Risk factors analysis on failure of maze procedure: mid-term results☆

Abstract

doelstelling: sinds de late jaren 1980 is chirurgische ablatie van atriumfibrilleren (AF) een van de meest effectieve middelen om deze aritmie te genezen. Nochtans, hebben ongeveer 20% van patiënten die labyrintprocedures ondergingen herhaling van AF tijdens de follow-up periodes getoond. Het doel van deze studie is om ons resultaat van doolhof procedures in de afgelopen tien jaar te evalueren en om de risicofactoren van doolhof falen te analyseren. Methoden: tussen juli 1997 en juli 2007 ondergingen 560 opeenvolgende patiënten labyrintprocedures voor AF door één enkele chirurg. Demografische gegevens toonden aan dat de gemiddelde leeftijd van de patiënten 51,3 jaar is, met een lichte vrouwelijke overheersing (M:F = 248:312). De meeste doolhof procedures werden uitgevoerd in combinatie met mitralisklep (n = 494, 88,6%), terwijl slechts zes gevallen (1,1%) werden uitgevoerd met geïsoleerde doolhof procedure. De doolhof mislukking werd gedefinieerd als het tonen van elk ritme naast normale sinusritme bij de laatste follow-up. Univariate en multivariate analyse voor de risicofactoren van doolhof falen werden geïdentificeerd. De overlevingsimpact van doolhof mislukking werd ook geëvalueerd. Resultaten: de mortaliteit in het ziekenhuis (1,6%) was aanvaardbaar. Gedurende de 29,7 maanden van de mediane follow-up periode was het late sterftecijfer 3,8% en permanente pacemaker insertie was noodzakelijk bij 2,3% (n = 13) van de patiënten. Het succespercentage van maze was 84,1% (471/560) en effectieve contractie van het linker atrium werd vastgesteld in 97.2% (458/471) van deze patiënten. In multivariate analyse, werden de grootte van linkeratrium groter dan 60 mm, cardiothoracic verhouding meer dan 60%, fijne af golf in preoperative ECG, geen vroege normale sinus restauratie en vereenvoudigde chirurgische ablatie gevonden Als onafhankelijke voorspeller van doolhof mislukking. Verder toonden de patiënten met succesvolle doolhof betere overlevingspercentages op lange termijn. Conclusies: de resultaten van onze doolhofprocedure gedurende het laatste decennium toonden een aanvaardbaar succespercentage en de patiënten die na doolhofprocedures werden hersteld in sinusritme vertoonden betere overlevingspercentages op lange termijn. Voor de patiënten die onafhankelijke biologische risicofactoren hebben, wordt een grondiger ablatie laesieset aanbevolen voor betere resultaten op lange termijn.

1 Inleiding

atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aanhoudende hartritmestoornis die de morbiditeit en mortaliteit verhoogt en zich voordoet bij maximaal 60-80% van de patiënten die een operatie ondergaan voor mitralisklepziekte . Sinds Cox Maze procedure werd geïntroduceerd door James L. Cox in 1987, chirurgische ablatie van AF is een van de meest effectieve manier om deze aritmie genezen. Het voordeel van doolhof procedure is gemeld dat het toont een betere overlevingskans en lagere slag incidentie na het combineren met mitralisklepchirurgie .

vanwege de complexiteit van de klassieke “cut and sew” doolhof procedure, zijn veel modificaties met verschillende energiebronnen uitgevonden om doolhof procedures sneller en veiliger uit te voeren . Nochtans , hebben ongeveer 20-30% van de patiënten die labyrintprocedures ondergingen herhaling van AF tijdens de follow-up periodes getoond, en er zijn weinig rapporten die resultaten op middellange tot lange termijn en het rapporteren voorspellers van de labyrintmislukking tonen .

het doel van deze studie is de resultaten te evalueren van 560 opeenvolgende gevallen van doolhofprocedures in het afgelopen decennium en de risicofactoren van de mislukte doolhofprocedures te identificeren.

