Parar o Sangramento, a campanha nacional iniciada pela Casa Branca, em resposta as muitas recente ativo de tiro incidentes nos EUA, tem atraído grande atenção e apoio nos últimos dois anos. Situações de atirador ativo, juntamente com a pesquisa que saiu dos conflitos no Iraque e no Afeganistão, nos ajudaram a esclarecer que a maior causa de morte prevenível após trauma é hemorragia descontrolada, interna Ou Externa. No tratamento do enfarte do miocárdio, há muito tempo se diz que ” o tempo é músculo.”Da mesma forma no trauma, agora temos uma maior compreensão de que o tempo são os glóbulos vermelhos e cada hemograma conta para a sobrevivência final do paciente do trauma.
como resultado direto desta realização, várias técnicas negligenciadas de controle de hemorragias tornaram-se Componentes principais de programas civis de Educação Médica projetados para treinar os respondedores do cidadão, pessoal de segurança pública e prestadores de cuidados médicos de todos os níveis. Estas incluem técnicas que foram realizadas uma vez apenas dentro dos limites do OR — tais como a embalagem de um vaso sanguíneo sangrante — e intervenções que foram por muito tempo desaprovados — ou seja, aplicação de torniquete.Embora estas técnicas de controle de hemorragia não sejam particularmente difíceis de aprender e dominar, há uma série de armadilhas relacionadas com a realização dessas intervenções que podem afetar negativamente o resultado final da vítima de trauma.
por muitas décadas o ensino tradicional tem sido que a aplicação de um torniquete foi o procedimento de última escolha quando se tratava de controlar o sangramento de um braço ou uma perna. Só se todos os outros esforços de controle de hemorragia falharam foi um torniquete a ser considerado. Mesmo assim, foi usado com grande relutância e cautela, por preocupação de causar a subsequente amputação do membro ferido.
a experiência adquirida nos últimos 15 anos de combate demonstrou claramente que os torniquetes recomendados comercialmente disponíveis podem, de facto, ser utilizados com segurança. Dados do exército dos EUA têm mostrado que a sobrevivência para vítimas de trauma que têm um torniquete aplicado antes de sangrar em choque é 9 vezes maior do que para as vítimas que recebem um torniquete, depois de entrarem em choque. Além disso, os dados mostram que os torniquetes podem ser aplicados com segurança a uma extremidade por um período de até 2 horas, sem nenhuma preocupação com a amputação. Na verdade, não houve amputações no exército dos EUA como resultado direto da aplicação de torniquete em pacientes com um tempo de aplicação de 2 horas ou menos.
Este período de tempo cai dentro do prazo de cuidado da maioria trauma pacientes tratados em áreas urbanas e suburbanas dos estados unidos Que significa que indivíduos treinados não deve ter qualquer hesitação para aplicar um torniquete para uma extremidade de risco de vida hemorragia externa. O torniquete não deve mais ser a última escolha para controle de hemorragia — deve ser a primeira escolha.Não fazendo um torniquete apertado o suficiente para obliterar o pulso distal
sempre que um torniquete é aplicado a uma extremidade para controle de hemorragia, ele deve ser apertado o suficiente para obliterar completamente o pulso distal. Isto é para garantir que nenhum sangue está passando pelo torniquete e para a extremidade.
existem duas razões importantes para isso. Primeiro, se o sangue é capaz de ir além do torniquete, o paciente continuará a sangrar, assim, derrotando o propósito de aplicá-lo em primeiro lugar. Em segundo lugar, se o torniquete não é apertado o suficiente para agir como uma obstrução ao fluxo de sangue arterial, ele vai mais do que provável servir como uma obstrução ao fluxo venoso. Isto aumenta a probabilidade de desenvolver síndrome compartimental na extremidade, resultando potencialmente em lesões musculares e nervosas.
não usando um segundo torniquete
na maioria dos casos, a aplicação de um único torniquete irá controlar a hemorragia. Há casos, no entanto, quando um torniquete foi colocado e apertado tanto quanto possível, mas ainda é inadequado para controlar o sangramento. Estas situações ocorrem tipicamente quando a ferida está localizada na extremidade inferior e o torniquete foi aplicado na coxa.
