Inleiding
Phalloplastie in transgender mannen gaat het om het opbouwen van een penis met behulp van een van een aantal procedures; een vrije flap of pedicled flap van de huid, meestal van de arm (radiale onderarm gratis-flap, RFF) of voorste laterale dij (voorste laterale dij pedicled flap phalloplastie, ALT). In een vrije flap procedure, weefsel wordt volledig verwijderd van de donor plaats samen met de bloedtoevoer. De bloedtoevoer wordt dan anastomosed aan een ontvanger bloedtoevoer op de plaats van overdracht. Bij een pedicled flap procedure, wordt het weefsel nooit afgesneden van de bloedtoevoer. Gebruikend één van beide procedure, wordt de donorhuid in een buis als structuur gerold en aan het inguinale gebied geënt. Om het risico van fistel te minimaliseren, wordt meestal deze procedure uitgevoerd na een hysterectomie en vaginectomie (of vaginale mucosale ablatie) wordt uitgevoerd. Scrotoplasty kan ook worden uitgevoerd met behulp van huidkleppen. Scrotoplasty kan worden uitgevoerd met of zonder testiculaire implantaten. Een urethrale aansluiting kan worden uitgevoerd met behulp van wang of vaginale mucosa, en een erectiele implantaat kan worden geplaatst. Vaak is de hele phalloplastie procedure omvat meerdere geënsceneerde operaties, met eerdere stadia waardoor huidtransplantaties om lokale bloedtoevoer te ontwikkelen voorafgaand aan cosmetische procedures om de phalloplastie te voltooien. Afhankelijk van de chirurgische aanpak, kan de penis al dan niet intact erotische sensatie.
risico ’s verbonden aan falloplastie
er zijn algemene risico’ s verbonden aan elke operatie, waaronder infectie, bloeding, beschadiging van het omliggende weefsel en pijn. Specifiek voor phalloplastiek bij transgender mannen, is er risico op flap verlies, urethrale complicaties, wondafbraak, bekkenbloeding of pijn, blaas of rectale letsel, gebrek aan sensatie, langdurige behoefte aan drainage, of behoefte aan verdere procedures. De risico ‘ s op de donorplaats omvatten lelijke littekenvorming, wondafbraak, granulatieweefselvorming, verminderde mobiliteit, hematoom, pijn en verminderd gevoel. Als patiënten worden ontslagen uit de zorg van hun chirurg en zijn niet lokaal, ze moeten zien hun eerstelijnsgezondheidszorg provider om de drie maanden tijdens het eerste jaar.
enkele van de meest voorkomende complicaties worden hieronder vermeld. Verschillende technieken en benaderingen kunnen verschillende niveaus van complexiteit hebben. Verschillende chirurgen kunnen ook verschillende complicaties tarieven; inzicht in welke procedures verschillende chirurgen uit te voeren, hun ervaring, frequentie waarmee ze deze procedures uit te voeren, en complicatie tarieven is nuttig.
onmiddellijke / vroege (binnen een maand) complicaties na Vrije of met een pedicled flap gepaard gaande falloplastie
wondinfecties treden doorgaans op binnen de eerste weken na de operatie en kunnen zich voordoen als cellulitis, schimmelinfectie of beide. Antibiotica en schimmeldodende crème zijn meestal voldoende voor behandeling. In sommige gevallen kunnen intraveneuze antibiotica nodig zijn.
Wondafbraak komt vaak voor en vindt meestal plaats op punten waar meerdere hechtlijnen samenkomen (d.w.z. perineale-scrotale kruising en fallusbasis). De meeste wondafbraak problemen kunnen worden behandeld met lokale wondverzorging (nat tot droog verband verandert) als de wonden genezen door secundaire Intentie. Bij sommige wonddebridement (s) kan debridement(s) nodig zijn, en minder vereisen huidtransplantatie of verdere chirurgische procedure(s) om de wond te sluiten.
urinekatheter moeilijkheden aanwezig als een verstopte katheter of blaasspasmen. Dit wordt beheerd door ervoor te zorgen dat er geen knikken of wendingen in de slang, spoelen van de katheter, en krampstillende medicijnen (anticholinergica). Urineweginfecties (UTI ‘ s) in de omgeving van een urinekatheter kunnen zich ontwikkelen en presenteren met een constellatie van symptomen, waaronder troebele urine, geurende urine, verhoogde blaasspasmen of lekkage rond de katheter. Deze symptomen kunnen al dan niet gepaard gaan met koorts of andere systemische symptomen. Als een patiënt geen constellatie van deze symptomen heeft, is het onwaarschijnlijk dat een echte UTI zelfs als de urineanalyse (UA) en urine cultuur (UCx) laboratoriumbevindingen consistent met infectie aantonen.