2 Materialen en methoden

2.1 patiënten en definities

we analyseerden 560 opeenvolgende patiënten (248 mannelijke en 312 vrouwelijke patiënten, de gemiddelde leeftijd was 51,3 ± 13,1 jaar) die tussen juli 1997 en juli 2007 een maze-ingreep ondergingen voor AF door een enkele chirurg. Aangezien het doel van de maze procedure het herstel naar normaal sinusritme (NSR) is, werd het succes van de maze procedure uitsluitend gedefinieerd als het sinusherstel na de maze procedures in deze studie. Daarom werden alle patiënten met recidiverende atriale tachyaritmie (zoals AF, atriale flutter), junctioneel ritme en hartritme van een permanente pacemaker ingedeeld in de mislukte doolhofgroep (Fig. 1 ).

de fijne AF-Golf werd gedefinieerd wanneer de spanning van de F-golf in v1-lood lager is dan 0,1 mV in preoperatief ECG. De grootte van het linker atrium (LA) werd preoperatief gemeten aan de hand van een parasternale lange as van transthoracale echocardiografie. Aangezien de methode om de grootte van de LA in deze studie te bepalen beperkt was tot alleen de Antero-posterieure diameter van LA, werd de cardiothoracale ratio beoordeeld voor een betere evaluatie van de laterale vergroting van de LA. Aanhoudende AF werd gedefinieerd als AF die zichzelf niet beëindigt en paroxysmale AF werd gedefinieerd als intermitterende of terugkerende AF. Na de maze-procedure werd de dag van sinusherstel voor elke patiënt vastgelegd. De vroege NSR terugkeer werd gedefinieerd als sinus herstel binnen de dag van de operatie. Om de veranderingen van het succespercentage tijdens de follow-up periode te evalueren, werd de dag van herhaling van AF gedocumenteerd door verschillende methoden, zoals ECG, echocardiografie of Holter monitoring. Alle gegevens werden prospectief verzameld en opgeslagen in een speciaal ontworpen en gedisciplineerde database voor uniformiteit, nauwkeurigheid en objectiviteit van de gegenereerde gegevens met behulp van Access 2000 (Microsoft Inc.) programma voor latere evaluatie.

deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie/institutionele toetsingsraad van onze instelling. Van de geïnformeerde toestemming werd afgezien door de Ethische Commissie/institutionele beoordelingscommissie van onze instelling vanwege het retrospectieve karakter van onze studie.

2.2 chirurgische ingrepen

gedurende het laatste decennium werden drie verschillende soorten doolhofprocedures uitgevoerd. Voor januari 1999 werd de conventionele Cox Maze III procedure uitgevoerd bij 30 patiënten. Tussen januari 1999 en juli 2001 hadden 136 patiënten een maze operatie ondergaan volgens de door Lee and associates ontwikkelde modificatie. Gedetailleerde chirurgische technieken van Cox Maze III en gemodificeerde maze door Lee zijn eerder gemeld . Sinds juli 2001 hebben 394 patiënten een vereenvoudigde chirurgische ablatie (SSA) ondergaan met verschillende energiebronnen (cryothermie, magnetron en radiofrequentie). Vergeleken met de oorspronkelijke Cox Maze III procedure, de resectie van de rechter atrium oorschelp en incisie van oorschelp naar tricuspidalisklep werden weggelaten, en de meeste van de snede en naaien laesies in de rechter atrium werden veranderd in ablatie lijnen met uitzondering van de lange schuine incisie om het rechter atrium in te voeren. Drie ablatie lijnen voor het rechter atrium werden voortgezet op intercaval, carvo-tricuspidal en vrije muur van rechts atrium.

de laesiesets van de LA bestonden uit een inferieure uitbreiding van de linker atriotomie tot de opening van de linker inferieure longader en vier ablatielijnen; Inferieure en superieure ablatie lijnen voor pulmonale ader isolatie, endocardiale la isthmus ablatie, en epicardiale coronaire sinus ablatie. Resectie van de inferieure wand van LA werd zo veel mogelijk uitgevoerd, wanneer de grootte van de LA groter was dan 60 mm door het preoperatieve echocardiogram of de uitbreiding ervan was definitief in operatieve bevindingen. Het gebied van resectie hing af van de grootte van de LA.

de chirurgische ablatieprocedures zijn uitgevoerd in combinatie met mitralisklep (88,2%), tricuspidalisklep (3,4%), aortaklep chirurgie (3,0%) en CABG (3.4%), terwijl slechts zes gevallen (1,1%) van geïsoleerde doolhofprocedures werden uitgevoerd.