a experiência mostra que um único torniquete pode não ser capaz de controlar a hemorragia — ou obliterar o pulso distal — em vítimas de trauma com coxas grandes, muito musculares ou aqueles que são obesos. Nestes casos, não deve haver hesitação para aplicar um segundo torniquete. Coloque o segundo torniquete directamente acima e adjacente ao primeiro torniquete e aperte – o conforme necessário até que o sangramento pare.Durante muitas décadas, as classes de Primeiros Socorros ensinaram que sempre que um torniquete era aplicado a uma extremidade, o torniquete deveria ser solto a cada 15 a 20 minutos para permitir que o sangue retornasse ao braço ou à perna. O pensamento era que ao permitir que o sangue re-entrasse na extremidade, oxigênio fresco seria fornecido para a extremidade, tornando-se mais capaz de tolerar o torniquete e, assim, sobreviver mais tempo. No entanto, como se pode adivinhar, o resultado de soltar um torniquete é que a vítima começa a sangrar novamente.
no início da guerra no Iraque e Afeganistão, os militares dos EUA recomendaram a prática de afrouxamento periódico. Mas depois de quase causar a morte de vários soldados por sangria gradual, os militares mudaram sua prática. A recomendação atual é que uma vez que um torniquete é aplicado e apertado, ele não deve ser solto ou removido até que a fonte da hemorragia pode ser controlada por alguns outros meios.
usando um torniquete improvisado
quando um torniquete comercial não está disponível, muitos indivíduos tentarão fazer um torniquete improvisado usando quaisquer materiais que estejam à mão. Estes incluem frequentemente materiais como cintos, cordas, cordas ou atacadores. O fato é que os torniquetes improvisados muitas vezes não conseguem alcançar o objetivo desejado de controle de hemorragia ou levar a complicações secundárias.
por exemplo, usar um cinto de couro como um torniquete é geralmente mal sucedido porque o couro é muito rígido e não pode ser adequadamente torcido e apertado para parar a hemorragia. Corda, corda e atacadores muitas vezes podem ser feitos apertados o suficiente para parar o sangramento, mas eles são geralmente muito finos e estreitos. Toda a compressão é aplicada a uma área tão pequena que geralmente resultam em danos às estruturas subjacentes, como nervos. Por último, muitos torniquetes improvisados não podem ser apertados o suficiente para obstruir o fluxo sanguíneo arterial e só servem como torniquetes venosos (Ver número 2 acima).O ensino tradicional sobre a construção de um torniquete improvisado era enrolar ou dobrar um cravat (ou outro material bastante flexível) a uma largura de aproximadamente 2 polegadas e apertá-lo com algum tipo de vidro. A maioria dos produtos comercialmente disponíveis de torniquete, particularmente aqueles recomendados pelos militares dos EUA, são pelo menos 1,5 polegadas de largura (ou mais largo) e incluem o vidro. Torniquetes largos são mais bem tolerados pela vítima e menos susceptíveis de causar danos às estruturas subjacentes.Na realidade, improvisar um torniquete leva conhecimento do procedimento adequado e prática para realizar em tempo hábil. Se você não é praticado em improvisar um torniquete ou não há materiais adequados na mão, minha recomendação é aplicar pressão direta usando suas mãos (Ver número 8 abaixo).A gaze hemostática é um produto comercialmente disponível, geralmente constituído por um rolo de gaze impregnado com um composto como o caulino ou o quitosano. Ao embalar uma ferida com um destes produtos, há uma série de pontos importantes a recordar.
- em primeiro lugar, o ponto de hemorragia dentro da ferida deve ser visualizado. Se a ferida estiver cheia de sangue, deve ser cuidadosamente limpa para que o vaso sangrante na ferida possa ser visto.
- em segundo lugar, a gaze hemostática deve ser colocada directamente no ponto de hemorragia visualizado e a pressão deve ser mantida no local enquanto a embalagem progride.
- Em Terceiro Lugar, A maior parte possível da gaze deve ser embalada na ferida aberta. A maioria destes rolos de gaze tem 3 metros de comprimento. O teu objectivo é tentar Meter os 12 pés na ferida.Em quarto lugar, uma vez embalada a ferida, a pressão directa deve ser aplicada directamente na embalagem e na ferida durante, pelo menos, 3 minutos (pelo relógio). Estes produtos não funcionam apenas por si próprios; Todos requerem um período de pressão directa. É a combinação de embalagem e pressão direta que ajuda a controlar a hemorragia. Ao embalar a ferida o mais firmemente possível com gaze e, em seguida, aplicando pressão em cima da embalagem, a pressão é transmitida para baixo para a ferida e para o vaso sangrante.
