Stop the Bleed: 8 pièges à éviter dans le contrôle des hémorragies

Stop the Bleed, la campagne nationale lancée par la Maison Blanche en réponse aux nombreux incidents récents de tir actif aux États-Unis, a suscité une attention et un soutien importants au cours des deux dernières années. Les situations de tir actif, associées aux recherches issues des conflits en Irak et en Afghanistan, nous ont aidés à clarifier que la principale cause de décès évitable après un traumatisme est l’hémorragie incontrôlée, interne ou externe. Dans le traitement de l’infarctus du myocarde, on dit depuis longtemps que « le temps est un muscle. » De même dans le cas des traumatismes, nous comprenons maintenant mieux que le temps est constitué de globules rouges et que chaque RBC compte pour la survie ultime du patient traumatisé.

En conséquence directe de cette réalisation, plusieurs techniques négligées de contrôle des hémorragies sont devenues des composantes majeures des programmes d’éducation médicale civile conçus pour former les intervenants citoyens, le personnel de sécurité publique et les fournisseurs de soins médicaux de tous niveaux. Il s’agit notamment de techniques qui n’étaient autrefois pratiquées que dans les limites du bloc opératoire — telles que l’emballage d’un vaisseau sanguin saignant — et d’interventions longtemps mal vues — à savoir l’application de garrot.

Bien que ces techniques de contrôle des hémorragies ne soient pas particulièrement difficiles à apprendre et à maîtriser, il existe un certain nombre d’pièges liés à la réalisation de ces interventions qui peuvent affecter négativement le résultat final de la victime du traumatisme.

Pendant de nombreuses décennies, l’enseignement traditionnel a été que l’application d’un garrot était la procédure de dernier choix lorsqu’il s’agissait de contrôler les saignements d’un bras ou d’une jambe. Ce n’est que si tous les autres efforts de contrôle de l’hémorragie échouaient qu’un garrot devait être envisagé. Même alors, il était utilisé avec beaucoup de réticence et de prudence par souci de provoquer l’amputation ultérieure du membre blessé.

L’expérience acquise au cours des 15 dernières années de combat a clairement démontré que les garrots recommandés et disponibles dans le commerce peuvent, en fait, être utilisés en toute sécurité. Les données de l’armée américaine ont montré que la survie des victimes de traumatismes qui ont un garrot appliqué avant de saigner en état de choc est 9 fois supérieure à celle des victimes qui reçoivent un garrot après avoir été en état de choc. De plus, les données montrent que les garrots peuvent être appliqués en toute sécurité à une extrémité pendant une période allant jusqu’à 2 heures sans se soucier de l’amputation. En fait, il n’y a pas eu d’amputations dans l’armée américaine à la suite directe d’une application de garrot chez des patients ayant un temps d’application de 2 heures ou moins.

Cette période tombe bien dans le délai de prise en charge de la plupart des patients traumatisés traités dans les zones urbaines et suburbaines des États-Unis, ce qui signifie que les personnes formées ne devraient plus hésiter à appliquer un garrot à une extrémité pour une hémorragie externe potentiellement mortelle. Le garrot ne devrait plus être le dernier choix pour le contrôle des hémorragies — il devrait être le premier choix.

Ne pas serrer suffisamment le garrot pour effacer le pouls distal

Chaque fois qu’un garrot est appliqué à une extrémité pour contrôler l’hémorragie, il doit être suffisamment serré pour effacer complètement le pouls distal. C’est pour s’assurer qu’aucun sang ne dépasse le garrot et ne pénètre dans les extrémités.

Il y a deux raisons importantes à cela. Tout d’abord, si le sang est capable de dépasser le garrot, le patient continuera à saigner, allant ainsi à l’encontre du but de l’appliquer en premier lieu. Deuxièmement, si le garrot n’est pas assez serré pour agir comme une obstruction à l’écoulement du sang artériel, il servira plus que probablement d’obstruction à l’écoulement veineux. Cela augmente la probabilité de développer un syndrome de compartiment dans l’extrémité, entraînant potentiellement des lésions musculaires et nerveuses.

Ne pas utiliser de deuxième garrot

Dans la majorité des cas, l’application d’un seul garrot permettra de contrôler l’hémorragie. Il y a des cas, cependant, où un garrot a été placé et serré autant que possible, mais il est toujours insuffisant pour contrôler le saignement. Ces situations se produisent généralement lorsque la plaie est située sur le membre inférieur et que le garrot a été appliqué sur la cuisse.

