punkty odbioru
- dokładna ocena jest kluczowa w przypisywaniu bólu kolana uszkodzeniom chrząstki rzepkowo-udarowej-to znaczy w stawianiu „diagnozy przez wykluczenie”.
- Leczenie początkowe jest nieoperacyjnym leczeniem skoncentrowanym na utracie wagi i rozległej rehabilitacji „od podstaw do podłogi”.
- optymalizacja anatomii i biomechaniki ma kluczowe znaczenie.
- czynniki ważne w podejmowaniu decyzji chirurgicznych obejmują lokalizację i rozmiar wady, stan kości podchrzęstnej, zmiany jednobiegunowe vs dwubiegunowe i poprzedni zabieg chrząstki.
- najczęściej stosowane zabiegi chirurgiczne-autologiczna implantacja chondrocytów, przeszczep autologiczny osteochondralu i przeszczep alloprzeszczepu osteochondralu-wykazały poprawę wyników pośrednich.
ból rzepkowo-udowy (PF) jest często składnikiem bardziej ogólnego bólu przedniego kolana. Jednym ze źródeł bólu PF są zmiany chondralne. Ponieważ zmiany te są powszechnie widoczne na obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i podczas artroskopii, konieczne jest rozróżnienie zmian przypadkowych i objawowych. 1 ponadto korelacja między objawami a obecnością i nasileniem zmian jest słaba.
ból PF jest wieloczynnikowy (zmiany strukturalne, nieprawidłowe ustawienie, dekonditioning, nierównowaga mięśni i nadużywanie) i może współistnieć z innymi zmianami w kolanie (zerwanie więzadła, urazy łąkotki i zmiany chrząstki w innych przedziałach). Dlatego dokładna ocena jest kluczowa w przypisywaniu bólu kolana do zmian w chrząstce PF – to jest w postawieniu ” diagnozy przez wykluczenie.”
od samego początku należy zauważyć, że zdecydowana większość pacjentów nie będzie wymagała operacji, a wielu, którzy wymagają operacji z powodu bólu, nie będzie wymagało odbudowy chrząstki. Kluczem do sukcesu pacjentów z PF jest dobra współpraca z doświadczonym fizjoterapeutą.
etiologia
głównymi przyczynami zmian chrząstki PF są niestabilność rzepki, przewlekłe maltraking bez niestabilności, bezpośredni uraz, powtarzające się mikrourazy i idiopatyczne.
niestabilność rzepki
u pacjentów z niestabilnością rzepki często występują leżące u podstaw anatomiczne czynniki ryzyka (np. dysplazja krętka, zwiększona odległość kąta Q/guzka piszczelowego-rowka krętka, patella alta i niezrównoważone przyśrodkowe i boczne tkanki miękkie 2). Czynniki te należy rozwiązać przed zabiegiem.
niestabilność rzepki może spowodować uszkodzenie chrząstki podczas zwichnięcia lub przewlekłe podwichnięcie. Chrząstka ulega uszkodzeniu nawet w 96% zwichnięć rzepki. 3 Najczęściej uszkodzenie składa się z rozszczepiania i/lub migotania, ale mogą wystąpić również złamania chondralne i osteochondralne. Podczas zwichnięcia przyśrodkowa Rzepka uderza w boczny aspekt kości udowej, a gdy kolano zapada się w zgięcie, boczny aspekt proksymalnego kłykcia bocznego kości udowej (obszar obciążony) może wytrzymać uszkodzenie. W rzepce Zwykle uraz jest dystalno-przyśrodkowy (czasami przekraczający środkowy grzbiet). Zmiana ścinania może obejmować powierzchnię chondralną lub być osteochondralną (ryc. 1a).
