Bhopal: analiza przyczyn najpoważniejszego wypadku Przemysłowego w historii

w XI wieku Raja Bhoj z Dhar założył miasto nad brzegiem pięknego jeziora w środkowych Indiach. Dziś to miasto, Bhopal, jest tętniącą życiem metropolią liczącą 2 miliony ludzi. Miasto i okolica są domem dla dużego schronienia dla dzikich zwierząt, Muzeum Indyjskiego życia plemiennego, kolekcji historycznych pałaców i świątyń oraz malowideł jaskiniowych z epoki kamienia.

prawie wszędzie na świecie to miasto byłoby główną atrakcją turystyczną, ale Bhopal jest znany z czegoś innego: Jest to miejsce najbardziej śmiertelnego wypadku Przemysłowego w historii.

wypadek

we wczesnych godzinach porannych 3 grudnia 1984 r.duża ilość toksycznego gazu izocyjanianu metylu (MIC) została uwolniona z instalacji pestycydów Union Carbide India Limited (ULIL), która przetoczyła się przez duży, gęsto zaludniony obszar na południe od zakładu. Chmura unosiła się także nad oddalonym o 2 km dworcem kolejowym, gdzie zginęło wielu ludzi oczekujących i przybywających pociągami.

około 500 000 osób pod wiatr było narażonych na działanie chmury gazu. Tysiące ludzi zginęło w bezpośrednim następstwie, chociaż dokładna liczba nie jest znana. Powszechnie akceptowana liczba to 2000 (D ’ Silva 2006), ale może to być nawet 8000 (Amnesty International 2004). Dziesiątki tysięcy zostało ciężko rannych, z których tysiące zmarło przedwcześnie z powodu odniesionych ran w miesiącach i latach po uwolnieniu.

osobiste połączenie

byłem pracownikiem Union Carbide Corp. (UCC), amerykańskiej firmy macierzystej UCIL w czasie wypadku. Podobnie jak inni pracownicy UCC, wiem dokładnie, gdzie byłem, kiedy po raz pierwszy usłyszałem wiadomość.

podczas podróży po Indiach niedawno pojechałem do Bhopal, aby zobaczyć miejsce wypadku.

roślina jest bezczynna od 30 lat, rdzewieje i zarasta drzewami i krzewami. Wielu domagało się od lat wyburzenia zakładu I oczyszczenia terenu. Inni wnieśli petycję o zachowanie go jako miejsca Światowego Dziedzictwa edukacyjnego, naukowego i kulturalnego Organizacji Narodów Zjednoczonych.

dziś wypadek nadal trwa w okolicy zakładu. Billboardy i graffiti wymagają restytucji. Szpitale i ośrodki rehabilitacyjne nadal leczą rannych. Tysiące osób nadal poszukuje pomocy medycznej w przypadku problemów, zwłaszcza uszkodzeń płuc, a także upośledzenia układu odpornościowego, uszkodzeń neurologicznych, nowotworów, zaburzeń ginekologicznych i problemów ze zdrowiem psychicznym (Amnesty International).

wypadek spowodował problemy społeczne i gospodarcze. Na przykład już ubogi obszar stał się znacznie uboższy, wiele rodzin straciło jedynego żywiciela rodziny, a inne straciły zatrudnienie. Młode kobiety wystawione na działanie chmury gazu noszą piętno społeczne i miały trudności ze znalezieniem mężów.

często uderza mnie, jak mało ludzi wie o tym wypadku. Ponieważ zbliża się 30.rocznica tego wydarzenia, uważam, że ważne jest, aby pamiętać o tych, którzy zginęli i zostali ranni w wypadku, i aby dalej starać się wyciągać wnioski z tego wypadku, aby nic podobnego nigdy się nie powtórzyło.

szukając prawdy

nigdy nie poznamy całej prawdy o Bhopalu. Trudno jest zbadać katastrofę tej wielkości, a szczególnie trudno było zbadać Bhopal, ponieważ ingerencja ze strony interesów.

wiele zostało napisanych na temat incydentu i trudnej sytuacji dotkniętych ludzi i społeczności, ale wiele z nich było spekulacjami lub napisano, aby osiągnąć konkretne cele różnych zaangażowanych stron.

posortowałem konkurencyjne narracje i twierdzenia, aby przedstawić następujące, które opierają się na moich doświadczeniach i badaniach.