L’expérience montre qu’un seul garrot peut ne pas être en mesure de contrôler l’hémorragie — ou d’effacer le pouls distal — chez les victimes de traumatismes aux cuisses grosses et très musclées ou chez celles qui sont obèses. Dans ces cas, il ne devrait pas y avoir d’hésitation à appliquer un deuxième garrot. Placez le deuxième garrot directement au-dessus et à côté du premier garrot et serrez-le si nécessaire jusqu’à ce que le saignement cesse.

Desserrer périodiquement un garrot

Pendant de nombreuses décennies, les cours de premiers secours ont enseigné que chaque fois qu’un garrot était appliqué sur une extrémité, le garrot devait être desserré toutes les 15 à 20 minutes pour permettre au sang de revenir dans le bras ou la jambe. La pensée était qu’en permettant au sang de rentrer dans l’extrémité, de l’oxygène frais serait fourni à l’extrémité, ce qui le rendrait mieux capable de tolérer le garrot et de survivre ainsi plus longtemps. Cependant, comme on peut le deviner, le résultat du desserrage d’un garrot est que la victime recommence à saigner.

Au début de la guerre en Irak et en Afghanistan, l’armée américaine a recommandé la pratique du relâchement périodique. Mais après avoir failli causer la mort de plusieurs soldats par exsanguination progressive, l’armée a changé sa pratique. La recommandation actuelle est qu’une fois qu’un garrot est appliqué et serré, il ne doit pas être desserré ou retiré jusqu’à ce que la source de l’hémorragie puisse être contrôlée par d’autres moyens.

À l’aide d’un garrot improvisé

Lorsqu’un garrot commercial n’est pas disponible, de nombreuses personnes tenteront de fabriquer un garrot improvisé en utilisant les matériaux disponibles. Ceux-ci comprennent souvent des matériaux tels que des ceintures, de la ficelle, de la corde ou des lacets. Le fait est que les garrots improvisés échouent trop souvent à atteindre l’objectif souhaité de contrôle des hémorragies ou entraînent des complications secondaires.

Par exemple, l’utilisation d’une ceinture en cuir comme garrot échoue généralement car le cuir est trop rigide et ne peut pas être tordu et serré de manière adéquate pour arrêter le saignement. La ficelle, la corde et les lacets peuvent souvent être suffisamment serrés pour arrêter le saignement, mais ils sont généralement assez fins et étroits. Toute la compression est appliquée sur une zone si petite qu’elle entraîne généralement des dommages aux structures sous-jacentes telles que les nerfs. Enfin, de nombreux garrots improvisés ne peuvent pas être suffisamment serrés pour obstruer le flux sanguin artériel et ne servent que de garrots veineux (voir le numéro 2 ci-dessus).

L’enseignement traditionnel sur la construction d’un garrot improvisé consistait à rouler ou plier une cravate (ou un autre matériau assez souple) sur une largeur d’environ 2 pouces et à la serrer avec une sorte de guindeau. La plupart des produits de garrot disponibles dans le commerce, en particulier ceux recommandés par l’armée américaine, mesurent au moins 1,5 pouce de largeur (ou plus) et incluent le guindeau. Les garrots larges sont mieux tolérés par la victime et moins susceptibles de causer des dommages aux structures sous-jacentes.

En réalité, improviser un garrot nécessite une connaissance de la procédure et de la pratique appropriées à accomplir en temps opportun. Si vous n’êtes pas habitué à improviser un garrot ou qu’il n’y a pas de matériel approprié à portée de main, ma recommandation est d’appliquer une pression directe avec vos mains (voir le numéro 8 ci-dessous).

Emballer une plaie avec un produit de gaze hémostatique et en supposant que vous avez terminé

La gaze hémostatique est un produit disponible dans le commerce, généralement composé d’un rouleau de gaze imprégné d’un composé tel que le kaolin ou le chitosane. Lors de l’emballage d’une plaie avec l’un de ces produits, il y a un certain nombre de points importants à retenir.

• Tout d’abord, le point de saignement dans la plaie doit être visualisé. Si la plaie est pleine de sang, elle doit être essuyée doucement pour que le vaisseau saignant de la plaie puisse être vu.
• Deuxièmement, la gaze hémostatique doit être placée directement sur le point de saignement visualisé et la pression doit être maintenue sur le site pendant la progression de l’emballage.
• Troisièmement, la plus grande partie de la gaze possible doit être emballée dans la plaie ouverte. La plupart de ces rouleaux de gaze mesurent 12 pieds de long. Votre objectif est d’essayer de faire rentrer les 12 pieds entiers dans la plaie.
• Quatrièmement, une fois la plaie emballée, une pression directe doit être appliquée directement sur l’emballage et la plaie pendant une période d’au moins 3 minutes (à l’horloge). Ces produits ne fonctionnent pas seulement par eux-mêmes; tous nécessitent une période de pression directe. C’est la combinaison de l’emballage et de la pression directe qui aide à contrôler l’hémorragie. En emballant la plaie aussi étroitement que possible avec de la gaze, puis en appliquant une pression sur le dessus de l’emballage, la pression est transmise vers le bas dans la plaie et sur le vaisseau saignant.
• Enfin, une fois les 3 minutes de pression directe écoulées, réévaluez. Si le saignement est contrôlé, enveloppez le site avec une sorte de bandage élastique tel qu’un bandage Ace pour maintenir l’emballage en place. Si le saignement continue, emballez plus de gaze sur le dessus et appliquez à nouveau une pression directe.

