opriți sângerarea: 8 capcane de evitat în controlul hemoragiei

opriți sângerarea, campania națională inițiată de Casa Albă ca răspuns la numeroasele incidente recente cu împușcături active din SUA, a atras o atenție și un sprijin semnificativ în ultimii doi ani. Situațiile active ale trăgătorilor, împreună cu cercetările care au ieșit din conflictele din Irak și Afganistan, ne-au ajutat să clarificăm că cea mai mare cauză a morții care poate fi prevenită după traume este hemoragia necontrolată, internă sau externă. În tratamentul infarctului miocardic, sa spus de mult că „timpul este muscular.”În mod similar în traume, acum avem o mai bună înțelegere că timpul este celulele roșii din sânge și fiecare RBC contează pentru supraviețuirea finală a pacientului cu traume.

ca rezultat direct al acestei realizări, mai multe tehnici neglijate de control al hemoragiei au devenit componente majore ale programelor educaționale medicale civile concepute pentru a instrui respondenții cetățenilor, personalul de siguranță publică și furnizorii de îngrijiri medicale de toate nivelurile. Acestea includ tehnici care au fost efectuate odată numai în limitele rup — cum ar fi ambalarea unui vas de sânge sângerând — și intervenții care au fost mult timp încruntate — și anume, aplicarea turnichetului.

în timp ce aceste tehnici de control al hemoragiei nu sunt deosebit de dificil de învățat și de stăpânit, există o serie de capcane legate de efectuarea acestor intervenții care pot afecta negativ rezultatul final al victimei traumei.

timp de mai multe decenii, învățătura tradițională a fost că aplicarea unui Garou a fost procedura de ultimă alegere atunci când a venit vorba de controlul sângerării de la un braț sau un picior. Doar dacă toate celelalte eforturi de control al hemoragiei au eșuat, a fost luat în considerare un turnichet. Chiar și atunci, a fost folosit cu mare reticență și precauție din cauza îngrijorării pentru provocarea amputării ulterioare a membrului rănit.

experiența acumulată în ultimii 15 ani de luptă a demonstrat clar că turnichetele recomandate, disponibile în comerț, pot fi, de fapt, utilizate în siguranță. Datele de la armata SUA au arătat că supraviețuirea victimelor traumatismelor care au un garou aplicat înainte de a sângera în șoc este de 9 ori mai mare decât pentru victimele care primesc un garou după ce intră în șoc. În plus, datele arată că turnichetele pot fi aplicate în siguranță pe o extremitate pentru o perioadă de până la 2 ore, fără îngrijorare cu privire la amputare. De fapt, nu au existat amputări în armata SUA ca rezultat direct al aplicării turnichetului la pacienții cu un timp de aplicare de 2 ore sau mai puțin.

această perioadă de timp se încadrează bine în intervalul de timp al îngrijirii majorității pacienților cu traume tratați în zonele urbane și suburbane ale SUA, ceea ce înseamnă că persoanele instruite nu ar trebui să mai aibă nicio ezitare să aplice un garou la o extremitate pentru hemoragie externă care pune viața în pericol. Turnichetul nu ar trebui să mai fie ultima alegere pentru controlul hemoragiei — ar trebui să fie prima alegere.

nu face un garou suficient de strâns pentru a șterge pulsul distal

ori de câte ori un garou este aplicat la o extremitate pentru controlul hemoragiei, ar trebui să fie suficient de strâns pentru a șterge complet pulsul distal. Acest lucru este de a se asigura că nici un sânge este obtinerea trecut garou și în extremitatea.

există două motive importante pentru acest lucru. În primul rând, dacă sângele este capabil să depășească turnichetul, pacientul va continua să sângereze, învingând astfel scopul aplicării acestuia în primul rând. În al doilea rând, dacă turnichetul nu este suficient de strâns pentru a acționa ca o obstrucție a fluxului sanguin arterial, acesta va servi mai mult decât probabil ca o obstrucție a fluxului venos. Acest lucru crește probabilitatea de a dezvolta sindromul compartimentului la nivelul extremităților, ceea ce poate duce la afectarea mușchilor și a nervilor.

neutilizarea unui al doilea garou

în majoritatea cazurilor, aplicarea unui singur garou va controla hemoragia. Există cazuri, cu toate acestea, atunci când un garou a fost plasat și strânse cât mai mult posibil, dar este încă inadecvat pentru a controla sângerarea. Aceste situații apar de obicei atunci când rana este localizată pe extremitatea inferioară și turnichetul a fost aplicat pe coapsă.

experiența arată că un singur garou poate să nu poată controla hemoragia — sau să șteargă pulsul distal — la victimele traumatismelor cu coapse mari, foarte musculare sau la cei care sunt obezi. În aceste cazuri, nu ar trebui să existe nicio ezitare pentru a aplica un al doilea turnichet. Așezați al doilea turnichet direct deasupra și adiacent primului turnichet și strângeți-l după cum este necesar până când sângerarea se oprește.

