PMC

dyskusja

zaburzenie mitochondrialne jest spowodowane upośledzoną produkcją energii mitochondrialnej wtórną do mutacji genów mitochondrialnych mtDNA lub jądrowych.1,5-punktowe mutacje i wielkocząsteczkowe delecje mtDNA stanowią 2 najczęstsze przyczyny pierwotnych zaburzeń mitochondrialnych. Obecnie nie ma jednolitego zestawu testów, które są zalecane w celu oceny pacjenta, który jest podejrzany o zaburzenia mitochondrialne.1,5 kwas mlekowy zwykle gromadzi się u pacjentów z zaburzeniami mitochondrialnymi z powodu zwiększonej produkcji pirogronianu, co z kolei jest spowodowane zwiększoną glikolizą w ustawieniu zmniejszonej produkcji adenozynotrójfosforanu (ATP) związanej z nieprawidłowościami w łańcuchu transportu elektronów.1,6 podwyższony poziom mleczanów nie jest jednak ani specyficzny, ani wrażliwy na diagnozowanie zaburzeń mitochondrialnych. Dzieje się tak dlatego, że poziom mleczanów może być podwyższony w innych warunkach, takich jak niedokrwienie tkanek.Podobnie, niektórzy pacjenci z chorobą mitochondrialną mogą mieć podwyższony poziom kwasu mlekowego tylko w stresie fizjologicznym, jak to miało miejsce u naszego pacjenta. W związku z tym, wysoki wskaźnik podejrzeń jest wymagany przy ocenie pacjentów, którzy mogą mieć zaburzenia mitochondrialne.

w prezentacji tej pacjentki zauważalne były powtarzające się epizody hipokaliemii w połączeniu z epizodami kwasicy mleczanowej. W momencie obecnej prezentacji, mimo że miała głęboką zasadowicę metaboliczną (pH 7,55), miała również nałożoną kwasicę metaboliczną z luką anionową (mleczan 5.1 mmol/l i szczelina anionowa 18). W tym przypadku podkreśla się znaczenie obliczania luki anionowej u wszystkich pacjentów z zaburzeniami kwasowo-zasadowymi. Podczas oceny pacjentów z niewyjaśnioną hipokaliemią, poziomy potasu w moczu mogą być pomocne w ocenie przyczyny. Niski poziom potasu w moczu sugeruje nierenal potas marnowania, jak można zobaczyć z przewodu pokarmowego strat (na przykład, biegunka), przesunięcie potasu, lub gdy nerki potas marnowanie zatrzymał (na przykład, po odstawieniu leczenia moczopędnego). RTA jest główną przyczyną utraty potasu w moczu, która jest zwykle obserwowana w połączeniu z kwasicą metaboliczną nongap.U naszego pacjenta, ze względu na współistniejącą hipokaliemię i kwasicę metaboliczną, wcześniej postawiono diagnozę dystalnej RTA. Jednak Dominująca cecha kwasicy metabolicznej z luką anionową (w przeciwieństwie do kwasicy nongapowej) i niski stosunek potasu do kreatyniny w moczu (10 mEq/g) w czasie jej hipokaliemii (2,1 mmol/l) przemawiały przeciwko tej diagnozie. Ponadto wykonano test zakwaszenia moczu, który był prawidłowy, co dodatkowo kłóciło się z rozpoznaniem dystalnej RTA. Mimo że hipokaliemia była częściowo związana z przyjmowaniem leków moczopędnych i prawdopodobnie odpowiadała za nasilenie hipokalemii (2,1 mmol / l) w momencie obecnej prezentacji, wewnątrzkomórkowa zmiana potasu była również prawdopodobnie czynnikiem przyczyniającym się do jej wystąpienia. Kwasica mleczanowa powoduje spadek wewnątrzkomórkowego pH. niskie wewnątrzkomórkowe pH z kolei aktywuje pompę Na+ / H+ w komórce, która wypycha wodór w zamian za sód. Napływ sodu wewnątrzkomórkowo aktywuje pompę na+/K+-ATPazy, która powoduje wewnątrzkomórkowe przesunięcie potasu, co prowadzi do hipokaliemii (ryc. 1).Ta wewnątrzkomórkowa zmiana potasu będzie najbardziej zauważalna, gdy nie ma podstawowej niewydolności nerek. Jest to w przeciwieństwie do zewnętrznego przesunięcia potasu, które jest postrzegane w związku z kwasicą metaboliczną wtórną do kwasów nieorganicznych.