- finalmente, após os 3 minutos de pressão directa terem decorrido, reavaliar. Se a hemorragia é controlada, enrole o local com algum tipo de ligadura elástica, como uma ligadura Ace para manter a embalagem no lugar. Se a hemorragia continuar, coloque mais gaze em cima e volte a aplicar pressão directa.
deixar o desconforto e a dor da vítima interferir com o que você precisa fazer
não deve ser surpresa que todas essas intervenções de controle de hemorragia — aplicação de torniquete, embalagem de feridas e pressão direta — aumentar o desconforto do paciente e causar dor significativa. Relatórios militares recentes falam de soldados que perderam a maior parte de uma perna para uma explosão e teve um torniquete aplicado ao que restou da extremidade. Estes soldados muitas vezes relatam maior dor do torniquete do que da amputação em si.A dor e o desconforto de um doente não devem dissuadi-lo de fazer o necessário para controlar a hemorragia. Diga ao paciente que você sabe o que está prestes a fazer vai causar-lhes dor, mas é necessário parar a hemorragia e salvá-los da exsanguinação. Fornecer analgesia logo que possível, dada a situação.
não fazer nada quando um torniquete ou material de embalagem de feridas não estão disponíveis
o que você faz quando os suprimentos para controle de hemorragia não estão disponíveis ou foram usados em outra vítima? A falta de um torniquete ou gaze hemostática não deve parar o esforço para controlar a hemorragia. Mesmo sem qualquer equipamento, hemorragia muitas vezes pode ser controlada e parada.
pressão directa sobre uma ferida com duas mãos e peso corporal é um método eficaz de retardar a hemorragia ou de a parar completamente. A desvantagem, Se você pode chamá-lo assim, é que este método de controle de hemorragia leva tempo para ser eficaz. Em muitos casos, levará 10 ou mais minutos de pressão contínua para conter o fluxo sanguíneo e formar um coágulo adequado no ponto de sangramento. Mais importante ainda, não deve haver libertação da pressão durante este tempo para ver se está a ser eficaz. Deixar subir a pressão vai deixar a hemorragia começar de novo e desfazer qualquer benefício obtido até esse ponto.Se não estiver disponível gaze hemostática, a embalagem da ferida pode ainda ser realizada utilizando gaze simples ou qualquer pano limpo. Ambos são igualmente eficazes como gaze hemostática. A principal diferença é o tempo. Ao contrário da gaze hemostática (que deve ser aplicada com pressão directa durante um mínimo de 3 minutos), as feridas acondicionadas com gaze ou tecido liso exigem que a pressão seja mantida durante um período de tempo mais longo.
ninguém deve morrer de hemorragia descontrolada
como foi defendido pelo consenso de Hartford sobre a melhoria da sobrevivência de eventos de tiro ativo, ninguém deve morrer de hemorragia descontrolada. Técnicas e intervenções que foram validadas como efetivas após anos de conflito — e evitando erros e armadilhas comuns na aplicação — ajudarão provedores treinados e respondedores do cidadão a otimizar a sobrevivência das vítimas sangrando.Peter T. Pons, MD, FACEP é professor emérito no departamento de Medicina de emergência da Universidade do Colorado School of Medicine.
recursos recomendados
American College of Surgeons. Pára a hemorragia. www.bleedingcontrol.org.
estratégias para aumentar a sobrevivência na Arma de fogo activa e nos acidentes intencionais em massa: um compêndio. Bull Am Coll Surg. 2015; 100 (15)Suppl.
Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Sobrevivência com torniquete de emergência usar para parar a hemorragia em grandes traumas nos membros. Ann Surg. 2009; 249(1):1-7.
Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Uso prático de torniquetes de emergência para parar a hemorragia em grandes traumas nos membros. Trauma J. 2008; 64 (2 Suppl):S38-49.
Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. Uma orientação pré-hospitaleira baseada em provas para controlo externo de hemorragias.: Comité de Cirurgiões da faculdade americana de Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014;18(2):163-73.
Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. Pensos hemostáticos avançados não são superiores a gaze para cuidados sob cenários de incêndio. Trauma J. 2011;70(6):1413-9.