Rysunek 1.
w przypadku zmiany osteochondralnej obszar uszkodzenia chrząstki jest często większy niż wskazuje na to fragment kostny (ryc. 1a), a nawet niewielkie złamania widoczne na zdjęciach radiologicznych mogą świadczyć o rozległym uszkodzeniu chrząstki. Ponadto mogą wystąpić izolowane płaty chrząstki; w przypadku podejrzenia należy je ocenić za pomocą rezonansu magnetycznego. Stopień uszkodzenia chrząstki jest związany z wielkością energii potrzebnej do spowodowania zwichnięcia i / lub z częstotliwością zdarzeń. W bardziej normalnej anatomii potrzeba więcej energii, aby wywołać zwichnięcie, a uszkodzenie chrząstki stawowej jest większe. W nawracających zwichnięcia rzepki, każde zdarzenie może powodować dodatkowe obrażenia, a rozmiar zmiany ma tendencję do zwiększania się wraz z liczbą zwichnięć. 4 zwichnięcie rzepki może powodować przewlekłe podwichnięcie rzepki lub zwichnięcia, które często prowadzą do nawracającej lub przewlekłej niestabilności rzepki. Przy nawracającej niestabilności, przyśrodkowy aspekt rzepki zostaje uszkodzony, gdy wypiera się z krętlika podczas podwichnięcia i zwichnięcia zdarzeń. W przypadku bocznego maltrackingu rzepki powierzchnia styku jest zmniejszona. Przy ogólnie podobnych siłach PF, mniejsza powierzchnia styku powoduje zwiększone obciążenie punktowe, zwiększając tym samym stres i promując zużycie chrząstki.
przewlekłe maltracking bez niestabilności
przewlekłe maltracking jest zwykle związane z nieprawidłowościami anatomicznymi, które obejmują te same czynniki, które mogą powodować niestabilność rzepki. Częstym połączeniem jest dysplazja krętlikowa, zwiększona odległość więzadła krzyżowego TT-TG lub TT-tylnego oraz boczny przykurcz tkanek miękkich. Są one często postrzegane w stawach PF, które postępują do bocznego zapalenia stawów PF. W miarę postępu bocznego zapalenia stawów PF, boczny przykurcz tkanek miękkich pogarsza się, składając objawy bólu bocznego. W odniesieniu do naprawy chrząstki, stawy te mogą być traktowane, jeśli rozpoznane wcześnie; jednak, gdy choroba zwyrodnieniowa stawów jest w pełni ustalone w stawie, facetektomia lub wymiana PF może być konieczne.
bezpośredni uraz
z kolanem w zgięciu podczas bezpośredniego urazu nad rzepką (np. upadek lub uraz deski rozdzielczej), wszystkie strefy chrząstki i kości podchrzęstnej zarówno w rzepce, jak i trochlea mogą zostać zranione, co prowadzi do uszkodzenia makrostrukturalnego, złamania chondralnego/osteochondralnego lub, z siłą podkrytyczną, uszkodzenia mikrostrukturalnego i śmierci chondrocytów, a następnie powoduje degenerację chrząstki (chrząstka może początkowo wyglądać normalnie; matryca ma miesięcy do lat do pogorszenia). Bezpośredni uraz zwykle występuje przy zgięciu kolana. W związku z tym, zmiany te zazwyczaj znajdują się w dalszej trochlea i biegun wyższy rzepki.
powtarzające się mikrourazy
drobne urazy, które same w sobie nie powodują natychmiastowych widocznych złamań chondralnych lub osteochondralnych, mogą ostatecznie przekroczyć zdolność naturalnej homeostazy chrząstki i spowodować powtarzające się mikrourazy. Najczęstszymi przyczynami są powtarzające się skoki (jak w koszykówce i siatkówce) i długotrwałe ugięte – pozycja kolana (np. to, czego doświadcza łapacz baseballu), które mogą być również związane z innymi zmianami spowodowanymi przeciążeniem aparatu prostownika (np. ścięgno czworogłowe lub zapalenie ścięgna rzepki i zespół uderzenia podkładki tłuszczowej).