2.3 klinische follow-up

preoperatieve en intraoperatieve gegevens werden prospectief verzameld en patiënten werden met regelmatige tussenpozen opgevolgd door cardiologen van ons instituut of verwijzende artsen. Postoperatieve ritmes werden dagelijks gecontroleerd tijdens hun postoperatieve hospitalisatie met behulp van standaard 12-kanaals oppervlak ECG en elektroatriogram atriale pacing draad, die routinematig werden toegepast na de doolhof procedure in ons instituut. Follow-up ECG ‘ s van de polikliniek werden postoperatief gecontroleerd op 3 maanden, 6 maanden en vervolgens jaarlijks bij alle patiënten. De basisritmes werden ingedeeld in sinusritme, junctional ritme, AF, atriale flutter en pacing ritme. Om het herstel van de mechanische functie in LA te evalueren, werd een beoordeling van transmitrale a-golf met transthoracale echocardiografie uitgevoerd tijdens de week na de operatie, bij postoperatieve 6 maanden, en vervolgens jaarlijks tijdens de follow-up. Wanneer een patiënt klaagde over intermitterende hartkloppingen, werd een Holter monitoring aanbevolen om de paroxysmale AF te onthullen.

voor de patiënten die een sinusritme vertoonden op ECG en een transmitrale a-golf werd gedocumenteerd met postoperatieve echocardiografie, werd geen preventieve antiaritmica voorgeschreven op het moment van ontslag. Als postoperatieve AF-of atriumfladderen werd waargenomen vóór de ontlading, werd intraveneuze toediening van amiodaron met een oplaaddosering (tot 1350 mg/dag) gestart en werd om de 12 uur 400 mg amiodaron gegeven. Als een patiënt niet in geslaagd om sinusritme te herstellen met medicijnen, een elektrische cardioversie werd agressief geprobeerd.

in gevallen van recidiverende atriale aritmie onder toediening van amiodaron, veranderden we antiaritmica in sotalol of flecinide en probeerden we elektrische cardioversie. We probeerden de snelheid te controleren op al onze patiënten die geen sinusritme hadden met het gebruik van bètablokkers en calciumkanaalblokkers.

2.4 statistische analyse

continue variabelen werden gepresenteerd als gemiddelde ± SD, en categorische variabelen als percentages of getallen. Voor univariate analyses werden preoperatieve en operatieve variabelen geanalyseerd met behulp van Kaplan-Meier methode of Cox regressiemodel om de invloeden van deze variabelen op de doolhof mislukkingen tijdens de follow-up periode te onderzoeken. Onafhankelijke voorspellers werden bepaald door gebruik te maken van de Cox multivariabele analyse met een achterwaartse eliminatieprocedure. De proportionele aanname van gevaren werd bevestigd door het onderzoeken van de log(−log) curves en het testen van partiële (Schoenfeld) reststoffen , en er werden geen relevante schendingen gevonden. Kaplan-Meier survival curve met log-rank test werd uitgevoerd om het overlevingsvoordeel te evalueren van patiënten die sinusherstel hadden.

Alle p-waarden waren tweezijdig en een waarschijnlijkheidswaarde van p 0 0,05 werd beschouwd als een significant verschil. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS versie 12.0 Voor Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

3 Resultaten

3,1 perioperatieve Demografie

bij deze patiënten was 55,7% van de gevallen (n = 312) vrouwelijk en was de aanhoudende AF 86,6% (n = 485). De gemiddelde duur van AF was 5,4 ± 6.6 jaar was de gemiddelde LA-grootte 58,4 ± 10,3 mm en de gemiddelde CTR was 59,4 ± 7,8%. Mitralisklepherstel werd uitgevoerd bij 52,8% van de mitralisklepchirurgie en reumatische mitralisklepziekte was de meest voorkomende (68,6%) oorzaak van mitralispathologie. Onze studiepopulaties bestonden uit 166 gevallen (29,6%) van knippen en naaien doolhoven en 394 gevallen (70,4%) van SSA ‘ s, waaronder 79 gevallen (14,1%) van rechts minithoracotomie benaderingen. De gemiddelde aorta cross-clamp tijd was 111,4 ± 38,2 min, en de gemiddelde cardiopulmonale bypass tijd was 160,8 ± 51,3 min. De gemeenschappelijke energiebronnen van ablaties waren cryothermie (76.3%) en magnetron (22,7%).

