ostry zespół wieńcowy (ACS) – przyczyny i leczenie

Obraz : „Heart Attack Grill” Mary Sue. Licencja: CC BY-SA 2.0

definicja ostrego zespołu wieńcowego

trzy jednostki ostrego zespołu wieńcowego

ostry zespół wieńcowy (ACS) składa się z trzech jednostek:

• niestabilna dławica piersiowa
• zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)
• zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI)
  

  Zdjęcie: „ostry zespół wieńcowy (ACS)”, Autor: Jer5150. Licencja: CC BY-SA 3.0

Epidemiologia ostrego zespołu wieńcowego

ostry zespół wieńcowy jako najczęstsza przyczyna zgonów w krajach uprzemysłowionych

choroba niedokrwienna serca, która m.in. może być objawowa jako ACS, jest najczęstszą przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych. Każdego roku około 8 milionów ludzi doświadcza śmiertelności związanej z chorobą niedokrwienną serca.

• US: 780 000 przypadków / rok
• średni wiek: 68 (IQR 56-79)
• M: F 3:2
• 70 %

etiologia ostrego zespołu wieńcowego

przyczyny ostrego zespołu wieńcowego

w około 95% przypadków pęknięta płytka, która utworzyła się wewnątrz tętnic wieńcowych w kontekście miażdżycy, jest odpowiedzialna za objawy ACS. Artretydy, zapalenie wsierdzia,zażywanie kokainy, zatory w protezach zastawek serca lub inne paradoksalne zatory mają mniejsze znaczenie etiologiczne.

obraz: „rysunek A to przegląd serca i tętnicy wieńcowej pokazujący uszkodzenie (martwy mięsień serca) spowodowane zawałem serca. Rysunek B przedstawia przekrój tętnicy wieńcowej z nagromadzeniem płytki nazębnej i skrzepem krwi wynikającym z pęknięcia płytki nazębnej.”przez National Heart Lung and Blood Institute (NIH). Licencja: Gemeinfrei

Klasyfikacja ostrego zespołu wieńcowego

klasyfikacja ostrego zespołu wieńcowego

klasyfikacja ACS może być przeprowadzona przy użyciu GRACE-Risk-Scores, która umożliwia stratyfikację ryzyka. Ten wynik obejmuje takie parametry, jak wiek lub tętno i musi być obliczony za pomocą oprogramowania GRACE-Risk-Scores -.

ryzyko można określić zarówno dla czasu pobytu w szpitalu, jak i dla wskaźnika śmiertelności po poststacjonarnej. Ryzyko zgonu w szpitalu, na przykład, z wynikiem < 108 punktów, jest mniejsze niż 1%. Z wynikiem > 140 punktów, jednak ryzyko wynosi 3%.

Patofizjologia ostrego zespołu wieńcowego

ostry zespół wieńcowy jako niedrożność tętnicy wieńcowej

płytka spowodowana oczywistą miażdżycą tętnic wieńcowych rozrywa i uwalnia składniki płytki. W rezultacie w naczyniach krwionośnych aktywowana jest agregacja trombocytów.

powtarzająca się embolizacja może prowadzić do objawów niestabilnej dławicy piersiowej lub NSTEMI. Skrzeplina powodująca całkowite zatkanie tętnicy wieńcowej powoduje STEMI.

objawy ostrego zespołu wieńcowego

objawy ostrego zespołu wieńcowego

często występuje nagły, silny ból, który zazwyczaj promieniuje do lewego ramienia i lewego ramienia. (Uwaga: promieniowanie po prawej stronie ciała jest również możliwe!) Często występuje bez wcześniejszego wysiłku, poprawia się tylko nieznacznie lub wcale, przez podawanie nitrogliceryny lub odpoczynku i trwa dłużej niż 15 minut.

ból można opisać jako nieznośny, przypominający skurcze ucisk w klatce piersiowej. Ponadto typowe są duszność i strach przed śmiercią, a także towarzyszące jej osłabienie, nudności i pocenie się. Promieniowanie do górnej części brzucha, kręgosłupa lub szyi może również wystąpić. Spadek ciśnienia krwi i tachykardia, któremu towarzyszy zimne pocenie się, mogą być oznakami rozpoczęcia

diagnostyki ostrego zespołu wieńcowego

EKG i oceny enzymów sercowych w ostrym zespole wieńcowym

oprócz wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, które mogą wskazywać na typowe cechy bólu i ujawnić zmiany ciśnienia krwi, 12-odprowadzeniowego EKG i oceny enzymów sercowych CK, CK-MB (specyficznych dla zawału mięśnia sercowego), a zwłaszcza troponin I I T, są kluczowe.

