w interesie przejrzystości, chciałbym najpierw ujawnić moje pochodzenie i zainteresowanie zespołem stresu pourazowego (PTSD) i współistnieniem zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD). Jako stażysta na poziomie magisterskim w zespole oceny klinicznej w Instytucie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych szpitala McLean (OCDI) przeprowadzam wywiady diagnostyczne obejmujące podstawowe wymiary DSM-5, ze szczególnym uwzględnieniem konceptualizacji objawów obsesyjno-kompulsywnych pacjentów. Praktycznie wszyscy pacjenci dopuszczeni do leczenia w OCDI występują z umiarkowanym do ciężkiego OCD. Według Dr. Van Kirk, kierownik oceny klinicznej w OCDI, około 55% obecnych pacjentów w OCDI potwierdza, że doświadczyli traumatycznego zdarzenia w pewnym momencie swojego życia, podczas gdy tylko około 10-15% obecnych pacjentów spełnia kryteria diagnozy PTSD. Obecnie w naszej dziedzinie termin „comorbidity” jest używany w odniesieniu do przypadków, w których dwie lub więcej chorób występuje jednocześnie u pacjenta. W niniejszym artykule przedstawiono perspektywę, że w niektórych przypadkach współistniejące OCD i PTSD oddziałują w sposób wykraczający poza zwykłe addytywne, potencjalnie skutkujący ważnymi konsekwencjami dla leczenia.
zarówno badania naukowe, jak i obserwacje kliniczne w dziedzinie zdrowia psychicznego wspierają ideę, że współistniejące diagnozy u pacjentów częściej stanowią regułę, a nie wyjątek. W szczególności niezwykle wysokie wskaźniki współwystępowania związane z PTSD sugerują, że diagnoza prawie zawsze rozwija się w kontekście innych zaburzeń psychicznych, takich jak duże zaburzenia depresyjne (Koenen et al., 2008). Badania wykazały, że OCD również nieproporcjonalnie dotyka pacjentów z PTSD. Podczas gdy wskaźnik OCD wynosi 1% w populacji ogólnej, około 30% pacjentów z PTSD zostało wcześniej zdiagnozowanych z OCD lub wystąpią objawy, które spełniają kryteria rozpoznania OCD w ciągu 12 miesięcy od otrzymania diagnozy PTSD(Brown et al., 2001; Badour et al., 2012).
OCDI administruje terapią zapobiegania ekspozycji i odpowiedzi (ERP) jako leczeniem z wyboru opartym na dowodach u pacjentów z OCD (Hezel i wsp., 2019). Zasadniczo ERP polega na wielokrotnym narażaniu pacjentów na najgorsze obawy i wyzwalacze lęku. Dzięki coachingowi pacjenci stopniowo uczą się kontrolować swoje kompulsywne reakcje, przyzwyczajać się do ich wyzwalaczy i zarządzać swoim lękiem w bardziej adaptacyjny sposób. ERP ma praktyczne, head-first podejście do odzyskiwania. W przypadku pacjentów z historią urazu, a w szczególności pacjentów z opornym na leczenie OCD, dowody sugerują, że intruzje pourazowe zakłócają skuteczność procesu przyzwyczajania w rdzeniu ERP (Shavitt et al., 2010; Dyskhoorn, 2014). Badania i studia przypadków sugerują również możliwość, że przynajmniej u niektórych pacjentów z współistniejącym OCD i PTSD może istnieć dynamiczny związek między objawami obu zaburzeń, w którym leczenie skuteczne w zmniejszaniu objawów OCD nieumyślnie prowadzi do zwiększenia objawów PTSD i odwrotnie (Rachman, 1991; Gershuny et al., 2003). Leczenie, które nie bierze pod uwagę interakcji związanych z współistniejącymi diagnozami PTSD i OCD, takich jak to, czy pewna natrętna myśl jest lepiej rozliczana przez PTSD lub OCD pacjenta, ma potencjał, aby doprowadzić do wyników, które generują złudzenie postępu bez faktycznego zapewnienia skutecznej terapii.
