenningen

Geen.

voetnoot

belangenconflicten: de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.Geà Nformeerde toestemming: van de patiënt werd schriftelijke geà nformeerde toestemming verkregen voor publicatie van dit gevalrapport en eventuele bijbehorende afbeeldingen.

1. Capon F. de genetische Basis van Psoriasis. Int J Mol Sci 2017; 18: 2526.
2. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol 2013; 133: 377-85. Christophers E. Psoriasis – Epidemiologie en klinisch spectrum. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 314-20.
3. Reddy SP, Martires K, Wu JJ. Het risico op melanoom en hematologische kankers bij patiënten met psoriasis. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 639-47.e2.
4. Di Cesare A, Di Meglio P, Nestle FO. De IL-23/th17-as in de immunopathogenese van psoriasis. J Invest Dermatol 2009; 129: 1339-50.
5. Galván-Banqueri M, Gil RM, Ramos BS, et al. Biologische behandelingen voor matige tot ernstige psoriasis: indirecte vergelijking. J Clin Pharm Ther 2013; 38: 121-30.
6. Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZN, Ward V, et al. Kwantitatieve evaluatie van biologische therapie opties voor Psoriasis: een systematische Review en netwerk meta-analyse. J Invest Dermatol 2017; 137: 1646-54.
7. Liu l, Charabaty A, Ozdemirli M. EBV-geassocieerd plasmablastisch lymfoom bij een patiënt met de ziekte van Crohn na behandeling met Adalimumab. J Crohns Colitis 2013; 7: e118-9.
8. Wong AK, Kerkoutian S, Said J, et al. Risico op lymfoom bij patiënten die antitumor necrose factor therapie: een meta-analyse van gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde studies. Clin Rheumatol 2012; 31: 631-6.
9. Peleva E, Exton LS, Kelley K, et al. Risico op kanker bij patiënten met Psoriasis op biologische therapieën: een systematische beoordeling. Br J Dermatol 2018;178:103-13.
10. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL, et al. Het risico op lymfoom bij patiënten met psoriasis. J Invest Dermatol 2006; 126: 2194-201.
11. Nograles KE, Davidovici B, Krueger JG. Nieuwe inzichten in de immunologische basis van psoriasis. Semin Cutan Med Surg 2010; 29: 3-9.
12. Nikolaou V, Marinos L, Moustou E, et al. Psoriasis bij patiënten met mycose fungoides: een clinicopathologisch onderzoek bij 25 patiënten. J EUR Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 1848-52.
13. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, et al. Beoordeling van de veiligheid en werkzaamheid op lange termijn van etanercept voor de behandeling van psoriasis bij een volwassen populatie. J Am Acad Dermatol 2012; 66: e33-45.
14. Gordon K, Papp K, Poulin Y, et al. Werkzaamheid en veiligheid op lange termijn van Adalimumab bij patiënten met matige tot ernstige psoriasis die gedurende 3 jaar continu worden behandeld: resultaten van een open-label extensiestudie voor patiënten uit REVEAL. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 241-51.
15. Brown SL, Greene MH, Gershon SK, et al. Tumor necrose factor antagonist therapie en lymfoom ontwikkeling: zesentwintig gevallen gemeld aan de Food and Drug Administration. Artritis Rheum 2002; 46: 3151-58.
16. Fiorentino D, Ho V, Lebwohl MG, et al. Risico op maligniteit bij systemische psoriasis behandeling in de longitudinale Beoordelingsregistratie van Psoriasis. J Am Acad Dermatol 2017; 77: 845-54.e5.
17. online beschikbaar: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/125057s0276lbl.pdf
18. Reddy K, Bhawan J. Histologic mimickers of mycosis fungoides: A review. J Cutan Pathol 2007; 34: 519-25.
19. Rohl R, Bax D, Schierer S, et al. Een geval van histologische verificatie van de diagnose van atypische psoriasis vóór systemische therapie. Jaad Case Reports 2018; 4: 465-7. Martinez-Escala ME, Posligua AL, Wickless H, et al. Progressie van niet-gediagnosticeerd cutaan lymfoom na anti-tumor necrose factor-alfa therapie. Ik Ben Acad Dermatol 2018; 78: 1068-76.