Obraz: „Papier EKG 12 przewodów”, Autor: Madhero88. Licencja: CC BY-SA 3.0

ponadto przydatne mogą być oceny mioglobiny, LDH, GOT, CRP i kreatyniny. Jednak poziom mioglobiny może również wzrosnąć pod silnym wysiłkiem fizycznym, a GOT może również występować w komórkach wątroby i mięśniach szkieletowych, oprócz serca. LDH może służyć tylko jako długotrwały marker, ponieważ zaczyna rosnąć dopiero po 6-12 godzinach, a osiąga maksimum po kilku dniach.

jednofazowe uniesienie odcinka ST-etapy zawału

niestabilna dławica piersiowa charakteryzuje się brakiem wzrostu stężenia troponiny. Zarówno w przypadku NSTEMI, jak i STEMI, enzymy sercowe ulegają zmianie. STEMI, zgodnie ze swoją nazwą, charakteryzuje się jednofazowym uniesieniem odcinka ST, które bezpośrednio przechodzi w falę T. W zależności od stadium zawału zmiana ta może się różnić:

• etap 0 (etap początkowy): do 6 godzin po zawale, zwykle oznaczany szczytowym wzrostem fali T, oznaczany jako uduszenie-T
• Etap 1 (ostry zawał): kilka godzin do dni po zawale, charakteryzujący się typowym jednofazowym uniesieniem ST
• Etap 2 (Etap pośredni): pogarsza się wysokość ST, a także fala R, występuje tzw. utrata R i powiększenie fali Q, które, jak Pardée-Q, sygnalizuje zapadanie się mięśnia sercowego. Szczytowa negatywna modulacja fali T jest tworzona
• Etap 3 (końcowy etap): po ponad 6 miesiącach po zawale zmiany kompleksu QRS pozostają, Pardée-Q zazwyczaj trwa nawet przez całe życie, podczas gdy segment ST i fala T normalizują się

w przypadku NSTEMI brak jest tego podniesienia ST w EKG; zamiast tego można zaobserwować depresję segmentu ST lub głębokie ujemne fale T. Nawet jeśli nie ma bezpośredniego wzrostu wartości troponiny (70% po 3 godzinach, 90% po 6 godzinach), nie można natychmiast wykluczyć zawału. Pomiary należy powtarzać co 3 godziny.

począwszy od trzeciego dnia wartości troponiny mogą dostarczać informacji o zasięgu zawału. Nie są one odpowiednie do rozpoznania ponownego zawału, ponieważ pozostają podwyższone przez około 2 tygodnie, zanim ich poziom powróci do normy. Dlatego lepiej jest używać CK-MB zamiast troponiny do diagnozowania ponownego zawału po zawale mięśnia sercowego. Markery serca mogą mieć wpływ na inne choroby, takie jak zatorowość płucna, ostre zwyrodnienie serca, a nawet niewydolność nerek.

echokardiografia w ostrym zespole wieńcowym

w echokardiografii można natychmiast wyświetlić wady Ruchu Ściany. Złotym standardem jest jednak badanie cewnikiem serca przeprowadzane tak szybko, jak to możliwe. W badaniu MRI serca można wizualizować blizny po zawale.

patologia ostrego zespołu wieńcowego

żółtawe plamy, biaława tkanka bliznowata

patologię można prześledzić na brak przepływu krwi do tkanki serca. Przy perfuzji mniejszej niż 25% normalnego przepływu tkanka jest nieodwracalnie uszkodzona. Po 6-12 godzinach uszkodzenie można zobaczyć za pomocą mikroskopu świetlnego w postaci żółtawych plam.

powoduje to pełną miocytolizę, zaczynając od zaniku jąder komórkowych i utraty prążkowania krzyżowego. Po kilku dniach tworzy się tkanka granulacyjna, zawierająca krawędź krwotoczną i wiele marginalnych leukocytów. Dopiero po 2 tygodniach pojawia się biaława blizna.

rozpoznanie różnicowe ostrego zespołu wieńcowego

choroby podobne do ostrego zespołu wieńcowego

zmiany w EKG można również przypisać innym chorobom. Na przykład, zwiększenie stężenia ST może również wystąpić podczas zapalenia osierdzia lub przerostu lewego serca, a Głębokie fale Q mogą wystąpić podczas zatorowości płucnej, zespołu Wolffa-Parkinsona-White ’ a lub kardiomiopatii przerostowej.