gdy podejrzewa się chorobę mitochondrialną, inne użyteczne testy przesiewowe oprócz podwyższonego mleczanu obejmowałyby kwas organiczny w moczu, FC w surowicy, AC i stosunek AC / FC. Badanie kwasu organicznego w moczu może być pomocne w ocenie półproduktów cyklu Krebsa, takich jak metylomalonian i kwas dikarboksylowy, które mogą być podwyższone u pacjentów z zaburzeniami mitochondrialnymi. Karnityna jest niezbędna do przenoszenia długołańcuchowych kwasów tłuszczowych przez błonę mitochondrialną, a niski poziom karnityny i podwyższony AC/FC sugerują nieprawidłowe utlenianie wolnych tłuszczów.1,5 żaden z tych testów nie jest jednak wrażliwy i ostatecznie, jeśli wskaźnik podejrzeń jest wysoki, badania genetyczne muszą zostać zakończone.

zaburzenia mitochondrialne mogą mieć objawy syndromiczne lub niesyndromiczne.1,5 nasza pacjentka na pierwszy rzut oka wydawała się mieć objawy niesyndromiczne, ponieważ kwasica mleczanowa była dominującą cechą w jej prezentacji klinicznej. Jednak na co dzień cierpiała również na ból mięśni, który został znacznie zaostrzony przez ćwiczenia. Biopsja mięśni wykazała miopatię, która w połączeniu z utratą mtDNA na dużą skalę była zgodna z miopatią mitochondrialną. Jej niski wzrost, utrata słuchu i niedoczynność tarczycy były prawdopodobnie związane z delecją genu mitochondrialnego. Związek między jej cechami klinicznymi a delecją genu mitochondrialnego nie był jednak oczywisty. W zaburzeniach mitochondrialnych zmienność fenotypu jest związana ze stopniem heteroplazji, czyli proporcją delecji mtDNA w obrębie mitochondriów.7 nasza pacjentka miała niską heteroplazmę (<10%) i dlatego wpływ kliniczny delecji genu nie był łatwo widoczny.

obecnie nie ma leczenia zaburzeń mitochondrialnych. Oprócz poradzenia pacjentowi przerwania leczenia lekami moczopędnymi, inhibitorem pompy protonowej i środkiem przeczyszczającym, rozpoczęła również suplementację wodorowęglanami. Najczęściej stosowanymi składnikami suplementów diety w chorobie mitochondrialnej są witamina E, koenzym Q10, ryboflawina i karnityna.W związku z tym rozpoczęła również podawanie karnityny 3 g dziennie w 2 dawkach podzielonych, koenzymu Q10 600 mg na dobę w 2 dawkach podzielonych i ryboflawiny 100 mg na dobę. Dieta ketogeniczna została uznana za alternatywną terapię dla pacjentów z zaburzeniami mitochondrialnymi, szczególnie z niedoborem kompleksów I. Biorąc pod uwagę jej miopatię mitochondrialną, nie zalecamy jej jednak ze względu na potencjalne szkodliwe działanie diety ketogenicznej na komórki mięśniowe. W oparciu o zalecenia Mitochondrial Medicine Society, pacjentowi zalecono również unikanie leków, które mogłyby niekorzystnie wpływać na czynność mitochondriów, w tym metforminy, kwasu walproinowego, propofolu, leków blokujących nerwowo-mięśniowo i statyny.9