idiopatyczna
w podgrupie pacjentów z Osteochondritis dissecans rzepka jest miejscem zmiany. W innej podgrupie zmiany idiopatyczne mogą być związane z genetyczną predyspozycją do choroby zwyrodnieniowej stawów i nie mogą być ograniczone do stawu PF. W niektórych przypadkach staw PF jest pierwszym kompartmentem do degeneracji i jest najbardziej objawowy w Warunkach prawdziwie trójpodziałowej choroby. W takich przypadkach leczenie tylko zmiany PF może prowadzić do niewydolności czynnościowej, z powodu postępu choroby w innych kompartmentach. Nawet łagodna choroba w innych kompartmentach powinna być dokładnie oceniana.
wywiad i badanie fizykalne
pacjenci często zgłaszają ból przedniego kolana w wywiadzie, który pogarsza się podczas użytkowania schodów, długotrwałego siedzenia i czynności zginania kolana (np. kucki). W porównaniu z samym bólem, obrzęk, choć nie jest specyficzny dla Choroby chrząstki, jest bardziej podejrzany o etiologię chrząstki. Zidentyfikowanie wady chrząstki jako jedynego źródła bólu jest szczególnie trudne u pacjentów z nawracającą niestabilnością rzepki. U tych pacjentów ból i obrzęk, nawet między epizodami niestabilności, sugerują, że uszkodzenie chrząstki jest co najmniej składnikiem objawów.
ważnymi elementami diagnostycznymi badania fizykalnego są analiza chodu, wyrównanie kości udowej i wyrównanie rzepki we wszystkich 3 płaszczyznach, zarówno statycznych, jak i funkcjonalnych. Pomiary specyficzne dla rzepki obejmują położenie przyśrodkowo-boczne i ćwiartki wychylenia, pochylenia bocznego i patella alta, a także znak J i podwichnięcie z skurczem mięśnia czworogłowego w przedłużeniu.
ważne jest również udokumentowanie wysięku; krepitusa; aktywnego i biernego zakresu ruchu (kręgosłup, biodra, kolana); miejsca bólu lub tkliwości palpacyjnej (przyśrodkowej, bocznej, dystalnej, zaoczodołowej) i tego, czy pasuje do dolegliwości i lokalizacji zmiany chrząstki; wyniki testu grind (przyłożenie siły w dół na rzepkę podczas zgięcia i wyprostu) oraz czy odpowiadają one kątowi zgięcia tkliwości i kątowi zgięcia, w którym zmiana chrząstki ma zwiększony kontakt PF; stabilności więzadeł i tkanek miękkich lub braku równowagi (piszczelowo-udowa i rzepkowa; test lęku, test ślizgu, test nachylenia); oraz siły mięśni, elastyczności i atrofii rdzenia (mięśnie brzucha, grzbietu i biodra) i kończyn dolnych (czworogłowy, ścięgien ścięgnistych, gastrocnemius).
obrazowanie
obrazowanie powinno być stosowane do oceny zarówno wyrównania PF, jak i zmian chrząstki. Do wyrównania można zastosować standardowe zdjęcia radiologiczne (obciążona Sekwencja kolan i widok osiowy; pełna długość kończyny w razie potrzeby), tomografię komputerową i MRI.
miarodajna ocena wymaga rezonansu magnetycznego z sekwencjami specyficznymi dla chrząstki, w tym standardowym spin-echo (SE) i gradient-recovered echo (GRE), fast SE oraz, w przypadku morfologii chrząstki, tłuszcz ważony T2 (FS) oraz trójwymiarowe SE i GRE. 5 w celu oceny funkcji i metabolizmu chrząstki, sieci kolagenowej i zawartości proteoglikanów w macierzy chrząstki kolanowej należy wziąć pod uwagę techniki oceny składu, takie jak mapowanie T2, opóźniony MRI chrząstki wzmocniony gadolinem, obrazowanie T1 ρ, obrazowanie sodu i sekwencje ważone dyfuzją. 5 zastosowanie tych ostatnich sekwencji funkcjonalnych jest nadal dyskusyjne, a sekwencje te nie są powszechnie dostępne.