niekontrolowane, natrętne myśli, które prowadzą do niepokoju i upośledzenia, są charakterystycznym objawem zarówno PTSD, jak i OCD. Natrętne myśli w nerwicy natręctw lub obsesji charakteryzują się myśleniem spekulacyjnym i nadmiernymi wątpliwościami dotyczącymi wyników prowokujących lęk (APA, 2013). Na przykład, pacjenci z OCD skażenia może czuć się poważnie zmartwiony przez niepewność, czy ich ręce mogą być nadal brudne pomimo nadmiernego mycia. Natrętne myśli w PTSD, z drugiej strony, wynikają z przeszłego traumatycznego wydarzenia. W przeciwieństwie do obsesji OCD, natrętne myśli w PTSD mają tendencję do odwoływania się do poprzedniej traumy, podobnie jak inne natrętne objawy związane z PTSD, takie jak retrospekcje lub powtarzające się koszmary.
wzajemne oddziaływanie między OCD i PTSD może wystąpić, gdy przeszłe traumatyczne doświadczenia działają jako dowód na poparcie nadmiernego etykietowania w inny sposób nieprawdopodobnych, spekulacyjnych obsesji jako zagrażających (Sasson et al., 2004). Oprócz pacjentów mających dostęp do danych empirycznych dotyczących irracjonalnych lęków, są oni również świadomie lub podświadomie przypominani o samym zdarzeniu. Odpowiedzialna praktyka musi brać pod uwagę, że administrowanie ERP, aby pomóc pacjentowi przyzwyczaić się do obsesji, która powoduje traumatyczne ponowne doświadczanie, nie jest tym samym, co ta obsesja nie była związana z traumą. Gdy objawy PTSD pojawiają się w leczeniu ERP, lekarze są odpowiedzialni za opiekę nad emocjonalnym przetwarzaniem pacjenta i zapewnienie natychmiastowego postrzegania bezpieczeństwa.
narażenie na traumę może prowadzić do powstawania trwałych i przesadnych negatywnych funkcji poznawczych (APA, 2013). Te związane z traumą poznania zagrażają, podważają, a czasami całkowicie niszczą pewne światopoglądy i podstawowe przekonania w odniesieniu do poczucia bezpieczeństwa, własnej wartości lub zaufania do innych. Często traumatyczne osoby mają zwiększone poczucie odpowiedzialności i obniżone poczucie własnej wartości z powodu tych negatywnych poznania (Dykshoorn, 2014). Podczas gdy obsesje OCD wywołują strach i niepokój dzięki podobnym schematom dotyczącym bezpieczeństwa lub poczucia własnej wartości, większość pacjentów z OCD ma dobry wgląd w swoje objawy (APA, 2013). Kiedy pacjent trzęsie się ze śmiertelnego strachu przed perspektywą dotknięcia brudnej klamki, lekarze mogą odrzucić swoje obawy jako nierealne lub wyimaginowane. Większość pacjentów zgodziłaby się, mimo że nie byli w stanie odrzucić swoich lęków z taką samą łatwością, jak DSM-5 sugeruje, że tylko około 4% pacjentów z OCD jest obecnych z nieobecnym wglądem lub urojeniami (APA, 2013). Sugerowano również, że pacjenci z OCD mają przesadne poczucie osobistej odpowiedzialności za swoje obsesje(Gershuny et al., 2002). Niektórzy mogą utożsamiać samą myśl o wykonywaniu działań tabu z wykonywaniem ich. Inni mogą czuć się osobiście odpowiedzialni za wykonanie rytuału, aby zapobiec katastrofie, która spotka ich bliskich. W przeciwieństwie do Poznań związanych z traumą, obsesje OCD są bardziej prawdopodobne, aby być związane z przymusem.