Flapverlies komt zelden voor en treedt meestal op als gevolg van technische fouten (misplaatste microchirurgische hechting of vasculaire knik/compressie van de steel). Flapverlies treedt meestal op binnen de eerste 72 uur, en indien vroeg herkend (binnen uren) kan worden geborgen door emergente terugkeer naar de operatiekamer. Bij terugkeer naar de OR, drainage van een hematoom comprimeren van de vasculaire pedicle, herziening van de arteriële of veneuze anastomose, of in sommige gevallen mechanische thrombectomie met ballon katheters of inbrengen Weefsel plasminogeen activator (tPA) in de flap kan een flap te redden van verlies. Zelfs met deze maatregelen is gedeeltelijk of volledig flapverlies mogelijk. Hypercoaguleerbare Staten kunnen een patiënt predisponeren tot stolling na chirurgie en flap verlies. Niet-gediagnosticeerde stollingsstoornis zoals Factor V Leiden, antifosfolipidensyndroom, protrombine genmutatie G20210A, antitrombine III-deficiëntie, proteïne C-en s-deficiëntie en hyperhomocysteïnemie moeten worden overwogen in het geval van flaptrombose.
hematomen in het bekken of de lies kunnen optreden, en kunnen worden behandeld door drainage, of kan chirurgische drainage vereisen. Hoewel medische profylaxe voor diepe veneuze trombose met ongefractioneerde heparine of lovenox de patiënt een hoger risico op hematoomvorming kan geven, moet dit risico worden afgewogen tegen het risico op diepe veneuze trombose en longembolie. Er bestaan risicobeoordelingsmodellen om geïndividualiseerde perioperatieve anticoagulatiemodaliteiten te helpen bepalen. Hoewel deze risicobeoordelingen over het algemeen door chirurgen zullen worden uitgevoerd, dienen eerstelijnsgezondheidszorgverleners die op de hoogte zijn van het verhoogde risico van een individuele patiënt op trombo-embolie of perioperatieve bloedingen chirurgen vooraf op de hoogte te stellen.Rectale schade is een zeldzame maar ernstige complicatie. De vaginectomie deel van de procedure omvat het ontwikkelen van een vlak tussen de achterste wand van de vagina en de voorste wand van het rectum. Snijwond met een schaar of cautery kan dit letsel veroorzaken. Onbedoeld letsel aan de rectale wand kan acuut (onmiddellijk bekend en gerepareerd) of subacuut (dagen tot weken later). Erkenning van een rectaal letsel in de subacute periode kan worden gebaseerd op constitutionele symptomen van koorts, rillingen, malaise, of meer openlijke symptomen van sepsis. Het gedeelte van het rectum in het chirurgische gebied is extraperitoneale, zodat buikpijn of peritoneale tekenen ongebruikelijk zou zijn. Drainage van ontlasting uit de perineale incisies, scrotum of basis van de fallus wijst op de vorming van een fistel tussen de rectale wand en de huid. Dergelijke wonden vereisen ziekenhuisopname en algemene chirurgische betrokkenheid bij het zorgplan. Een korte termijn colostomie kan worden vereist om de fecale stroom af te leiden en laat de fistel te sluiten. Washout van een bekken abces en sluiting van de rectale fistel, met secundaire wondgenezing kan nodig zijn.
langetermijncomplicaties na Vrije of met een pedicele flap gepaard gaande falloplastie
urethrale vernauwingen vertonen zich doorgaans 6-12 maanden na de operatie met symptomen van een zwakke stroom, overspannen bij het plassen en soms gelijktijdige fistels secundair aan distale obstructie van de vernauwing. Dit vereist een chirurgische ingreep met dilatatie of urethroplastie.
wondcontractie en littekenvorming zijn complicaties die optreden op het moment dat de huid wordt gesneden, maar de mate waarin ze optreden is sterk variabel van patiënt tot patiënt. Sommige patiënten vormen litteken robuuster dan anderen. Alle littekens contracteren met tijd aangezien myofibroblasten binnen de wond actief worden in de eerste 2-9 dagen. Wondcontractuur is een natuurlijk mechanisme om de defectgrootte te verminderen, waardoor het effectieve oppervlak dat moet worden geheeld, afneemt. Wondcontractuur kan echter leiden tot vervorming van omringende weefsels en contourdefecten. Wonden die dicht bij de tweede Intentie liggen vertonen meer samentrekking dan primaire sluiting.