Ponadto wszystkie inne przyczyny bólu w klatce piersiowej muszą być wyraźnie odróżnione od ACS. Najważniejszymi przyczynami są zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty, odma opłucna napięciowa i samoistne pęknięcie przełyku (zespół Boerhaave ’ a). Ponadto zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, i mięśniowo-szkieletowy ból w klatce piersiowej są ważne diagnozy różnicowe, które pojawiają się podczas testów akademickich.

leczenie ostrego zespołu wieńcowego

ciągłe podawanie tlenu w ostrym zespole wieńcowym

od wstępnego leczenia do ostatecznego rozpoznania można podawać tlen. Zaleca się również utrzymywanie górnej części ciała w podwyższonej pozycji w celu złagodzenia duszności lub niewydolności serca. Nitrogliceryna (1 kapsułka lub 2 squirts = 0,8 mg, 1-5 mg dożylnie, Uwaga: przeciwwskazane do SBP < 90 mm Hg i podawania inhibitorów PDE-5!) można podawać, a morfinę (3-5 mg dożylnie co 5-10 minut) można podawać podczas silnego bólu, który nie jest łagodzony przez nitroglicerynę.

podawanie kwasu acetylosalicylowego i heparyny, EKG wysiłkowe w ostrym zespole wieńcowym

ponadto wszyscy pacjenci otrzymują kwas acetylosalicylowy (250-500 mg); w przypadku zawału powinni również otrzymać heparynę (5000 J.M.). Nie należy wykonywać wstrzyknięć domięśniowych, ponieważ wartości CK wzrastają i uniemożliwiają terapię Lizą. Podczas niestabilnej dławicy piersiowej, którą można bezpiecznie odróżnić od zawału dopiero po 6 godzinach, wymagane są dalsze badania diagnostyczne, takie jak EKG wysiłkowe. Następnie podejmowana jest decyzja o dalszej terapii.

Obraz: „Stress test z depresją ST (strzałka) z 100 W (kolumna C),” autorstwa JHeuser. Licencja: CC BY-SA 3.0

cewnikowanie serca dla NSTEMI

w przypadku NSTEMI cewnikowanie serca jest obowiązkowe, a czas wdrożenia wynosi od 2 do 72 godzin, w zależności od profilu ryzyka pacjenta. W przypadku STEMI, zablokowane naczynie wieńcowe należy jak najszybciej rewaskularyzować za pomocą PCI.

ocena ryzyka ostrego zespołu wieńcowego

ma to pierwszeństwo u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Dostępnych jest wiele narzędzi stratyfikacji ryzyka. Ich celem jest przewidywanie poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych (MACE).

Wynik badania serca u pacjentów z bólem w klatce piersiowej

czynniki ryzyka

• nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca
• hipercholesterolemia
• otyłość (BMI > 30)
• pozytywny wywiad rodzinny z ACS < 65 lat
• znana choroba sercowo-naczyniowa (CAD, tia/udar, PAD)
• palenie tytoniu

powikłania ostrego zespołu wieńcowego

powikłania ostrego zespołu wieńcowego są złożone; ich nasilenie zależy od stopnia urazu mięśnia sercowego. W zależności od uszkodzonego obszaru może wystąpić niewydolność prawej lub lewej komory lub, w przypadku uszkodzonego mięśnia brodawkowego, niewydolność zastawek przedsionkowo-komorowych.

zaburzenia rytmu serca mogą wynikać z pozbawienia obszaru, co może nawet prowadzić do nagłego zatrzymania krążenia. Oprócz wstrząsu kardiogennego istnieje zagrożenie pęknięciem tętniaka mięśnia sercowego. Ponadto możliwe jest pęknięcie mięśnia sercowego. W wyniku zawału zapalenie osierdzia może nadal występować w ciągu kolejnych 6 tygodni.

zapobieganie ostremu zespołowi Wieńcowemu

ponieważ 95% przypadków ACS to objawy choroby wieńcowej, celem jest uniknięcie tego ostatniego stanu. W zapobieganiu chorobie wieńcowej zaleca się wyeliminowanie czynników ryzyka, zwłaszcza głównych czynników ryzyka, takich jak cholesterol, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i palenie tytoniu. Podejścia są głównie ukierunkowane na modyfikacje behawioralne, takie jak odżywianie i ćwiczenia. Te podejścia mogą być również wspomagane przez leki.