kompulsje OCD są rytualnymi, często powtarzającymi się zachowaniami mającymi na celu złagodzenie lęku spowodowanego obsesjami. Niektóre kompulsje mogą być bezpośrednio związane z ukrytym strachem, jak w przypadku rytuałów mycia rąk i obsesji skażenia. W innych przypadkach mogą one być luźno powiązane lub wcale, na przykład z pacjentami, którzy czują, że muszą liczyć, tempo lub klaskać pewną ilość razy, aby chronić bliskich przed niepowiązanymi katastrofami. Zamiast przyjmować przymusy lub rytuały, pacjenci z PTSD są bardziej narażeni na wystąpienie objawów nadmiernej czujności i unikania (APA, 2013). Zarówno kompulsje, jak i zachowania hipervigilance zapewniają poczucie bezpieczeństwa pacjentowi po zakończeniu, zmniejszając jego niepokój. W niektórych przypadkach zachowania nadmiernej czujności mogą pokrywać się z pewnymi przymusami, takimi jak sprawdzanie zachowań obejmujących zamki, okna lub obwody. Dla zewnętrznych obserwatorów, zarówno zachowania kompulsywne, jak i hiperwigilanckie mogą być interpretowane jako nadmierne, rytualne lub irracjonalne. Główną różnicą jest jednak to, że hiperwigilanckie zachowania, takie jak poznanie związane z traumą, wynikają z traumy i służą postrzeganej funkcji zapobiegania nawrotom traumy, niezależnie od tego, czy zagrożenie minęło lub jak prawdopodobne jest powtórzenie się zdarzenia (Rachman, 1991). Interpretacja poznania i obsesji jest złożonym procesem, który obejmuje myślenie metaforyczne i asocjacyjne tak samo, jak, a może nawet bardziej niż logikę.
chociaż studia przypadków z pewnością nie mogą służyć jako kompletne dowody naukowe, rozważ następujące streszczenie pacjenta przedstawione przez Gershuny et al. (2003) to może pomóc w zilustrowaniu wyżej wymienionych pojęć: pani A., pacjentka z ciężkim PTSD i OCD, ma obsesję na punkcie pechowej liczby ’54,’ wieku, w którym jej macocha została zamordowana przez ojca. Chociaż nawet sama pacjentka jest w stanie przyznać, że jej zaabsorbowanie numerem ’54’ jest przesądne i irracjonalne, próby klinicystów, aby narazić Ms.a na numer’ 54 'wywołały związane z traumą obawy i poznanie, w tym „jestem w niebezpieczeństwie”, „nie kontroluję” i „ktoś, kto miał się mną opiekować, był zdolny do morderstwa.”W trakcie leczenia ERP, ms. A. rozwinęła więcej objawów depresyjnych i zgłosiła zwiększone nasilenie urazów związanych z włamaniami, odrętwieniem, wycofaniem społecznym i zachowaniem unikania. Gershuny zauważyła, że podczas gdy jej obsesje i rytuały zdawały się początkowo zmniejszać, po leczeniu ponownie nasiliły się pod względem częstotliwości i czasu trwania. Podczas gdy to studium przypadku powinno być brane pod uwagę jako głównie anegdotyczne dowody, ms. A. służy jako przykład pacjenta opornego na leczenie, który mógłby potencjalnie skorzystać z dalszych badań nad skutkami traumatycznych intruzji na sukces terapii ERP.
chociaż podstawowy zakres niniejszego artykułu dotyczył współistnienia OCD i PTSD, złożone interakcje między chorobami psychicznymi nie ograniczają się tylko do tych dwóch diagnoz. Szczególnie, jednym z obszarów zainteresowania dla dalszych badań mogą być interakcje między Borderline zaburzenia osobowości, PTSD, i OCD (szczególnie związek-OCD). Innym obszarem zainteresowania mogą być dotyczące wpływu dużych zaburzeń depresyjnych NA wyniki leczenia PTSD w zakresie potencjalnie zwiększonego wskaźnika samobójstw i zaniechania leczenia.