littekens kunnen dunne lijnen zijn, of kunnen verbreden of “trots” worden (hypertrofisch), of zelfs de grenzen van het litteken overschrijden (keloid). Hypertrofische littekens kunnen met succes worden herzien door excisie en hersluitbaarheid met huidspanning verminderen maatregelen om herhaling te verminderen. Keloïden komen zelden voor, vaak bij mensen die vatbaar zijn voor keloïdvorming. De recidief van keloïden na eenvoudige excisie en sluiting is zeer hoog (ten minste 70%). Steroid injecties, siliconen en drukverband, en bestralingstherapie zijn aangeboden als behandeling modaliteiten, met beperkte verbeteringen in recidief tarieven.
granulatieweefsel komt vaak voor op de donorplaats rond en in de huidtransplantatie. Het uiterlijk vertegenwoordigt een over uitbundige proliferatie van fibroblasten en kleine bloedvaten. De meeste granulatieweefsel kan worden behandeld met lokale toepassing van zilvernitraat periodiek aangebracht over meerdere kantoorbezoeken, indien nodig. Zilvernitraat kan leiden tot donkere verkleuring van de behandelde weefsels, die weken tot maanden kan aanhouden. Granulatieweefsel vereist echter zelden meer betrokken behandeling.
afvlakking van de Corona kan af en toe optreden en kan een revisieoperatie vereisen die gelijktijdig met de tweede fase van de operatie wordt uitgevoerd (meestal penis-en testiculaire implantatie)
erectiele implantaten
ongeveer negen maanden nadat de penis is gecreëerd, kan de patiënt een penisimplantaat laten plaatsen om de penetratie Star te maken. Momenteel zijn er geen FDA goedgekeurde implantaten speciaal gemaakt voor transgender patiënten. Als zodanig, implantaten gemaakt voor niet-transgender mannen met erectiestoornissen zijn rigide bevestigd aan het schaambeen. Complicaties kunnen infectie en erosie omvatten.Infectie is de meest voorkomende complicatie van het penisimplantaat. Pre en post op antibiotica verminderen het risico, evenals intraoperatieve steriele techniek. Als een implantaat geïnfecteerd raakt, moet het meestal worden verwijderd. Een nieuw implantaat kan zes maanden later worden vervangen.
erosie is wanneer het implantaat door de huid van de fallus of de urethra uitsteekt. De aanwezigheid van sensatie in de fallus en het vermijden van een te groot implantaat verminderen het risico op erosie. Net als bij infectie vereist erosie van een implantaat chirurgische verwijdering.
dysurie
indien een recent postop-phalloplastiepatiënt dysurie heeft, is de beste aanpak het verkrijgen van een urinekweken. Urineonderzoek heeft weinig waarde omdat witte en rode bloedcellen bij normale postoperatieve patiënten gedurende maanden na de reconstructie kunnen worden opgespoord. Als een urinekweek positief is, moet de infectie worden behandeld met cultuurspecifieke antibiotica. Als het negatief is, is de meest waarschijnlijke boosdoener een urethrale vernauwing, die moet worden geëvalueerd door de chirurg die de falloplastie heeft uitgevoerd, of indien niet beschikbaar, een lokale uroloog.
Metoidioplastie
Metoidioplastie (metaoidioplastie) is een Grieks woord dat “richting mannelijke genitaliën” betekent.”Testosteron veroorzaakt groei van de clitoris; metoidioplasty gebruikt alleen lokaal weefsel (geen enten) om een kleinere, 1 tot 3 inch fallus met omtrek ongeveer de grootte van iemands duim te creëren. Patiënten kunnen ervoor kiezen om een urethra geplaatst in de fallus, maar niet alle patiënten kiezen om dit te doen. Een scrotum kan ook worden gemaakt van de schaamlippen majora en een vaginectomie kan worden uitgevoerd. Omdat metoidioplastie een kortere procedure is, wordt soms hysterectomie uitgevoerd op hetzelfde moment als metoidioplastie. Sommige chirurgen kunnen Weefsel expanders gebruiken om het scrotum te maken, terwijl anderen dit niet nodig vinden. Testiculaire implantaten worden meestal geplaatst in een tweede fase ongeveer 4 maanden later. Hoewel de fallus niet groot genoeg is om een penisimplantaat te accepteren, zijn erecties mogelijk omdat de procedure het gebruik van Natale clitorale en andere genitale weefsels omvat.
complicaties in verband met metoidioplastiek lijken sterk op vrije flapfalloplastiek, met uitzondering van flapverlies omdat geen flap wordt gebruikt. Wondafbraak, infectie, urethrale vernauwing en fistel worden allemaal gezien in vergelijkbare anatomische sites aan die van vrije flap falloplasty, hoewel de incidentie lager is in metoidioplasty. Risico ‘ s zoals coronale afvlakking komen niet voor bij metoidioplastiek, omdat de corona niet hoeft te worden gemodelleerd bij metoidioplastiek. Behandeling van complicaties vergelijkbaar met zoals is gedetailleerd in de phalloplastiek sectie.