slăbirea periodică a unui garou

timp de mai multe decenii, cursurile de prim ajutor au învățat că ori de câte ori un garou a fost aplicat pe o extremitate, garoul trebuie slăbit la fiecare 15 până la 20 de minute pentru a permite sângelui să revină în braț sau picior. Gândirea a fost că, permițând sângelui să reintre în extremitate, oxigenul proaspăt va fi furnizat extremității, făcându-l mai capabil să tolereze turnichetul și astfel să supraviețuiască mai mult. Cu toate acestea, după cum s-ar putea ghici, rezultatul slăbirii unui turniquet este că victima începe să sângereze din nou.

la începutul războiului din Irak și Afganistan, armata SUA a recomandat practica relaxării periodice. Dar, după ce aproape a provocat moartea mai multor soldați din exsanguinarea treptată, armata și-a schimbat practica. Recomandarea actuală este că, odată ce un turnichet este aplicat și strâns, acesta nu trebuie slăbit sau îndepărtat până când sursa hemoragiei nu poate fi controlată prin alte mijloace.

folosind un garou improvizat

când un garou comercial nu este disponibil, mulți indivizi vor încerca să modeleze un garou improvizat folosind orice materiale sunt la îndemână. Acestea includ adesea materiale precum curele, sfoară, frânghie sau șireturi. Faptul este că turnichetele improvizate nu reușesc prea des să atingă obiectivul dorit de control al hemoragiei sau să ducă la complicații secundare.

de exemplu, utilizarea unei centuri de piele ca turnichet este de obicei nereușită, deoarece pielea este prea rigidă și nu poate fi răsucită și strânsă în mod adecvat pentru a opri sângerarea. Șirul, frânghia și șireturile pot fi adesea suficient de strânse pentru a opri sângerarea, dar de obicei sunt destul de subțiri și înguste. Toată compresia este aplicată pe o zonă atât de mică încât acestea duc în mod obișnuit la deteriorarea structurilor subiacente, cum ar fi nervii. În cele din urmă, multe turnichete improvizate nu pot fi strânse suficient pentru a obstrucționa fluxul sanguin arterial și servesc doar ca turnichete venoase (vezi numărul 2 de mai sus).

învățătura tradițională privind construirea unui garou improvizat a fost să rostogolească sau să plieze o cravată (sau alt material destul de flexibil) la o lățime de aproximativ 2 inci și să-l strângeți cu un fel de windlass. Cele mai multe produse de garou disponibile în comerț, în special cele recomandate de armata SUA, au o lățime de cel puțin 1,5 inci (sau mai lată) și includ windlass. Turnichetele largi sunt mai bine tolerate de către victimă și mai puțin susceptibile de a provoca daune structurilor subiacente.

în realitate, improvizând un garou ia cunoștințe de procedura corectă și practica pentru a realiza în timp util. Dacă nu sunteți practicat în improvizarea unui turniquet sau nu există materiale adecvate la îndemână, recomandarea mea este să aplicați presiune directă folosind mâinile (vezi numărul 8 de mai jos).

ambalarea unei plăgi cu un produs de tifon hemostatic și presupunând că ați terminat

tifonul Hemostatic este un produs disponibil în comerț, format de obicei dintr-o rolă de tifon care a fost impregnată cu un compus precum caolin sau chitosan. Când împachetați o rană cu unul dintre aceste produse, există o serie de puncte importante de reținut.

• în primul rând, punctul de sângerare din rană trebuie vizualizat. Dacă rana este plină de sânge, ar trebui să fie șters ușor, astfel încât vasul de sângerare din rană să poată fi văzut.
• în al doilea rând, tifonul hemostatic trebuie plasat direct pe punctul de sângerare vizualizat și presiunea trebuie menținută pe site în timp ce ambalarea progresează.
• în al treilea rând, cât mai mult din tifon ar trebui să fie ambalat în rana deschisă. Cele mai multe dintre aceste role de tifon sunt 12 picioare lungi. Scopul tau este de a încerca să obțineți întreaga 12 picioare ambalate în rana.
• în al patrulea rând, odată ce rana este ambalată, presiunea directă trebuie aplicată direct pe ambalaj și pe rană pentru o perioadă de cel puțin 3 minute (cu ceasul). Aceste produse nu funcționează doar de la sine, toate necesită o perioadă de presiune directă. Este combinația de ambalare și presiune directă care ajută la controlul hemoragiei. Prin împachetarea plăgii cât mai strâns posibil cu tifon și apoi aplicarea presiunii deasupra ambalajului, presiunea este transmisă în jos în rană și pe vasul de sângerare.
• în cele din urmă, după ce au trecut cele 3 minute de presiune directă, reevaluați. Dacă sângerarea este controlată, înfășurați site-ul cu un fel de bandaj elastic, cum ar fi un bandaj Ace pentru a ține ambalajul în poziție. Dacă sângerarea continuă, împachetați mai mult tifon deasupra și aplicați din nou presiune directă.