Laisser l’inconfort et la douleur de la victime interférer avec ce que vous devez faire

Il n’est pas surprenant que toutes ces interventions de contrôle des hémorragies — application de garrot, emballage de la plaie et pression directe — augmentent l’inconfort du patient et provoquent une douleur importante. Des rapports militaires récents parlent de soldats qui ont perdu la plus grande partie d’une jambe à la suite d’une explosion et qui se sont fait poser un garrot sur ce qui restait de l’extrémité. Ces soldats rapportent souvent une douleur plus importante du garrot que de l’amputation elle-même.

La douleur et l’inconfort d’un patient ne doivent pas vous dissuader de faire le nécessaire pour contrôler son saignement. Dites au patient que vous savez que ce que vous allez faire lui causera de la douleur, mais il est nécessaire d’arrêter le saignement et de le sauver de l’exsanguination. Fournir une analgésie dès que possible compte tenu de la situation.

Ne rien faire lorsqu’il n’y a pas de matériel d’emballage de garrot ou de plaie

Que faites-vous lorsque les fournitures de contrôle des hémorragies ne sont pas disponibles ou ont été utilisées sur une autre victime? L’absence de garrot ou de gaze hémostatique ne devrait pas arrêter l’effort de contrôle des saignements. Même sans équipement, l’hémorragie peut souvent être contrôlée et arrêtée.

La pression directe sur une plaie à l’aide des deux mains et du poids corporel est une méthode efficace pour ralentir le saignement ou l’arrêter complètement. L’inconvénient, si vous pouvez l’appeler ainsi, est que cette méthode de contrôle des hémorragies prend du temps pour être efficace. Dans de nombreux cas, il faudra 10 minutes ou plus de pression continue pour endiguer le flux sanguin et former un caillot adéquat au point de saignement. Plus important encore, il ne devrait pas y avoir de relâchement de la pression pendant cette période pour voir si elle est efficace. Relâcher la pression permettra à l’hémorragie de recommencer et annulera tout bénéfice obtenu jusqu’à ce point.

Si la gaze hémostatique n’est pas disponible, l’emballage de la plaie peut toujours être effectué à l’aide d’une gaze ordinaire ou d’un chiffon propre. Les deux sont tout aussi efficaces que la gaze hémostatique. La principale différence est le temps. Contrairement à la gaze hémostatique (qui doit être appliquée avec une pression directe pendant au moins 3 minutes), les plaies emballées avec une gaze ou un chiffon ordinaire nécessitent une pression maintenue pendant une plus longue période.

Personne ne devrait mourir d’une hémorragie incontrôlée

Comme le préconisait le Consensus de Hartford sur l’amélioration de la survie des événements de tir actif, personne ne devrait mourir d’une hémorragie incontrôlée. Des techniques et des interventions qui ont été validées comme efficaces après des années de conflit — et qui évitent les erreurs et les pièges courants dans l’application — aideront à la fois les fournisseurs formés et les intervenants citoyens à optimiser la survie des victimes de saignements.

Peter T. Pons, MD, FACEP est professeur émérite au Département de médecine d’urgence de l’École de médecine de l’Université du Colorado.

Ressources recommandées

Collège américain des chirurgiens. Arrête le Saignement. www.bleedingcontrol.org .

Strategies to Enhance Survival in Active Shooter and Intentional Mass Casualty Events: A Compendium. Bull Am Coll Surg.2015; 100 (15) Suppl.

Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Survie avec garrot d’urgence pour arrêter le saignement en cas de traumatisme majeur des membres. Ann Surg. 2009; 249(1): 1-7.

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Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. Une ligne directrice préhospitalière fondée sur des données probantes pour le contrôle des hémorragies externes: Comité du Collège américain des chirurgiens sur les traumatismes. Prehosp Emerg Care. 2014;18(2):163-73.

Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, Sambasivan C, Differding JA, Schreiber MA. Les pansements hémostatiques avancés ne sont pas supérieurs à la gaze pour les soins en cas d’incendie. J Traumatisme. 2011;70(6):1413-9.