gdy zespół stresu pourazowego występuje w połączeniu z innymi diagnozami, takimi jak nerwica natręctw, obraz kliniczny może się różnić w dynamiczny i złożony sposób, którego jedna linia wtórnej diagnozy nie może wystarczająco odzwierciedlić. Biorąc pod uwagę implikacje kliniczne, które współwystępowanie może mieć na leczenie pacjentów, konieczne są nowe metody konceptualizacji urazu. W celu zapewnienia skutecznej i odpowiedzialnej opieki nad pacjentami, klinicyści są zachęcani do dążenia do relacji, które dają informacje wykraczające poza ręczne definicje kryteriów diagnostycznych. Tworzenie zmian na poziomie instytucjonalnym może być żmudne i powolne, ale przesuwanie granic indywidualnych kompetencji jest działaniem, na którym wszyscy klinicyści w tej dziedzinie mają zdolność do działania.
American Psychiatric Association. (2013). Podręcznik diagnostyczno-Statystyczny zaburzeń psychicznych (5 wyd.). Arlington, VA-Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne.
Badour C. L., Bown S., Adams T. G., Bunaciu L., & Feldner M. T. (2012). Specyfika lęku i obrzydzenia doświadczanego podczas traumatycznej wiktymizacji interpersonalnej w przewidywaniu stresu pourazowego i skażonych objawów obsesyjno-kompulsywnych. Journal of Anxiety Disorders, 26, 590-598.
Brown T. A., Campbell L. A., Lehman C. L., Grisham G. R., & Mancill, R. B. (2001) Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and mood disorders in a large clinical sample. Journal of Abnormal Psychology, 110, 585-599.
Dykshoorn K. L. (2014). Trauma-related obsessive-compulsive disorder: a review. Psychologia zdrowia i Medycyna behawioralna, 2, 517-528.
Skuteczność terapii ekspozycji w zaburzeniach lękowych i ich mechanizmach leżących u podstaw: w przypadku OCD i PTSD. Annual Review of Clinical Psychology, 12, 1-28.
Gershuny, L., Baer, A. S., Radomski, K. A., & Powiązania między objawami zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych a zaburzeniami stresu pourazowego: seria przypadków. Behavior Research and Therapy, 41, 1029-1041.
Grados, M. A., Labuda, M. C., Riddle, M. A., & (1997). Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne u dzieci i młodzieży. International Review of Psychiatry, 9, 83-98.
Hezel, D. M., & Simpson, H. B. (2019). Ekspozycja i zapobieganie reakcji na zaburzenia obsesyjno-kompulsywne: przegląd i nowe kierunki. Indian Journal of Psychiatry, 61, S85-S92.
Koenen, K. C., Moffitt, T. E., Caspi, A., Gregory, A., Harrington, H., & The developmental mental-disorder histories of adults with posttraumatic stress disorder: a prospective longitudin birth cohort study. Journal of Abnormal Psychology, 117, 460-466.
Rachman, S. (1991). Psychologiczne podejście do badania comorbidity. Clinical Psychology Review, 11, 461-464.
Sasson, Y., Dekel, S., Nacasch, N., Chopra, M., Zinger, Y., Amital, D., & Zohar J. (2004). Pourazowe zaburzenie obsesyjno-kompulsywne: seria przypadków. Badania psychiatryczne, 135, 145-152
Shavitt, R. G., Valerio, C., Fossaluza, V., da Silva, E. M., Cordeiro, Q., Diniz, J. B., & Miguel, E. C. (2010). Wpływ traumy i zespołu stresu pourazowego na odpowiedź terapeutyczną pacjentów z zaburzeniami obsesyjno–kompulsywnymi. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 260, 91-99.
David Rhee jest kandydatem na drugi rok studiów magisterskich w zakresie poradnictwa Zdrowia Psychicznego w Boston College. Obecnie pracuje jako stażysta ds. oceny klinicznej w Instytucie zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych w McLean Hospital w Belmont w stanie Massachusetts. Jego główne zainteresowania w tej dziedzinie obejmują tematy związane z traumą, OCD, problematyką azjatycko-amerykańską, terapią narracyjną, metodami badań jakościowych i zdrowiem psychicznym uchodźców.