leczenie
ogólnie rzecz biorąc, początkowe podejście jest nieoperacyjnym zarządzaniem skoncentrowanym na utracie wagi i rozległej rehabilitacji od rdzenia do podłogi, chyba że operacja jest wyraźnie wskazana (np. w celu usunięcia luźnego ciała lub ponownego przytwierdzenia złamania osteochondralnego). Rehabilitacja koncentruje się na osiągnięciu odpowiedniego zakresu ruchu kręgosłupa, bioder i kolan wraz z siłą i elastycznością mięśni rdzenia (brzuch, mięśnie grzbietu i biodra) i kończyn dolnych (czworogłowy, ścięgien ścięgnistych, gastrocnemius). Rehabilitacja nie jest definiowana przez czas, ale raczej przez opracowanie zoptymalizowanej otoczki tkanek miękkich, która zmniejsza wspólne siły reaktywne. Pełny proces może potrwać od 6 do 9 miesięcy, ale powinna nastąpić poprawa o 3 miesiące.
wstrzyknięcie kortykosteroidu, kwasu hialuronowego, 6 lub osocza bogatopłytkowego 7 może zapewnić tymczasową ulgę i ułatwić rehabilitację w zakresie hamowania bólu. Jako samodzielne leczenie, zastrzyki są bardziej odpowiednie dla bardziej rozproszonych zmian zwyrodnieniowych u starszych pacjentów i pacjentów o niskim zapotrzebowaniu niż dla ogniskowych zmian urazowych u młodych pacjentów i pacjentów o wysokim zapotrzebowaniu.
zabieg chirurgiczny jest wskazany w przypadku zmian o pełnej lub prawie pełnej grubości (Międzynarodowe Towarzystwo naprawy chrząstki stopień 3A lub wyższy) >1 cm 2 po nieudanym leczeniu zachowawczym.
Optymalizacja anatomii i biomechaniki ma kluczowe znaczenie, ponieważ utrzymujące się nieprawidłowości prowadzą do wysokiego wskaźnika niepowodzenia procedur chrząstki, a korekta tych czynników skutkuje wynikami podobnymi do tych u pacjentów bez takiej nieprawidłowej anatomii. 8 procedury najczęściej stosowane w celu poprawy śledzenia lub rozładunku rzepki w komorze PF to boczne wydłużenie retinakularne i przeniesienie TT: medializacja i / lub distalizacja w celu korekty nieprawidłowego dopasowania oraz prosta anterioryzacja lub anteromedializacja w celu rozładunku. Procedury te mogą poprawić objawy i funkcjonowanie w bocznych i dystalnych zmianach rzepki i krętlika, nawet bez dodatku procedury odbudowy chrząstki.
czynniki, które są ważne w podejmowaniu decyzji chirurgicznych, obejmują lokalizację i rozmiar wady, stan kości podchrzęstnej, zmiany jednobiegunowe vs dwubiegunowe i poprzedni zabieg chrząstki.
lokalizacja. Kształty rzepki i trochlea różnią się znacznie bardziej niż kształty kłykci i płaskolistnych. Zmienność ta komplikuje dopasowanie morfologiczne, szczególnie z udziałem środkowego TG i środkowego grzbietu rzepki. W związku z tym ogniskowe uszkodzenia rzepki i krętlika mogą być bardziej technicznie podatne na techniki terapii komórkowej niż procedury osteochondralne, które wymagają dopasowania konturu między dawcą a biorcą
. Chociaż małe zmiany w kłykcinach kości udowej można rozważyć w przypadku mikrozłamania (MFX) lub przeszczepu osteochondralnego (OAT), MFx jest mniej odpowiedni z powodu słabych wyników w stawie PF, a owies z powodu zachorowalności w miejscu dawcy w krętliku.