om de preoperatieve risicofactoren voor maze-mislukkingen te analyseren, werden de patiënten in twee groepen verdeeld; patiënten met een hersteld sinusritme (groep S: 84,1%, n = 471) en een mislukt maze-ritme (Groep F: 15,9%, n = 89), volgens het gedocumenteerde ritme bij de laatste follow-up. Preoperatieve en operatieve kenmerken van de patiënt worden samengevat in Tabel 1 . In dit onderzoek werd 99,8% van de preoperatieve grootte van de LA, 99,8% van de AF-duur, 96,8% van het af-golfpatroon en 96,4% van de CTR geregistreerd. Er waren geen significante verschillen tussen de succesvolle en mislukte doolhofgroepen in termen van follow-up duur, Vrouwelijk overwicht, preoperatieve linker ventriculaire ejectiefractie, cardiopulmonale bypass tijd, aorta cross-clamping tijd, incidentie van paroxysmale AF, reumatische etiologie van MV ziekte, keuze van energiebronnen, prevalentie van mitralisklepherstel en gelijktijdige tricuspide annuloplasty. Patiënten in de groep met falen vertoonden een hogere leeftijd, een langere voorgeschiedenis van AF, een grotere LA, een grotere cardiothoracale ratio en een hogere incidentie van fijne AF (p ≪ 0,001).

3.2 operatieve resultaten

ondanks 98,9% van de maze-procedures gecombineerd met hartchirurgie, vond de vroege mortaliteit plaats bij slechts 9 (1,6%) patiënten. Oorzaken van de vroege mortaliteit waren lage output syndromen met multipel orgaanfalen (n = 4), plotselinge dood na ontslag met onbekende etiologie binnen 30 dagen (n = 2), linker ventriculaire ruptuur na vervanging van de mitralisklep (n = 2), beroerte en slokdarmbloeding (n = 1).

postoperatieve complicaties omvatten 13 gevallen (2,3%) van pacemakerimplantatie na de maze-procedure, 4 gevallen van licht reversibel cerebraal ongeval, 5 gevallen van tracheostomie voor langdurige beademing, 8 gevallen van acuut nierfalen waarvoor dialyse nodig was en 31 (5,5%) gevallen van heronderzoek naar bloedingen.

3,3 Late uitkomst

de late mortaliteit trad op bij 21 (3,8%) patiënten tijdens de gemiddelde follow-up periode van 37,2 ± 30,8 maanden (mediaan: 29,7 maanden; IQR: 10,5–60,7 maanden). Oorzaken van de late mortaliteit waren respiratoir falen (n = 4), hartdood (n = 4), maligniteit (n = 3), cerebraal vasculair ongeval (n = 3), sepsis (n = 2) en overlijden met onbekende etiologie (n = 5).

bij de laatste follow-up werd bij 84,1% (471/560) van onze patiënten sinusherstel aangetoond en bij 97,2% (458/471) van deze patiënten werd een effectieve contractie van het linker atrium vastgesteld. Op het moment van ontslag uit het ziekenhuis vertoonde 76,4% (n = 428) van de patiënten NSR en 7,7% (n = 33) van deze patiënten werd bij hun laatste follow-up teruggezet op AF. Van 23,6% (n = 132) van de patiënten die op het moment van ontslag een ander ritme dan NSR vertoonden, was 57,6% (n = 76) hersteld van NSR bij het laatste onderzoek en de meeste van hen vertoonden een junctionaal ritme op het moment van ontslag. In de huidige studie waren de cumulatieve succespercentages van maze bij alle patiënten 82,2% na 5 jaar en 69,8% na 9 jaar (Fig. 2 bis).

de totale overlevingspercentages na de operatie na 3, 5 en 9 jaar waren respectievelijk 95,8%, 94,1% en 88,9%. Actuariële survival curves toonden significant betere overleving op lange termijn in succesvolle doolhofgroep (Fig. 2B).

