A.
iatrogeen. Toediening van incompatibel bloed of gebruik van een incompatibele drager kan tot transfusiecomplicaties leiden.
tabel 10-1. Producten voor bloed
| bloedproduct | karakteristieken |
|---|---|
| volbloed | (500 mL); 35% -40% hematocriet (Hct); geen actieve bloedplaatjes of stollingsfactoren; vaak niet beschikbaar |
| rode bloedcellen | (300 mL); 65% -80% Hct; geen bloedplaatjes, witte bloedcellen of plasma. Kinderen krijgen vaak transfusie in volumes van 10 mL/kg. |
| Leukocytenarme rode bloedcellen | (300 mL); 65% -80% Hct; 70% leukocyten verwijderd; voor patiënten met frequente febriele reacties |
| gewassen rode bloedcellen | (300 mL); 65% -80% Hct; 85% leukocyten en 99% plasma verwijderd; voor patiënten met een allergische reactie op plasma-eiwit in donorbloed |
| Bevroren rode bloedcellen | (250 mL); 65-80% Hct; houdbaarheid van zeldzame bloed-of autologe donorcellen gedurende 3 jaar. |
| bloedplaatjes | (40-70 mL); 5,5 × 103 bloedplaatjes per eenheid. Elke eenheid moet verhogen bloedplaatjes telling 5000-10, 000; 6-10 eenheden worden meestal gegeven op een moment. |
| vers bevroren plasma | (180-300 mL); 200 eenheden factor VIII en 200-400 mg fibrinogeen per eenheid; moet binnen 6 uur na het ontdooien worden gebruikt; vereist ABO-typering; voldoende bron van alle stollingseiwitten |
| cryoprecipitaat | >80 eenheden van factor VIII (VIII: C); goede bron van factor VIII: vWF en fibrinogeen in <15 mL plasma |
•
onjuiste patiëntinfusie en administratieve fouten zijn belangrijke oorzaken van ongepaste transfusie.
*
wanneer hypotone of calcium bevattende oplossingen worden gebruikt (bijv. 5% dextrose of Ringer-lactaatoplossing), kunnen klonteren van rode bloedcellen, hemolyse en stolselvorming optreden.
*
bloed moet worden geïnfundeerd via lijnen die isotone vloeistof bevatten, zoals een normale zoutoplossing of Plasmalyt.
B.
Immunologisch. De incidentie van hemolytische reacties is 0,03% tot 2% per eenheid. Het is fataal in 1/100. 000.
Acute hemolytische reactie is het resultaat van transfusie van ABO-incompatibel bloed.
•
hypotensie, koorts, rillingen, hemoglobinurie, verwardheid, pijn op de borst, rugpijn, dyspneu en bloedingsdiathese markeren deze reactie.
*
de transfusie moet worden gestopt en het bloed van de patiënt moet worden verzonden voor het vrije hemoglobine-en haptoglobinegehalte en een Coomb-test.
*
de behandeling is ondersteunend, met behoud van een goede urineproductie.
vertraagde hemolytische reactie is het gevolg van eerdere sensibilisatie bij een patiënt die op het moment van typen een niet-detecteerbaar antilichaamniveau heeft.
*
deze patiënten vertonen enkele dagen na transfusie indirecte hyperbilirubinemie en hemoglobinurie.
*
deze reactie wordt over het algemeen goed verdragen en milder dan de eerste.
febriele reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van anti-leukocyt-antilichamen en worden waargenomen bij patiënten die eerder transfusies hebben gehad. Hoewel dit een milde reactie is, moet een acute hemolytische reactie worden uitgesloten voordat de transfusie wordt voortgezet.
niet-Emolytische allergische reacties worden waargenomen bij 1% tot 4% per eenheidstransfusie. Deze reacties treden over het algemeen op bij patiënten die nog geen transfusies hebben gehad en kunnen worden veroorzaakt door een reactie op leukocyten of plasma-eiwitten.
*
de reactie is gewoonlijk mild, met urticaria, koorts, netelroos en bronchospasme, maar kan ernstig zijn en kan zelfs gepaard gaan met anafylaxie.