środowisko polityczne, prawne, gospodarcze i społeczne

Trevor Kletz, znany ekspert ds. bezpieczeństwa, twierdził, że nie ma czegoś takiego jak przyczyna, a tylko punkt, w którym przestajemy zadawać pytania.

w tym przypadku uważam, że właściwe jest rozpoczęcie dochodzenia w czasach brytyjskiego Raj, kolonialnej okupacji Indii, ponieważ pozostałości kolonializmu wpłynęły na psychikę ludzi oraz systemy polityczne i prawne kraju w sposób, który przyczynił się do tragedii.

Fig. 1000000000

• po lewej stronie cztery czynniki kultury to
• najnowsza Historia kolonializmu (dominacji Indii przez obce mocarstwo)
• ogólne ubóstwo kraju i skrajne ubóstwo wielu ludzi mieszkających w pobliżu zakładu
• apel socjalizmu w Indiach w tym czasie w historii
• brak kultury bezpieczeństwa

1 pokazuje również skutki kierowców, które obejmują

• rozwój systemu prawnego, który był bezczelnie proindyjski, Pro-obywatelski i antyforeign corporation. Utrudniało to zachodnim firmom osiąganie zysków, a jeszcze trudniej było wyeksportować wszelkie zyski, jakie udało im się osiągnąć. Większość zachodnich firm, w tym IBM i Coca-Cola, opuściła kraj.
• na niezabudowanym terenie wokół zakładu, który miał być obszarem buforowym, szybko rozwinął się szantytown. Lokalni politycy wspierali lokatorów i odpierali próby eksmisji ich z posiadłości.
• brak zaufania pracowników do zarządzania sprawił, że trudno było zaszczepić kulturę bezpieczeństwa odpowiednią do nieodłącznego ryzyka związanego z zakładem. Niemożliwe było nawet zbadanie incydentów i omyłek, ponieważ były one ukrywane przez pracowników.

zakład nie zarabiał pieniędzy z kilku powodów. Sprzedaż była znacznie niższa niż przewidywano ze względu na trudności gospodarcze w Indiach i nieoczekiwaną konkurencję. Koszty produkcji były wysokie z powodu problemów z technologią. Wyprodukowanie pestycydu w Bhopal kosztowało cztery razy więcej niż wyprodukowanie go w Stanach Zjednoczonych (rys. 2).

UCIL postanowił na stałe zamknąć fabrykę i wysłać ją z Indii. W momencie wypadku zakład był w ostatniej fazie produkcji, odrabiając ostatnią partię MIC.

to na tym tle prawnym, politycznym, gospodarczym i społecznym rozwinęły się ostateczne wydarzenia i decyzje prowadzące do tragedii.

opis rośliny

rys. 3 ilustruje zakłady produkcji pestycydów, w których MIC został wyprodukowany na miejscu w zakładzie produkcyjnym i spożywany na miejscu jako surowiec w zakładzie pestycydów (Mic consumer).

konstrukcja zakładu (częściowo wsadowa) wymagała przechowywania MIC, które miało być utrzymywane w minimalnej ilości. Dostarczono żrącą płuczkę, aby zneutralizować mikrofon wentylowany ze zbiorników magazynowych, a do spalenia wentylowanego mikrofonu użyto flary. Dostarczono system chłodzenia, aby utrzymać przechowywany MIC w stanie zimnym, aby zmniejszyć szybkość reakcji MIC z wodą i innymi zanieczyszczeniami.

inicjowanie zdarzenia: błąd operatora czy Sabotaż?

wypadki zaczynają się od jednego zdarzenia wyzwalającego (inicjującego). Wydarzeniem inicjującym dla Bhopal było wprowadzenie dużej ilości wody do zbiornika (około 200 gal). MIC jest związkiem stabilnym, ale bardzo reaktywnym z wodą, wywołując reakcję egzotermiczną (wydzielającą ciepło). W miarę postępu reakcji temperatura i ciśnienie w zbiorniku rosły, najpierw powoli, a następnie z przyspieszeniem, aż do rozpoczęcia odpowietrzania.