3,4 risicofactoranalyse van doolhoffalen

volgens de definitie van deze studie werden 89 patiënten (15,9%) gedefinieerd als doolhoffalen, waaronder recidiverend AF (n = 64), atriale flutter (n = 5), aanhoudend junctionaal ritme (n = 7) en permanent pacemakerritme (n = 13).

de univariate analyse van het doolhof falen in termen van preoperatieve en operatieve variabelen is weergegeven in Tabel 2 . De Kaplan-Meier krommen met log-rank test toonden significant verschil op de Vrijheid van doolhof falen percentage volgende dichotoom variabelen (Fig. 3 ).

hoewel de snelheid van sinusherstel bij de laatste follow-up vergelijkbaar was volgens de wijzigingen van de chirurgische techniek, toonden de Kaplan–Meier krommen met log-rank test een significant verschil in slagingspercentage tussen knippen en naaien doolhof en SSA (Fig. 3F).

in multivariate analyse werden preoperatieve grootte van de LA groter dan 60 mm, cardiothoracale ratio meer dan 60%, fijne af-golf in preoperatief ECG, geen vroege sinusherstel en SSA gevonden Als onafhankelijke voorspellers van doolhof falen in de mid-term follow-up periode (Tabel 3 ).

3.5 Impact van de vereenvoudigde chirurgische ablatie waarbij het cut-and-sew-labyrint

werd vergeleken omdat het significante verschil van de sinusherstel tijdens de follow-up periode werd onthuld, werd de vergelijking tussen vereenvoudigde chirurgische ablatie en cut-and-sew-labyrint (Cox Maze III en Lee ‘ s modified surgical maze) uitgevoerd (Tabel 4 ). Hoewel de meeste preoperatieve variabelen vergelijkbaar waren tussen de groepen, vertonen de patiënten in de SSA-groep significant eerder sinusherstel. De kortere bypass-tijd en aorta cross-clamping tijd was te wijten aan de eenvoud van SSA, en de eerdere sinus restauratie resulteerde in de kortere postoperatieve ICU en ziekenhuis verblijf.

4 discussie

sinds Cox de Cox Maze-procedure als chirurgische therapie voor AF heeft geïnnoveerd, is het basisconcept door veel chirurgen op grote schaal overgenomen en zijn er de afgelopen tien jaar verschillende wijzigingen aangebracht om de maze-procedures te vereenvoudigen en gemakkelijk uit te voeren . Dit heeft een brede acceptatie onder chirurgen over de hele wereld mogelijk gemaakt. Er zijn echter weinig rapporten van tussentijdse of lange termijn resultaten van gewijzigde doolhof procedure in vergelijking met de oorspronkelijke knippen en naaien doolhof procedures . Deze studie toont goed geobserveerde tussentijdse follow-up gegevens van een aanzienlijk aantal patiënten aan. Met een enkele chirurg ervaring, een consistente chirurgische indicatie van doolhof procedure en uniforme chirurgische techniek tijdens de studieperiode kan de betrouwbaarheid van de presentatie gegevens te verhogen.

Aangezien verschillende methoden en verschillende definities van het melden van het succes van de doolhof-procedures zijn gemaakt, is het moeilijk om de resultaten van de doolhof-procedure te evalueren. Resultaten van de doolhof procedure worden beïnvloed door een grondigheid van de follow-up evenals de methode van een ritme beoordeling. Gezien de methode van een ritmebeoordeling, ‘laatste follow-up ritme’ kan de recidief van AF onderschatten, die dan overschat het slagingspercentage van de procedure. Omgekeerd definiëren actuariële methoden die worden gebruikt om tijdsgerelateerde gebeurtenissen te definiëren, ‘af recidiefvrij percentage’ elke terugkerende AF als een mislukking van de procedure, waardoor het werkelijke klinische succespercentage kan worden onderschat. Aangezien de meest gunstige methode voor het rapporteren van het succespercentage ‘ritme eindelijk follow-up’ is , werd de methode aangenomen om het succes en falen van doolhof procedures in deze studie te evalueren. Kijkend naar de definitie van doolhofsucces, werden de gerapporteerde klinische resultaten van doolhofprocedures verschillend uitgedrukt, zoals ‘vrij zijn van af-recidief’, en ‘normaal sinusritmeherstelpercentage’. In deze studie werd het succes van de doolhofprocedure uitsluitend gedefinieerd als het sinusherstel na de doolhofprocedure, aan de andere kant werden patiënten met terugkerende atriale tachyaritmie, junctional rhythmia en hartritme van permanente pacemaker gecategoriseerd in de mislukte doolhofgroep.Met betrekking tot de langetermijnresultaten van de maze-procedure toonden Prasad and associates aan dat de totale vrijheid van AF na 14 jaar 92% is en dat het percentage vrij van AF tijdens de follow-upperiode op lange termijn goed werd gehandhaafd . Integendeel, veel andere resultaten op lange termijn van de doolhof procedure toonden een geleidelijke uitputting tarief van vrijheid van AF tijdens de follow-up periode . Deze studie toonde ook een progressief verminderd doolhof succes percentage op 3, 5, 7, en 9 jaar na de operatie; 86.5%, 82.2%, 75.4%, en 69,8% respectievelijk. Hoewel de verschillen in het langetermijnsucces beïnvloed konden worden door de verschillen tussen intraoperatieve variabelen, varieerde het langetermijnsucces van maze meestal van preoperatieve variabelen, zoals de gelijktijdige valvulaire chirurgie en reumatische valvulaire hartziekte. In deze studie, slechts 1,1% van de geïsoleerde doolhof procedure en 68,6% van de reumatische mitralisklep ziekte zou een mogelijke verklaring van relatief lage doolhof succes percentage in een lange termijn follow-up periode.