*
de behandeling is ondersteunend: antihistamine (difenhydramine, 25 mg I.V.), epinefrine (1:1000; 0,1 tot 0,5 mg I. m. of S. C. om de 10 tot 15 minuten) en I. V. steroïden (hydrocortison, 40 tot 100 mg) kunnen geïndiceerd zijn.Immunosuppressie wordt een meer erkende complicatie van bloedtransfusie.
*
gegevens uit studies naar hartchirurgie, colonkanker en niertransplantatie tonen een verminderde proliferatie van T-lymfocyten, omgekeerde CD4/CD8-ratio, depressie van natural killer-cellen, verminderde reactiviteit van B-lymfocyten tegen antigenen en verminderde macrofaagfagocytose.
*
gezien deze bevindingen dienen de risico ‘ s van immunosuppressie in overweging te worden genomen bij de beslissing tot transfusie. De angst voor immunosuppressie mag echter niet ten koste gaan van de noodzaak van geschikte bloedvervanging in de acute setting.
C.
Infecties. De vooruitgang van technologieën gewijd aan de screening van infectieziekten heeft de veiligheid van de bloedtoevoer sterk verhoogd. Nucleïnezuur amplificatie test (NAT) wordt nu uitgevoerd op vrijwel alle verzamelde bloed in de Verenigde Staten voor de detectie van HIV en hepatitis C. Toekomstige ontwikkelingen in de screening technieken zal waarschijnlijk leiden tot een lagere incidentie van hepatitis B.
Virale besmetting per eenheid transfusie wordt weergegeven als:
een.
HIV: 1/1 2 miljoen
b.
Hepatitis B: 1/200,000
c.
Hepatitis C: 1/1 2 miljoen
d.
humaan t-cellymfocytotroop virus (HTLV) typen I en II: 1/1 tot 2 miljoen
e.
West-Nijlvirus: 1/1 miljoen in endemische gebieden
f.
Cytomegalovirus (CMV) is het meest voorkomende virus dat met transfusies wordt overgedragen in de Verenigde Staten. Omdat het endemisch is, wordt geen routinematige screening op CMV uitgevoerd. Echter, CMV transmissie door transfusie vereist overdracht van geïnfecteerde leukocyten, en met de overgang naar een all-leukocyten-verminderde bloedtoevoer, CMV transmissie wordt steeds minder frequent.
•
immuungecompromitteerde patiënten (bijv., transplantatiepatiënten) moeten leukocytenreducerende of CMV-gescreende bloedproducten krijgen.
bacteriële besmetting per eenheid transfusie wordt gerapporteerd als:
a.
transfusies van producten met bacteriële contaminanten (bijv. syfilis, malaria, Yersinia enterocolitica, Babesia microti, Trypanosoma cruzi): 1/5 miljoen
b.
het optreden van koorts, rillingen en hypotensie kort na transfusie maakt het onderscheid van acute allergische of hemolytische reactie moeilijk. Deze patiënten kunnen zeer ziek worden en moeten mogelijk worden behandeld met breedspectrum antimicrobiële middelen en ondersteunende zorg.
D.
metabole complicaties
kalium
a.
verpakte rode bloedcellen bevatten 30 tot 40 mEq per eenheid na 3 weken opslag ten gevolge van cellyse. Hyperkaliëmie kan worden veroorzaakt in de instelling van massieve transfusie.
Calcium
a.
Citraat, het conserveermiddel dat in bloedproducten wordt gebruikt, bindt zich aan calcium om stolling tijdens opslag te voorkomen.
b.
bij infusiesnelheden >1 eenheid per 5 minuten kan hypocalciëmie optreden. Dit kan hypotensie, myocardiale depressie, aritmieën en coagulopathie veroorzaken.
c.
de behandeling is traag I. V. calciumgluconaat (0,45 meq elementair calcium) per 100 mL gecitreerd bloedtransfusies.
zuur-base
a.
opgeslagen Prbc ‘ s bevatten citraat, dat door de lever wordt omgezet in bicarbonaat, waardoor een alkalotisch effect wordt gehandhaafd.
onderkoeling
a.
gedefinieerd als temperatuur <34°C (Prbc ‘ s worden bewaard bij 1° tot 6°C en hebben een houdbaarheid van 35 dagen.)
b.
infusie van koudbloedproducten verhoogt het warmteverlies veroorzaakt door blootstelling en heeft verschillende schadelijke effecten, waaronder:
I.
acidose
ii.
verschuiving naar links van de zuurstofdissociatiecurve
iii.
verhoogde zuurstofaffiniteit
iv.
verminderde bloedplaatjesfunctie
V.
myocardiale depressie
vi.
aritmieën
vii.
ademhalingsdepressie
c.
bij het transfuseren van grote hoeveelheden bloedproducten, moet verwarmde IV buizen worden gebruikt.
