Ocena odwodnienia

w tym drugim poście, w okazjonalnej serii kwestionującej niektóre z podstaw oceny pediatrycznej, przyjrzymy się klinicznym markerom odwodnienia, czymś, na co musimy zwracać uwagę każdego dnia na oddziale.

niewiele pamiętam z mojego stażu pediatrycznego jako studenta medycyny (to było ponad 20 lat temu) poza jednym. Uczono mnie, że dzieci odwodnione mają zmniejszony turgor skóry, suche błony śluzowe, opóźniony czas napełniania naczyń włosowatych i zmieniony sensorium. Po spędzeniu czasu na sprawdzaniu ważności czasu napełniania naczyń włosowatych jako narzędzia oceny, pomyślałem, że powinienem przyjrzeć się innym dogmatom, na które byłem narażony.

dokładny pomiar odwodnienia może być stosowany w celu ukierunkowania terapii i potencjalnie zmniejszenia zachorowalności, zwłaszcza u dzieci z ostrym zapaleniem żołądka i jelit. Na całym świecie biegunka stanowi ogromne obciążenie dla opieki zdrowotnej, a szacuje się, że każdego roku dochodzi do zdumiewających 1,7 miliarda epizodów, co prowadzi do około 36 milionów przyjęć i ponad 700 000 zgonów – około 10% wszystkich zgonów dzieci na całym świecie (Ed. Uwaga – Ta ostatnia liczba jest prawdopodobnie bardzo mało reprezentatywna). Powstało wiele metod oceny I skal, dlatego warto przyjrzeć się niektórym z najczęściej używanych. Dokładna ocena stanu nawodnienia może mieć wpływ zarówno na postępowanie, jak i usposobienie dziecka. Przeszacowanie jest potencjalnie równie szkodliwe jak niedoszacowanie.

„przypuszczał, że nawet w piekle ludzie dostają od czasu do czasu łyk wody, choćby po to, by móc docenić pełny horror nieodwzajemnionego pragnienia, gdy znowu się pojawi.”

― Stephen King, Full Dark, No Stars

jeśli klinicznie ocenimy dziecko, jak dobry jest gestalt klinicysty?

sugerowano, że lekarze mają rację około 75% czasu, gdy zbierają łagodne odwodnienie (poniżej około 3%) i mają trudności z odróżnieniem ciężkiego odwodnienia od bardziej umiarkowanego odwodnienia. Ale czym jest gestalt w tym otoczeniu? To tak naprawdę tylko zbiór wrażeń formowanych przez czyjś podświadomy umysł przetwarzający historię i skoncentrowany egzamin kliniczny.

czy to jest lepsze niż rodzice przypuszczają?

prospektywne badanie obserwacyjne z udziałem 132 dzieci-rodziców diad miało podobną czułość około 73%, aby przewidzieć 5% odwodnienie. Rodzice nie mają takiego samego doświadczenia jak lekarze w odniesieniu do wyników badań fizykalnych, więc byli kierowani bardziej przez czynniki historyczne. Normalne spożycie płynów i historia normalnego wydalania moczu (zwykle liczba mokrych pieluszek) ma współczynnik prawdopodobieństwa bliski zeru, więc jeśli oba są obecne, jest bardzo mało prawdopodobne, że dziecko jest znacznie odwodnione.

a co ze skórą turgor?

Turgor jest stosowany do diagnozowania odwodnienia od ponad 50 lat. Po opisaniu przez Larona w 1957 roku badacz miał uszczypnąć mały fałd skórny na ścianie brzucha i obserwować sprężysty odrzut. Teraz większość z nas używa ręki lub przedramienia, a nie brzucha. Ale w podobny sposób, że istnieje wiele normalnych czasów napełniania naczyń włosowatych, istnieje również duża zmienność sprężystego odrzutu i nie udokumentowano prawdziwego zasięgu. Turgor skóry i elastyczny odrzut są natomiast klasyfikowane do natychmiastowych, lekko opóźnionych lub wydłużonych. Wiele stanów może fałszywie normalizować (otyłość, hipernatremia) lub przedłużyć (niedożywienie) szybkość odrzutu.

a co z zatopionymi oczami i suchymi błonami śluzowymi?

oba te czynniki dodają niewiele do klinicznego rozumowania, przy łącznym Dodatnim Współczynniku prawdopodobieństwa wynoszącym tylko 1,7.

a czy moja mama miała rację, gdy powiedziała mi, że muszę pić wodę, bo mój siusiak jest za ciemny?