lăsând disconfortul și durerea victimei să interfereze cu ceea ce trebuie să faceți

nu ar trebui să fie o surpriză faptul că toate aceste intervenții de control al hemoragiei — aplicarea turnichetului, ambalarea rănilor și presiunea directă — cresc disconfortul pacientului și provoacă dureri semnificative. Rapoartele militare recente spun despre soldații care și-au pierdut cea mai mare parte a piciorului în urma unei explozii și au aplicat un garou pe ceea ce a rămas din extremitate. Acești soldați raportează adesea o durere mai mare din turnichet decât din amputarea în sine.

durerea și disconfortul unui pacient nu ar trebui să vă descurajeze să faceți ceea ce este necesar pentru a controla sângerarea. Spuneți pacientului că știți că ceea ce urmează să faceți îi va provoca durere, dar este necesar să opriți sângerarea și să le salvați de exsanguinare. Oferiți analgezie cât mai curând posibil, având în vedere situația.

nu face nimic atunci când un garou sau rana de ambalare consumabile nu sunt disponibile

ce faci atunci când consumabile de control hemoragie nu sunt disponibile sau au fost folosite pe o altă victimă? Lipsa unui turniquet sau a tifonului hemostatic nu trebuie să oprească efortul de a controla sângerarea. Chiar și fără echipament, hemoragia poate fi adesea controlată și oprită.

presiunea directă asupra unei răni folosind două mâini și greutatea corporală este o metodă eficientă de încetinire a sângerării sau de oprire a acesteia cu totul. Dezavantajul, dacă îl puteți numi așa, este că această metodă de control al hemoragiei necesită timp pentru a fi eficientă. În multe cazuri, va dura 10 sau mai multe minute de presiune continuă pentru a opri fluxul sanguin și a forma un cheag adecvat la punctul de sângerare. Cel mai important, nu ar trebui să existe nicio eliberare a presiunii în acest timp pentru a vedea dacă este eficientă. Renunțarea la presiune va lăsa hemoragia să înceapă din nou și să anuleze orice beneficiu obținut până în acel moment.

dacă tifonul hemostatic nu este disponibil, ambalarea plăgii poate fi realizată folosind fie tifon simplu, fie orice cârpă curată. Ambele sunt la fel de eficiente ca tifonul hemostatic. Diferența principală este timpul. Spre deosebire de tifonul hemostatic (care trebuie aplicat cu presiune directă timp de cel puțin 3 minute), rănile ambalate cu tifon simplu sau pânză necesită menținerea presiunii pentru o perioadă mai lungă de timp.

nimeni nu ar trebui să moară din cauza hemoragiei necontrolate

așa cum a fost susținut de consensul Hartford privind îmbunătățirea supraviețuirii în urma evenimentelor active de tragere, nimeni nu ar trebui să moară din cauza hemoragiei necontrolate. Tehnicile și intervențiile care au fost validate ca fiind eficiente după ani de conflict — și evitarea erorilor și capcanelor comune în aplicare-vor ajuta atât furnizorii instruiți, cât și respondenții cetățeni să optimizeze supraviețuirea victimelor sângerării.

Peter T. Pons, MD, FACEP este profesor emerit în departamentul de Medicină de urgență de la Universitatea din Colorado School of Medicine.

resurse recomandate

Colegiul American de chirurgi. Oprește sângerarea. www.bleedingcontrol.org.

strategii pentru a spori supraviețuirea în Shooter activ și evenimente intenționate de accidente în masă: un compendiu. Taur Am Coll Surg. 2015; 100 (15)Suppl.

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG și colab. Supraviețuire cu garou de urgență utilizați pentru a opri sângerarea în traumatismele majore ale membrelor. Ann Surg. 2009; 249(1):1-7.

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG și colab. Utilizarea practică a turnichetelor de urgență pentru a opri sângerarea în traumatismele majore ale membrelor. J Trauma. 2008; 64 (2 Suppl):S38-49.

Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, și colab. Un ghid pre-spitalicesc bazat pe dovezi pentru controlul hemoragiei externe: Colegiul American al Chirurgilor Comitetul pentru traume. Prehosp Emerg Îngrijire. 2014;18(2):163-73.

Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. Pansamentele hemostatice avansate nu sunt superioare tifonului pentru îngrijire în scenarii de incendiu. J Trauma. 2011;70(6):1413-9.