E.
gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC)
adenosinedifosfaat (ADP) van rode bloedcellen en membraanfosfolipoproteïne activeren het stollingssysteem via factor XII en complement. Diffuse microvasculaire trombose, het consumeren van bloedplaatjes en stollingsfactoren, treedt op. Gelijktijdige fibrinolyse geeft fibrine split producten in de circulatie.
a.
de etiologie van DIC omvat:
I.
massieve transfusie
ii.
Sepsis
iii.
verbrijzeling
iv.
meervoudige letsels
b.
klinische kenmerken omvatten:
i.
Koorts
ii.
Hypotensie
iii.
Acidose
iv.
Proteïnurie
v.
Hypoxie
c.
Laboratorium kenmerken zijn:
ik.
Trombocytopenie (<80,000/mm3)
ii.
Verlaagd fibrinogeen (0,8 g/L)
iii.
Verlengde PT en PTT
iv.
Verhoogde fibrine-afbraakproducten of D-dimeren
v.
Versnipperde rode bloedcellen op uitstrijkje
d.
Behandeling bestaat agressieve hemodynamische ondersteuning en verwijdering van de onderliggende oorzaak (transfusie van compatibele gewassen PRBCs). Als deze maatregelen niet slagen, hebben we IV heparine-infusie (getitreerd om de international normalized ratio (INR) tussen 1,1 en 1,5 te behouden), antitrombine III of epsilon-aminocapronzuur (Amicar) met wisselend succes gebruikt. Het begin van DIC voorspelt een slechte prognose. Sterfte is hoog, voornamelijk als gevolg van eindorgaanbeschadiging en falen.
F.
transfusie-gerelateerd acuut longletsel (TRALI). TRALI wordt gedefinieerd als niet-cardiogeen longoedeem dat tijdelijk gerelateerd is aan transfusietherapie.
diagnose vereist uitsluiting van andere diagnoses (zoals sepsis, volumeoverbelasting, cardiogeen longoedeem).
pathogenese kan worden verklaard door een hypothese met twee treffers, waarbij de eerste treffer een predisponerende inflammatoire aandoening is en de tweede treffer de passieve overdracht van neutrofiel-of HLA-antilichamen van de donor of de transfusie van biologisch actieve lipiden van oudere cellulaire bloedproducten.
de eerste hit betreft het voorbereiden van de therapietrouw van neutrofielen aan het pulmonale endotheel. De voorbeelden van de eerste slag kunnen chirurgie, sepsis, trauma, massieve transfusies, hartziekte, en misschien multiparity omvatten.
de tweede hit activeert deze voorbehandelde neutrofielen, wat resulteert in het vrijkomen van de reactieve zuurstofsoorten die capillaire lekken en longoedeem veroorzaken.
de behandeling ondersteunt resultaten die beter zijn dan voor de meeste andere oorzaken van acute longbeschadiging. De behandeling moet worden geleid door het gebruik van een longslagaderkatheter (PAC) om aan te tonen dat er binnen een normale wig geen vocht nodig is. Volumeoverbelasting moet worden uitgesloten om TRALI te onderscheiden van verschijnselen zoals shock long of adult respiratory distress syndrome na massale transfusie.
het sterftecijfer kan oplopen tot 5% tot 8%.
E.
acuut respiratoir distress syndrome (ARDS)
dit syndroom komt voor bij patiënten met een gemiddelde incidentie van 0,02% per eenheid bloedtransfusie.
het kan optreden met elk bloedproduct dat plasma bevat en symptomen treden gewoonlijk op tijdens transfusie of binnen 3 tot 4 uur.
de klinische kenmerken omvatten koorts, rillingen, hypotensie en progressieve respiratoire insufficiëntie.
hypoxemie is refractair voor aanvullende zuurstof en ARDS kunnen worden vermeden door een transfusie van gewassen Prbc ‘ s bij symptomatische patiënten.