jest coś w tej nie tak starej opowieści wive ’ a. Uosm zwiększa się w odpowiedzi na odwodnienie, ale nie ma międzynarodowego konsensusu co do tego, co uosm cut-off wskazuje na odwodnienie. Chociaż wydaje się, że najczęściej stosuje się 800 mOsm/kg, należy zachować ostrożność, ponieważ poziom ten może zależeć od innego z innych czynników, w tym od spożycia. Barwa moczu ma silny związek z osmolarnością moczu (Uosm). Barwa moczu została potwierdzona jako biomarker stanu odwodnienia u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 8 lat. Opracowano 8-punktową tabelę kolorów moczu i chociaż może wykrywać odwodnienie, nie jest ona bardzo specyficzna dla stopnia. Inne wskaźniki moczu, takie jak ciężar właściwy i poziom ketonów w moczu, nie wykazują korelacji z obecnością lub brakiem znacznego odwodnienia.

niektórzy ludzie próbowali nawet seryjnego stosowania ręcznego skanera pęcherza zamiast ultradźwięków przy łóżku do oceny produkcji moczu, ale ma to niewielką przydatność w prawdziwym świecie.

skąd więc wiemy jaki jest procent odwodnienia?

większość badań wykorzystuje procent utraconej masy ciała jako”złoty standard”. O ile dziecko nie zostało niedawno zważone, rodzice mogą być szalenie niedokładni w swoich przewidywaniach. Porównując ich wagę, gdy są zdrowi (w fazie po chorobie), z ich prezentowaną wagą, naukowcy mogą sklasyfikować procent odwodnienia.

100

badania eksperymentalne z zastosowaniem albumin znakowanych izotopem radialnym wykazały, że odsetek utraty masy ciała jest bezpośrednio porównywalny z odsetkiem utraty objętości osocza.

czy to w ogóle ma znaczenie kliniczne?

większość badań dotyczących oceny odwodnienia koncentruje się na chorobie biegunkowej, ale Ocena i postępowanie z odwodnieniem jest również podstawą postępowania w cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA). W małym australijskim badaniu stwierdzono niewielką zgodność między ocenianym i mierzonym stopniem odwodnienia. Występowała tendencja do przeceniania odwodnienia u osób mniej niż 6% odwodnionych z DKA i lekceważenia tych z ponad 6% utratą płynów. Niedoszacowanie może prowadzić do zachorowalności ze zwiększonym ryzykiem nadmiernego nawodnienia i obrzęku mózgu.

Waga odwodnienia

chociaż poszczególne objawy podmiotowe i przedmiotowe mają niską czułość, po połączeniu mogą stać się znacznie silniejsze. Istnieje wiele wag odwodnienia do wyboru.

władze Międzynarodowe sugerują rozbicie odwodnienia na trzy proste kategorie oparte na prezentacji: brak odwodnienia; niektóre odwodnienie; lub poważne odwodnienie. Tylko osoby z grupy ciężkiej powinny być brane pod uwagę do dożylnego nawodnienia płynu. Biorąc pod uwagę, że choroba biegunki jest o wiele bardziej niepokojąca w Warunkach ubogich w zasoby, wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) Integrated Management of Childhood Illness (Imci) sugerują kombinację objawów przedmiotowych i podmiotowych, aby pomóc w rozróżnieniu stopni odwodnienia.
takie wagi muszą być łatwe w użyciu zarówno przez pielęgniarki, jak i pracowników służby zdrowia nie będących lekarzami i łatwe do odtworzenia.

istnieje wiele innych skal, w tym vesikari i zmodyfikowany wynik Vesikari.

więc co jest najlepsze?

zrobiłem małe badanie w środowiskach ubogich w zasoby, porównując skalowanie CDS, Gorelick i WHO. Po zapisaniu siedemdziesięciu trzech dzieci, 52 były dostępne do analizy po zgonach i porzuconych. Oto wartości czułości dla wykrywania umiarkowanego odwodnienia.

jeśli nie możemy polegać na niskiej technologii, aby ocenić stopień odwodnienia, to co z czymś nieco bardziej nowoczesnym …

USG

USG zostało użyte z różnym powodzeniem w celu określenia reakcji płynów w dorosłej populacji i chociaż pomiar średnicy żyły głównej dolnej (IVC) i stosunku aorty do IVC wykazał pewną obietnicę systematyczny przegląd na początku tego roku rzucił kilka pytań. to jest wątpliwe. Nawet badanie cooly named BUDDY (USG nocne do wykrywania odwodnienia w młodości) wykazało niewielką korelację między poziomem odwodnienia a wdechowym zapaścią IVC (u pacjentów spontanicznie oddychających).

coś ciekawszego w pracach?

monitorowanie impedencji biologicznej może być jeszcze dokładniejsze (pomyśl o tych fantazyjnych skalach, które możesz kupić), aby ocenić całkowitą zawartość wody w organizmie, ale nadal potrzebujesz dokładnej linii bazowej, aby określić stopień odwodnienia.

czytając wszystkie te artykuły, po raz kolejny uderza mnie heterogeniczność badań i niska liczba uczestników badań. Opieramy naszą praktykę na badaniach z bardzo małą zewnętrzną walidacją i udziałem mniej niż 200 pacjentów. Jak podkreśliłem na początku artykułu, otrzymałem rubrykę do klinicznej oceny odwodnienia, która była utrzymywana jako standard przez cały mój czas w praktyce i nie jestem pewien,czy powinienem kontynuować.

więc mając to wszystko na uwadze, co powinniśmy zrobić?

