discussie
mitochondriale stoornis wordt veroorzaakt door verminderde mitochondriale energieproductie secundair aan mutaties van mtDNA of nucleaire mitochondriale genen.1,5 puntmutaties en groot-fragment mtDNA-deleties vertegenwoordigen de 2 gemeenschappelijkste oorzaken van primaire mitochondrial wanorde. Momenteel is er geen uniforme reeks tests die wordt aanbevolen om een patiënt die wordt vermoed mitochondriale aandoening te evalueren.1,5 melkzuur accumuleert meestal bij patiënten met mitochondriale stoornis als gevolg van verhoogde productie van pyruvaat, die op zijn beurt is te wijten aan verhoogde glycolyse in de setting van verminderde adenosine trifosfaat (ATP) productie gerelateerd aan abnormaliteit in de elektronentransportketen.1,6 verhoogde lactaatspiegels zijn echter noch specifiek noch gevoelig voor het diagnosticeren van mitochondriale aandoeningen. Dit is omdat lactaatniveaus in andere voorwaarden, zoals weefselischemie kunnen worden opgeheven.5 evenzo kunnen sommige patiënten met mitochondriale ziekte verhoogde melkzuurspiegels alleen wanneer onder fysiologische stress, zoals het geval was bij onze patiënt. Daarom is een hoge verdacht-index vereist bij het evalueren van patiënten die een mitochondriale aandoening kunnen hebben.
Opmerkelijk in de presentatie van deze patiënt waren haar herhaalde episodes van hypokaliëmie in combinatie met haar episodes van lactaatacidose. Op het moment van haar huidige presentatie had ze, ook al had ze een diepgaande metabole alkalose (pH van 7,55), ook een bovenliggende anion gap metabole acidose (lactaat van 5.1 mmol/L en anion gap van 18). Dit geval benadrukt het belang van het berekenen van de anion gap bij alle patiënten met zuur-base stoornis. Bij het evalueren van patiënten met onverklaarbare hypokaliëmie, urinaire kaliumspiegels kan nuttig zijn bij het evalueren van de oorzaak. Een lage urinaire kaliumspiegel suggereert niet-renale kalium verspillen, zoals kan worden gezien met gastro-intestinale verliezen (bijv. diarree), kaliumverschuiving, of wanneer renale kalium verspillen is gestopt (bijv., na het staken van diuretische therapie). RTA is een belangrijke oorzaak van urinair kaliumverlies dat typisch wordt gezien in combinatie met nongap metabole acidose.Bij onze patiënt was, gezien de gelijktijdige hypokaliëmie en metabole acidose, eerder een diagnose gesteld van distale RTA. Echter, het overheersende kenmerk van anion gap metabole acidose (in tegenstelling tot nongap acidose) en de lage urinaire kalium/creatinine ratio (10 mEq/g) op het moment van haar hypokaliëmie (2,1 mmol / l) argumenteerde tegen die diagnose. Bovendien werd een urinezuurtest voltooid en was deze normaal, wat verder een diagnose van distale RTA tegensprak. Hoewel haar hypokaliëmie gedeeltelijk gerelateerd was aan haar off-and-on Gebruik van diuretica en waarschijnlijk verantwoordelijk was voor de ernst van haar hypokaliëmie (2,1 mmol/l) op het moment van haar huidige presentatie, was een intracellulaire verschuiving van kalium waarschijnlijk ook een bijdragende factor. Lactaatacidose resulteert in een daling van de intracellulaire ph. de lage intracellulaire pH activeert op zijn beurt de na+/H+ pomp in de cel, die waterstof in ruil voor natrium duwt. De instroom van natrium intracellulair activeert dan de Na+ / K + -ATPase pomp die resulteert in intracellulaire verschuiving van kalium die leidt tot hypokaliëmie (figuur 1).2 Deze intracellulaire verschuiving van kalium zal het meest merkbaar zijn wanneer er geen onderliggend nierfalen is. Dit is in tegenstelling tot de uiterlijke verschuiving van kalium die in associatie met metabole acidose secundair aan anorganische zuren wordt gezien.