stan kości podchrzęstnej. Gdy kość podchrzęstna jest zagrożona, na przykład z utratą masy kostnej, torbieli lub znacznym obrzękiem Kości, należy leczyć całą jednostkę osteochondralną. W tym przypadku preferowanym zabiegiem jest przeszczep owsa i osteochondralnego (Oca), w zależności od wielkości zmiany.
zmiany jednobiegunowe a zmiany dwubiegunowe. W porównaniu ze zmianami jednobiegunowymi zmiany dwubiegunowe mają zwykle gorsze wyniki. Dlatego też należy zwrócić szczególną uwagę na związaną z tym procedurę rozładunku (osteotomię TT). Autologiczna implantacja chondrocytów (Aci) wydaje się mieć lepsze wyniki niż OCA w przypadku zmian dwubiegunowych PF. 9,10
poprzednia operacja. Chociaż nieudana procedura chrząstki może negatywnie wpływać na wyniki ACI, szczególnie w obecności osteofitów śródlesialnych, 11 nie wpływa na wyniki OCA. 12 dlatego też, po wcześniejszym MFx, można rozważyć OCA zamiast ACI.
utrwalenie fragmentu
żywotne fragmenty ze zmian urazowych (bezpośredni uraz lub zwichnięcie rzepki) lub Osteochondritis dissecans powinny być naprawione, jeśli to możliwe, szczególnie u młodych pacjentów. W fragmencie, który zawiera znaczną ilość kości, śruby dociskowe zapewniają stabilne mocowanie. Niedawno uznano, że fiksacja głównie fragmentów chrząstki może być udana 13 ( rysunek 1B ). Usunięcie tkanki miękkiej w podłożu zmiany i na fragmencie jest ważne w ułatwianiu gojenia, podobnie jak usunięcie sklerotycznej kości.
MFx
chociaż MFx może mieć dobre wyniki w małych, zamkniętych zmianach kłykciowych kości udowej, w leczeniu stawów PF było trudniejsze, a wyniki kliniczne były słabe (zwiększony obrzęk podchrzęstny, zwiększony wysięk). Ponadto pogorszenie stanu zdrowia staje się znaczące po 36 miesiącach. Dlatego MFx powinien być ograniczony do małych (<2 cm 2), dobrze opanowanych wad krętlika, szczególnie u pacjentów o niskim zapotrzebowaniu na lek.
Aci i indukowana matrycą Aci
jak stwierdzono, Aci (Fig.
Rysunek 2.
liczne serie przypadków z śródokresową i długoterminową obserwacją wykazały lepsze wyniki w przypadku rzepki i trochlea. 8,15 po dokładnej ocenie i korekcji nieprawidłowego ułożenia wyniki są podobne do wyników uzyskanych u pacjentów z prawidłową anatomią. 8 wyniki wydają się być lepsze dla zmian jednobiegunowych niż dla zmian dwubiegunowych. 15 TT OSTEOTOMIA jest przydatnym dodatkiem w korygowaniu nieprawidłowej osiowości i rozładowywaniu przedziału PF, tym bardziej w przypadku zmiany dwubiegunowej. Wcześniejsze procedury, które naruszają kość podchrzęstną, zwiększają ryzyko niepowodzenia kolejnych Aci 3-do 7-krotnie, szczególnie w obecności trwałych nieprawidłowości podchrzęstnych, takich jak osteofity śródlesialne, torbiele i znaczny obrzęk. 11
owies
jak wspomniano, zachorowalność w miejscu dawcy może mieć negatywny wpływ na ostateczne Wyniki pobrania i implantacji w stawie PF. Niemniej jednak, u starannie wyselekcjonowanych pacjentów z małymi zmianami, które są ograniczone do 1 aspektu (bez grzbietu rzepki lub TG) i które wymagają tylko 1 wtyczki (ryc. 3), owies może mieć dobre wyniki kliniczne. 16
Rysunek 3.