jest spór o to, jak woda tam trafiła. Jedna z historii mówi o tym, że operatorzy w innej części instalacji myli głowicę odpowietrzającą wodą i nie prawidłowo izolowali głowicy, umożliwiając wodzie dotarcie do zbiornika mikrofonu. Jednak ta historia nie przechodzi technicznego zbiegu. Proste obliczenia spadku ciśnienia pokazują, że scenariusz jest niemożliwy (Kalelkar 1988). Ale ten scenariusz brzmi wiarygodnie i jest nadal argumentowany przez niektórych, którzy nadali interes prawny i polityczny w jego akceptacji.

prawdopodobnie prawdziwą przyczyną był sabotaż. Niezadowolony pracownik celowo wstrzyknął wodę do zbiornika, prawdopodobnie w celu zniszczenia partii MIC (D ’ Silva 2006; Kalelkar 1988).

ominięte lub uszkodzone zabezpieczenia

w instalacji zaprojektowano znaczące zabezpieczenia, aby zapobiec uwolnieniu mikrofonu lub przynajmniej zminimalizować jego wpływ. Chociaż zabezpieczenia były prawdopodobnie odpowiednie do obsługi typowych zdarzeń inicjujących, mogły nie być wystarczające do obsługi ilości wody wtryskiwanej do zbiornika w tym dniu. Nigdy się nie dowiemy, ponieważ wszystkie inne zabezpieczenia zostały pominięte, wyłączone z eksploatacji tej nocy lub w inny sposób okazały się nieskuteczne.

Brak możliwości dodawania wody do zbiornika

w obiektach przemysłowych powszechne jest instalowanie zaworów i odpływów w systemach rurowych, aby ułatwić odpowietrzanie i odprowadzanie systemów oraz wstrzykiwanie wody, pary wodnej, azotu lub powietrza w celu oczyszczenia lub czyszczenia systemów. Projektanci obiektu Bhopal byli świadomi, że Przypadkowe wstrzyknięcie wody może mieć katastrofalne skutki. W związku z tym zainstalowany system nie miał kanalizacji ani otworów wentylacyjnych. Dochodzenie (Kalelker) zasugerowało, że wstrzyknięcie wody nie mogło być prostym błędem ludzkim. Wygląda na to, że Sabotażysta usunął manometr i zainstalował w jego miejscu połączenie węża.

minimalizacja zapisanej objętości mikrofonu

najprostszym zabezpieczeniem była dyrektywa bezpieczeństwa mająca na celu zminimalizowanie ilości zapisanego mikrofonu. Jak wskazano na Fig. 3, były trzy zbiorniki magazynowe. Zgodnie z procedurą dwa zbiorniki powinny być puste, a trzeci powinien być na poziomie poniżej 50%.

rzeczywisty poziom w czołgu E-610 wynosił około 70% (a czołg E-611 również zawierał MIC). Gdyby w zbiorniku było mniej mikrofonu, operatorzy mogli mieć możliwość dodania rozcieńczalnika, aby spowolnić reakcję.

System chłodzenia nie działa

szybkość reakcji egzotermicznej zmniejsza się poprzez obniżenie temperatury. Dostarczono system chłodzenia, aby utrzymać mikrofon w temperaturze około 30°F. Gdyby zbiornik działał w tej temperaturze, szybkość reakcji byłaby znacznie niższa, a Zdarzenie mogłoby być znacznie mniej katastrofalne.

jak na ironię, system chłodzenia został wyłączony kilka miesięcy przed wypadkiem jako środek bezpieczeństwa. Uszczelnienia pompy obiegające mikrofon przez agregat chłodniczy były podatne na wycieki. Po jednej katastrofalnej awarii uszczelnienia, system chłodzenia został wyłączony na stałe.