schema van de effecten van lactaatacidose op plasma K+. De verhoging van lactaat, een organisch zuur, veroorzaakt lactaatacidose, die in vermindering van intracellular pH resulteert. de lage pH op zijn beurt activeert de Na+/H+ uitwisseling in de cel, die H+ uit in ruil voor Na + duwt. De instroom van na+ intracellulair activeert dan Na+ / K+-ATPase, die in intracellular verschuiving van K + resulteert, leidend tot hypokalemia. Aangepast uit Figuur 4 in Aronson PS, Giebisch G. Effects of pH on potassium: new explanations for old observations. J Am Soc Nephrol. 2011; 22:1981-1989.2 Copyright © 2011 by the American Society of Nephrology.
wanneer een mitochondriale ziekte wordt vermoed, andere nuttige screening tests naast een verhoogd lactaat zou urine organisch zuur, serum FC, AC, en AC/FC verhouding. Urine organische zure test kan nuttig zijn om de tussenproducten van de Krebs-cyclus, zoals methylmalonaat, en dicarbonzuur te evalueren, die kunnen worden verhoogd bij patiënten met mitochondriale stoornis. Carnitine is noodzakelijk voor het dragen van lange-keten vetzuren over het mitochondriale membraan en lage carnitine niveaus en verhoogde AC/FC zijn suggestief van abnormale vrije vette oxidatie.1.5 geen van deze tests is echter gevoelig, en uiteindelijk, als de verdacht-index hoog is, moeten genetische tests worden voltooid.
mitochondriale stoornis kan een syndrome of niet-Syndrome manifestatie hebben.1,5 onze patiënt bleek op het eerste gezicht een niet-syndromische manifestatie te hebben, aangezien lactaatacidose het belangrijkste kenmerk was in haar klinische presentatie. Echter, ze leed ook aan spierpijn op een dagelijkse basis, die aanzienlijk werd verergerd door lichaamsbeweging. Haar spierbiopsie onthulde myopathie, die in combinatie met grootschalig mtDNA verlies consistent was met mitochondriale myopathie. Haar korte gestalte, gehoorverlies en hypothyreoïdie waren waarschijnlijk ook gerelateerd aan haar mitochondriale gen deletie. De associatie tussen haar klinische kenmerken en mitochondriale gendeletie was echter niet duidelijk. Bij mitochondriale aandoeningen is de variabiliteit van het fenotype gerelateerd aan de mate van heteroplasmie, wat het aandeel van verwijderde mtDNA binnen mitochondriën is.Onze patiënt had een lage heteroplasmie (<10%) en daarom was de klinische impact van haar gendeletie niet direct duidelijk.
momenteel is er geen curatieve behandeling voor mitochondriale stoornis. Naast Het advies van onze patiënt om te stoppen met haar diuretica, protonpompremmer en laxeermiddel, werd ze ook gestart met bicarbonaat suppletie. De meest gebruikte voedingssupplement ingrediënten voor mitochondriale ziekte omvatten vitamine E, co-enzym Q10, riboflavine en carnitine.8 daarom werd ze ook gestart met carnitine 3 g per dag in 2 verdeelde doses, co-enzym Q10 600 mg per dag in 2 verdeelde doses en riboflavine 100 mg per dag. Het ketogene dieet is beschouwd als een alternatieve therapie voor patiënten met mitochondriale aandoeningen, in het bijzonder met complexe I-deficiëntie. Gezien haar mitochondriale myopathie, echter, hebben we het niet aanbevolen vanwege de potentiële schadelijke effecten van ketogeen dieet op spiercellen. De patiënt werd ook geadviseerd om medicijnen te vermijden die de mitochondriale functie nadelig zouden kunnen beïnvloeden, waaronder metformine, valproïnezuur, propofol, neuromusculaire blokkers en statines, op basis van aanbevelingen van de mitochondriale Medicine Society.9