OCA
z oca w stawie PF można zastosować dwie techniki. Technika kołków, w której wszczepiane są kołki kołkowe, jest stosowana głównie w przypadku wad, które nie przekraczają linii środkowej (tych znajdujących się w całości na przyśrodkowym lub bocznym aspekcie rzepki lub trochlea). Wady środkowe, które można również leczyć techniką kołków, są technicznie trudniejsze do idealnego dopasowania, ze względu na złożoną geometrię środkowego grzbietu i TG (ryc. 4).
Rysunek 4.
technika powłoki jest alternatywą, która może być stosowana do leczenia bardzo dużych defektów. Obszar wady chondralnej i kości podchrzęstnej usuwa się za pomocą piły oscylacyjnej, przy użyciu tej samej płaszczyzny, co w przypadku resurfacingu rzepki (całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego lub endoprotezoplastyka PF). Pasujący przeszczep tworzy się z podobnym cięciem, wykonanym odręcznie.
eksperymentalne i nowe technologie
Biocartilage
biocartilage, odwodnione, zmikronizowane allogeniczne rusztowanie chrząstki wszczepione osoczem bogatopłytkowym i klejem fibrynowym dodanym nad zawartą wadą leczoną MFx, może być stosowany w rzepce i trochlea i ma takie same wskazania jak MFX (małe zmiany, zawarte zmiany). Istnieją ograniczone badania kliniczne wyników krótko – lub długoterminowych.
świeże i żywotne OCA
świeże Oca (ProChondrix; AlloSource) i żywotne/krioprezerwowane OCA (Cartiform; Arthrex) są cienkimi rusztowaniami osteochondralnymi, które zawierają żywe chondrocyty i czynniki wzrostu. Mogą być wszczepiane samodzielnie lub stosowane z MFx i są wskazane w przypadku zmian o wymiarach 1 cm 2 do 3 cm 2. Poza opisem przypadku, 17 nie ma badań klinicznych dotyczących wyników.
koncentrat aspiratora szpiku kostnego implantacja
koncentrat aspiratora szpiku kostnego z odwirowanego pobranego z grzebienia biodrowego aspiratora zawierającego mezenchymalne komórki macierzyste o potencjale chondrogennym jest stosowana pod syntetycznym rusztowaniem. Wskazania są takie same jak w przypadku ACI. Średniookresowe badania kontrolne w stawie PF wykazały dobre wyniki, podobne do tych uzyskanych przy indukowanym przez matrycę ACI.
drobnoziarnista młodzieńcza chrząstka Allogeniczna
drobnoziarnista młodzieńcza chrząstka allogeniczna (Denovo NT Graft; Zimmer Biomet) to drobnoziarnisty allogeniczny przeszczep chrząstki (od młodych dawców), który został pocięty w kostkę (~1 mm 3). Wskazania dotyczą zmian rzepki i krętlika 1 cm 2 do 6 cm 2. Zarówno dla trochlea i rzepki, krótkoterminowe wyniki były dobre. 19,20
Rehabilitacja po operacji
izolowana odbudowa chrząstki PF na ogół nie wymaga długotrwałych ograniczeń obciążeniowych, a ambulacja z zablokowanym kolanem w pełnym wyproście jest dozwolona jako tolerowana. Współbieżna OSTEOTOMIA TT wymaga jednak ochrony przy 4 do 6 tygodniach obciążania palcem, aby zminimalizować ryzyko złamania kości piszczelowej.
wniosek
kompleksowa ocena przedoperacyjna jest niezbędna i powinna obejmować dokładne badanie fizykalne od rdzenia do podłogi, a także obrazowanie specyficzne dla PF. Leczenie objawowych zmian chondralnych w stawie PF wymaga specyficznego postępowania technicznego i pooperacyjnego, które znacznie różni się od postępowania z udziałem kłykci. Biorąc pod uwagę wszystkie te szczegóły sprawia, że wyniki leczenia chrząstki PF powtarzalne. Wyniki te mogą być porównywalne z wynikami leczenia produktem leczniczym condylar.