żaden indywidualny znak kliniczny nie może dokładnie przewidzieć ani obecności, ani stopnia odwodnienia i stosowany w połączeniu, w postaci skali odwodnienia, nie jesteśmy bliżej odpowiedzi. Wydaje się, że mój gestalt jest prawdopodobnie tak dokładny, jak każda konkretna skala.

jeśli masz zamiar przeczytać tylko jeden artykuł to przeczytaj ten pierwszy z JAMA. To stare, ale dobre.

Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Czy to dziecko jest odwodnione?. JAMA. 2004 Jun 9; 291(22):2746-54.

Vega RM, Avner JR. Prospektywne badanie przydatności parametrów klinicznych i laboratoryjnych do przewidywania odsetka odwodnienia u dzieci. Pogotowie dziecięce. 1997 Jun 1;13(3):179-82.

Kwon H, Jung JY, Lee JH, Kwak YH, Kim DK, Jung JH,Chang IW, Kim K. Sonographic aorta/inferior vena cava cross-sectional area index do oceny odwodnienia u dzieci. American Journal of Emergency Medicine. 2016 Jun 15.

Baron s, Courbebaisse M, Lepicard EM, Friedlander G. Ocena stanu nawodnienia w dużej populacji. British Journal of Nutrition. 2015 Jan 14;113(01):147-58.

Kavouras SA, Johnson EC, Bougatsas D, Arnaoutis G, Panagiotakos DB, Perrier E, Klein A. Walidacja skali koloru moczu do oceny osmolalności moczu u zdrowych dzieci. European journal of nutrition. 2016 Apr 1;55(3):907-15.

Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P, Nasrin S, Rege S, Chu C, Schmid CH, Alam NH. Empirycznie Derivated odwodnienie Scoring i Decision Tree modele Dla Dzieci Z Diarrhea: Assessment and Internal Validation in a Prospective Cohort Study in Dhaka, Bangladesh. Globalne Zdrowie: Nauka i praktyka. 2015 Sep 10;3 (3): 405-18.

Porter SC, Fleisher GR, Kohane IS, Mandl KD. Wartość raportu rodzicielskiego dla diagnozy i postępowania z odwodnieniem w oddziale ratunkowym. Annals of emergency medicine. 2003 Feb 28;41(2):196-205.

Laron Z. Skin turgor jako ilościowy wskaźnik odwodnienia u dzieci. Pediatria. 1957 May 1;19 (5): 816-22.

Dorrington K. skin turgor: czy rozumiemy objawy kliniczne?. Lancet. 1981 Jan 31;317(8214):264-6.

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease Control and Prevention. Leczenie ostrego zapalenia żołądka i jelit u dzieci. MMWR Recomm Rep.2003 Nov 21;52(RR16):1-6.

Koves IH, Neutze J, Donath S, Lee w, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ. Dokładność klinicznej oceny odwodnienia podczas cukrzycowej kwasicy ketonowej w dzieciństwie. Opieka diabetologiczna. 2004 Oct 1;27(10):2485-7.

Bailey B, Gravel J, Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Zewnętrzna walidacja klinicznej skali odwodnienia u dzieci z ostrym zapaleniem żołądka i jelit. Akademicka Medycyna Ratunkowa. 2010 Jun 1; 17 (6): 583-8.

Friedman JN, Goldman RD, Srivastava R, Parkin PC. Opracowanie klinicznej skali odwodnienia do stosowania u dzieci w wieku od 1 do 36 miesięcy. The Journal of pediatrics. 2004 Aug 31;145(2):201-7.

Pringle K, Shah SP, Umulisa I, Munyaneza RB,Dushimiyimana JM, Stegmann K, Musavuli J, Ngabitsinze P, Stulac S, Levine AC. Porównanie dokładności trzech popularnych klinicznych skal odwodnienia u dzieci z biegunką. International journal of emergency medicine. 2011 Sep 9;4(1):1.

Roland D, Clarke C, Borland ML, Pascoe em. Czy ustandaryzowany system punktacji objawów klinicznych zmniejsza zmienność oceny przez lekarzy dziecka potencjalnie odwodnionego?. Journal of paediatrics and child health. 2010 Mar 1;46(3):103-7.

Finberg L. Contemp Pediatr. 1990;9:45-57.

Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Ważność i wiarygodność objawów klinicznych w diagnostyce odwodnienia u dzieci. Pediatria. 1997 May 1;99 (5):e6-.