de bekende risicofactoren voor doolhof falen in eerdere publicaties omvatten ouderdom, Grotere la diameter, langere geschiedenis van AF, lagere amplitude f-golf, het hebben van een reumatische mitralisklep ziekte, permanente AF, en laesie sets van doolhof procedures . In deze studie, een LA Grootte, een CTR, een fijne AF, geen vroege NSR terugkeer, en SSA doolhof procedure werden geïdentificeerd als onafhankelijke voorspellers van doolhof mislukking. De klinische toepassingen van deze studie zijn als volgt:: eerst moeten we onze chirurgische benadering veranderen van de juiste mini-thoracotomie naar de mediane sternotomie voor de patiënten met drie biologische risicofactoren (LA-grootte >60 mm, CTR >60%, fijne AF). De sternotomie stelt ons in staat de oorschelp te verwijderen en de transmuraliteit van de ablatielijn te verzekeren. Ten tweede is nauwlettende observatie noodzakelijk voor de patiënten die na de dag van de operatie op NSR zijn teruggekeerd.

er zijn nog steeds controverses of het succespercentage van cut and sew maze superieur is aan andere chirurgische aanpassingen en ablaties met behulp van alternatieve energiebronnen . Sommige auteurs dringen aan dat uitgebreidere laesiesets niet werden getoond om resultaten van de chirurgie te verbeteren en eerder biologie van patiënten zou een belangrijke determinant van chirurgisch af ablatie succes kunnen zijn . Anderen voerden echter aan dat uitgebreidere laesiesets in verband werden gebracht met een groter succespercentage in hun studiepopulatie . In deze studie reproduceerde de ablatielijn van de SSA de meeste laesiesets van de Cox Maze III procedure behalve de resectie van een rechter atrium Aurikel en een incisie tussen rechter atrium Aurikel en tricuspide annulus. Hoewel de SSA eerder sinusherstel en korter ziekenhuisverblijf mogelijk maakte, was het mid-term succespercentage van de SSA beduidend lager dan cut and sew maze. Verder niet-overdraagbare laesies van SSA geassocieerd met diverse voorwaarde zou een mogelijke verklaring van dit verschil kunnen zijn.

dit onderzoek heeft verschillende beperkingen. Ten eerste werd deze studie onderworpen aan beperkingen die inherent zijn aan niet-gerandomiseerde, retrospectieve en observationele gegevens. Als gevolg hiervan werden operatieve technieken en energiebronnen bepaald door de voorkeur van de chirurg. Aangezien de huidige studie gebaseerd was op de ervaring van één enkele chirurg, zou een dergelijke vooringenomenheid echter tot een minimum kunnen worden beperkt. Ten tweede werd bij de meeste patiënten een nauwgezette follow-up gevolgd, maar bij geen van de patiënten werd de hartfunctie continu gecontroleerd, zoals transtelefonische ECG-apparaten. Aangezien de symptomatische patiënten een betere follow-up lijken te hebben met intermitterend 12-lead ECG, zou de overschatting van AF bij de langetermijnwaarneming mogelijk kunnen zijn. Integendeel, onderschatting van postoperatieve AF door het missen van de paroxysmale AF zou ook mogelijk kunnen zijn. Ten derde was het significante verschil in follow-up duur tussen cut and sew maze en SSA een belangrijke beperking voor de vergelijking van deze twee technieken. Daarom is een langere observatieduur nodig. Ten vierde, aangezien de twee groepen werden verdeeld volgens het ritme van de laatste follow-up, bestaan deze groepen eigenlijk niet en kunnen patiënten in beide groepen worden gewijzigd in de volgende follow-up. Deze beperking verzwakte de statistische geloofwaardigheid van deze studie.