Płuczka żrąca

odpowietrzony mikrofon wydostał się przez płuczkę gazu odpowietrzającego (płuczkę żrącą). W płuczce powinien zetknąć się z żrącym (wodorotlenkiem sodu), który zneutralizowałby przynajmniej część MIC.

istnieją sprzeczne raporty dotyczące działania płuczki. Niektórzy donoszą, że płuczka była wyłączona z eksploatacji w celu konserwacji, podczas gdy inni donoszą, że działała, ale przepływomierz nie działał. Dlatego nie mamy bezpośrednich dowodów na to, że kaustyk został pompowany do płuczki.

nawet jeśli płuczka była w eksploatacji, prawdopodobnie nie miała większego efektu. Płuczki działają, powodując intymny kontakt między strumieniami cieczy i gazu. Natężenie przepływu gazu w noc wypadku było prawdopodobnie od czterech do pięciu razy większe niż w przypadku płuczki. Przy takim natężeniu przepływu kontakt pary z cieczą byłby słaby.

Flare Out of Service

podobnie jak w większości zakładów przetwórczych, ostateczną linią obrony przed gazami wentylowanymi jest flare, która jest zaprojektowana do spalania gazów wentylowanych przechodzących przez nią. W noc wypadku flara nie działała. Część rury w głowicy flary została skorodowana i flara została wycofana z eksploatacji.

Shantytown w strefie buforowej roślin

Indie to zatłoczony kraj z nieodpowiednim transportem publicznym. Zakład UCIL był głównym pracodawcą, więc naturalnym było, że ludzie chcieliby mieszkać w pobliżu zakładu. Najbiedniejsi z biednych założyli shantytown wzdłuż obwodu zakładu, wielu dosłownie używając betonowego ogrodzenia zakładu jako jednej ściany swojego domu. UCIL wielokrotnie próbował usunąć shantytown, ale nie powiodło się, ponieważ mieszkańcy shantytown byli wyborcami, a lokalni politycy poparli ich.

nieskuteczna reakcja na wypadek awarii

w wypadku nie zginęli pracownicy util, ponieważ operatorzy instalacji dowiedzieli się o tym, co się dzieje, w tym o kierunku, z którego wiał wiatr, wybrali odpowiednią drogę ewakuacji.

skuteczna reakcja w nagłych wypadkach niewątpliwie uratowałaby Wiele osób w społeczności. UCIL nie wydał żadnego alarmu dla społeczności i nie przekazał żadnych informacji władzom cywilnym do około 2 godzin po pierwszym uwolnieniu gazu.

nieskuteczne leczenie rannych

ostatecznym zabezpieczeniem byłoby skuteczne leczenie rannych. W bezpośrednim następstwie lekarze nie znali przyczyny zdarzenia i nie byli w stanie ustalić odpowiedniego leczenia rannych.

lokalne grupy twierdzą, że do dziś tysiące osób cierpi z powodu narażenia i że środki przeznaczone na ich leczenie są niewystarczające.

awarie komunikacji wewnętrznej

to była niezwykła seria pokonanych zabezpieczeń i wydaje się niewiarygodne, że zakład byłby obsługiwany w ten sposób. Czytając różne raporty z wypadków, wyczułem, że decyzje były podejmowane przez różnych ludzi w różnym czasie. Możliwe, że żadna osoba nie wiedziała, że wszystkie zabezpieczenia są wyłączone. Jest to podstawowa słabość obrony w głębi, gdy jednostka może ominąć jeden środek zabezpieczający, przekonany, że inne dostępne środki zabezpieczające zapewnią odpowiednią ochronę.

idealna burza

we wszystkich lub większości poważnych wypadków widzimy podobny schemat wielu rzeczy, które idą nie tak. Lista rzeczy, które poszły nie tak w Bhopal jest uderzająca, w tym:

• zakład tracił pieniądze, co skutkowało cięciami kadrowymi i budżetem na utrzymanie.
• system społeczny, który odrzucił kulturę bezpieczeństwa i stworzył skrajne napięcie między kierownictwem a pracownikami do tego stopnia, że jeden niezadowolony pracownik był gotów celowo zrujnować partię MIC.
• zakład miał zostać zamknięty na stałe, co niewątpliwie znacząco wpłynęło na morale operatorów i przyczyniło się do braku konserwacji i omijania systemów bezpieczeństwa.
• niekorzystne warunki meteorologiczne przyczyniły się do wyrządzonych szkód. Stabilne warunki przy niskiej prędkości wiatru utrzymywały chmurę gazu w stanie nienaruszonym przez dłuższy czas i przesuwały ją powoli nad dużą częścią miasta.
• kompletna awaria lub brak programu reagowania kryzysowego.
• nieskuteczne leczenie rannych.

jest mało prawdopodobne, że kiedykolwiek zdarzy się kolejny wypadek przemysłowy tak śmiertelny jak Bhopal, który był wydarzeniem „doskonałej burzy”.

to, czego się nauczyliśmy

Bhopal ma znaczący wpływ na kulturę bezpieczeństwa w wielu branżach na świecie. Dziedzictwo Bhopala obejmuje wiele rzeczy, które dziś uważamy za oczywiste, takich jak analiza zagrożeń i operatywności, zarządzanie zmianami, pozwolenie na pracę i modelowanie dyspersji.

rośliny na całym świecie natychmiast przeniosły się, aby ograniczyć przechowywanie i wysyłkę toksycznych materiałów. Jest mało prawdopodobne, aby ktokolwiek kiedykolwiek przechowywał 15 000 gal substancji tak toksycznej jak MIC.

czego się nie dowiedzieliśmy

były poważne problemy z projektem zakładu Bhopal. Od tego czasu nauczyliśmy się projektować bezpieczniejsze rośliny. Projekt instalacji odegrał jednak tylko niewielką rolę w wypadku, który był spowodowany w dużej mierze brakiem działania instalacji zgodnie z zamierzeniami projektantów (np. w szczególności omijaniem systemów ochronnych i naruszaniem ogólnie standardowych procedur operacyjnych).

UCC uznało brak przestrzegania SOPs za główną przyczynę i uruchomiło program korporacyjny, aby zaktualizować SOPs i zaszczepić kulturę skutecznego ich używania. Od tego czasu branża lotnicza nauczyła się, jak priorytetowo traktować Sps, co skutkuje poprawą bezpieczeństwa podróży lotniczych—lekcją, której przemysł naftowy i gazowy jeszcze się nie nauczył.

Czytaj Dalej

D ’ Silva, T. 2006. The Black Box of Bhopal: a Closer Look at the world ’ s Deadliest Industrial Accident. Trafford Publishing. (Autor pracował w dziale produktów rolnych UCC w czasie wypadku i uczestniczył w dochodzeniu w sprawie wypadku. Napisał tę książkę po przejściu na emeryturę. Uważam to za ostateczną książkę o wypadku. Większość informacji zawartych w tym artykule znajduje się w książce D ’ Ilva.)

Jung, B. and Bloch, K. 2012. Katastrofa W Bhopalu. Przetwórstwo Węglowodorów Czerwiec.

Kalelkar, A. 1988. Badanie incydentów o dużej skali: Bhopal jako studium przypadku. Prezentacja ustna wygłoszona na konferencji Institution of Chemical Engineers na temat zapobiegania poważnym awariom chemicznym, Londyn, Anglia, maj 1988 r. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf (Prelegent omówił, dlaczego zbadanie poważnych wypadków jest trudne i dlaczego szczególnie trudne jest zbadanie Bhopalu. Przedstawił najlepsze argumenty, jakie widziałem, dlaczego przyczyną był najprawdopodobniej sabotaż.)

Ocalenie Bhopalu: tańczące ciała, teksty pisane i ustne świadectwa kobiet po katastrofie przemysłowej. Palgrave Macmillan. (Wyniki projektu oral history.)

Sinha, I. 2008. Ludzie zwierząt. Simon i Schuster. (Powieść o ludziach rannych w wypadku w Bhopalu i grupie aktywistów.)

Union Carbide Corp. 1985. Bhopal Methyl Isocyanate Incident: Investigation Team Report. http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?Dockey=2000W9PM.txt (Załącznik Nr 1).