samenvattend kon worden gesteld dat onze labyrintprocedure gedurende het afgelopen decennium een aanvaardbaar succespercentage vertoonde en dat de patiënten met sinusherstel na de labyrintprocedure een betere overlevingskans op lange termijn vertoonden. De nauwgezette observatie is noodzakelijk voor de patiënten die na de dag van de operatie op NSR zijn teruggekeerd. Hoewel de SSA gunstige vroege resultaten toonde, moet het slagingspercentage op lange termijn nauwkeurig worden geobserveerd. Voor de patiënten die onafhankelijke biologische risicofactoren zoals La grootte groter dan 60 mm, CTR meer dan 60% en fijne AF, grondiger ablatie laesies set wordt aanbevolen voor betere resultaten op lange termijn.

belangenconflict

geen van de auteurs heeft een belangenconflict.

Openbaarmaking: Geen.

Bijlage A

Conference discussion

Dr R. Klautz (Leiden, Nederland): het is een zeer indrukwekkende reeks van meer dan 500 patiënten met voornamelijk gelijktijdig atriumfibrilleren met 3 verschillende technieken en 3 verschillende energiebronnen gebruikt.

tijdens de follow-up heeft u ECG en echos standaard gebruikt, maar Holter-onderzoeken werden alleen op indicatie uitgevoerd. Je hebt een zeer goed succespercentage van meer dan 80% na 5 jaar in deze groep met een aanhoudend atriumfibrillatiepercentage van bijna 90% en een zeer lage incidentie van pacemakers.

ik denk dat een deel van het succespercentage is dat je een andere populatie hebt dan in de rest van Europa waar we niet zoveel reumatische klepziekte zien.

u vond geen verschil in energiebron of een verschil tussen paroxysmaal en continu atriumfibrilleren, maar u vond wel risicofactoren voor falen die bekend staan om falen in doolhofprocedures.

u vond ook dat een vereenvoudigd doolhof een risicofactor voor falen was. Ik denk dat het erg moeilijk is om conclusies te trekken uit overleving omdat risicofactoren voor falen ook indicatoren zijn voor meer gevorderde ziekte.

ik heb twee vragen voor u. Als patiënten overgaan op sinusritme, stop je dan antiaritmica en antistollingstherapie of wat is je beleid in dat opzicht?

Dr Je: ons beleid inzake anti-aritmische medicatie was toen de patiënt een normaal sinusritme vertoonde op ECG en transmitrale een golf werd gedefinieerd in het echocardiogram tijdens ziekenhuisopname, stopten we de anti-aritmica op het moment van ontslag.Dr Klautz: als ze later na ontlading in de follow-up werden omgezet in sinusritme, stopte u dan met anticoagulatie en antiaritmica?

Dr Je: Ja. Als de patiënten toonden de transmitrale een golf in het echocardiogram.

Dr Klautz: Oké. Op basis van uw risicofactoren, zijn er patiënten waarbij u besluit helemaal niet ablate of waar u een andere procedure zoals u terug te gaan naar een knippen-en-naaien doolhof procedure als je veel betere resultaten in die procedures dan een van de andere technieken?

Dr Je: het spijt me, Ik heb uw vraag niet gevolgd.

Dr Klautz: u laat zoveel betere resultaten zien in uw cut-and-sew doolhof procedures.

Dr Je: Ja.Dr. Klautz: ga je, op basis van deze risicofactoren, terug naar het snij-en-naai-doolhof bij patiënten met een hoog risico?

Dr Je: Oh, ik begrijp het. Ik snap het.

na deze studie vergeleken we onze cut-and-sew doolhof procedure en vereenvoudigde chirurgische ablatie techniek. Zoals je kunt zien in deze grafiek, het doolhof succespercentage is vrij laag voor de chirurgische ablatie groep. Echter, het heeft verschillende voordelen, zoals vroege sinus restauratie en minder ziekenhuisopname en minder ICU verblijf.

en wij denken dat de vereenvoudigde ablatietechniek zelf geen risicofactor is en dat veel factoren invloed kunnen hebben tijdens de ablatieprocedure.

omdat we veel minimaal invasieve benaderingen voor de maze-procedure hebben uitgevoerd, kunnen we de transmuraliteit tijdens de ablatielaesie van het verleden niet volledig garanderen.

dus daarna hebben we ons beleid gewijzigd. Als de patiënt een risicogroep was, voerden we routinematig de sternotomie uit en verwijderden we het linker atrium, linker atrium oorschelp, en dan was de ablatie lijn verbonden met de verwijderde la oorschelp marge.

daarom hebben we geprobeerd een perfecte en gegarandeerde transmurale ablatielijn te maken voor dooslaesie. Dat is onze verandering. We willen niet terug naar het knippen-en-naaien doolhof.

Dr Klautz: u bent er dus van overtuigd dat uw vereenvoudigde techniek, zoals u die nu gebruikt, net zo goed is als een cut-and-Naai doolhof?

Dr Je: Ja. Nu zijn we prospectief verzamelen onze gegevens van sternotomie doolhof voor hoog risico groep en zullen vergelijken met de vorige vereenvoudigde chirurgische ablatie. We hebben al 20 tot 30 patiënten verzameld en zullen in de nabije toekomst analyseren en rapporteren.

Dr Klautz: Oké.

Dr. S. Benussi (Milaan, Italië): Dit is een zeer indrukwekkende ervaring. Ik wil alleen uw commentaar op een praktisch punt stimuleren.

wat zou in de praktijk de boodschap van uw serie zijn? Suggereert u dat patiënten met een groter linker atrium, een hogere leeftijd en andere risicofactoren bij de follow-up een hoge terugval hebben, daarom helemaal geen ablatie mogen krijgen? Of bent u het er liever mee eens dat, omdat moderne ablatietechnieken vrijwel zonder complicaties zijn, de indicatie voor gelijktijdige ablatie moet worden uitgebreid tot zelfs patiënten met een voorspelde lage slagingspercentage, misschien zelfs een 50% slagingspercentage accepteren, gebaseerd op het feit dat u niet significant toevoegt aan het operatieve risico?

Dr Je: Ik wil u deze grafiek laten zien.

Ja, de patiënt heeft veel risicofactoren, maar ze zijn bevoorrecht na onze doolhofprocedure omdat we het linker atrium agressief hebben verwijderd. Zoals je kunt zien in deze grafiek, is het gemiddelde van de linker atriale grootte veel afgenomen na de operatie. En het kan zeer nuttig zijn om trombo-embolytische gebeurtenis te voorkomen, hoewel de patiënt het atriumfibrilleren terugkeerde.

en nu onderwijzen we onze patiënt op deze manier; Ja, je hebt risicofactoren. Dus we zullen een meer grondige ablatie laesie aan u via sternotomie aanpak, maar we kunnen niet 100% van uw sinus herstel te garanderen, maar we zullen ons best doen.Dr. M. Jahangiri (Londen, VK): ik heb een snelle vraag. Waren je patiënten allemaal chronisch persisterende AF, of had je een paroxysmale AF omdat je niet echt definieerde wat deze patiëntenpopulatie is waarmee je begon.

Dr Je: U bedoelt de paroxysmale en aanhoudende?

Dr Jahangiri: Ja. Had je paroxysmaal in deze groep?

Dr Je: Oh, ja. Ik toon jullie in deze grafiek, en in onze studie, 13,4% van de patiënten waren paroxysmaal atriumfibrilleren.Jahangiri: omdat u weet dat de resultaten bij operaties significant beter zijn bij patiënten met paroxysmaal atriumfibrilleren.

Dr Je: ja, ja.Dr. R. Chitwood (Greenville, N. Carolina): een korte vraag. Hoe lang heb je stilgestaan? In jullie simpele doolhoven en CryoMazes, hoe lang heb je bevroren?

Dr Je: voor de linkerkant, twee minuten ablatie. Voor de rechterkant, twee minuten voor de carvo-tricuspide laesie en de andere kant een minuut.

Dr Chitwood: het CryoProbe minus-150, niet het oude Frigitronics apparaat?

Dr Je: Ja.

Dr.Chitwood: de nieuwe.