pierwszym krokiem w zarządzaniu przypadkowo odkrytą torbielą trzustki jest rozważenie, w jaki sposób ją znaleziono, powiedziała Michelle A. Anderson, MD, MSc, na spotkaniu Medycyny Wewnętrznej 2019 sesja zatytułowana „problemy trzustki: rozwikłanie tajemnic.”
„jeśli test, który odkrył torbiel nie był CT trzustki-protokół – twój pacjent idzie na ostry dyżur, ponieważ myślisz, że mają kamienie nerkowe, i dostajesz z powrotem raport, że mają torbiel-to prawie zawsze będzie badanie niekontrastowe,” powiedziała.
następnym krokiem w tym przypadku jest zamówienie ct protokołu trzustkowego lub MRI / cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP) lub skierowanie do USG endoskopowego (EUS). MRCP jest preferowany w stosunku do CT, ponieważ ten ostatni jest mniej wrażliwy na definiowanie i wykrywanie nowotworów torbielowych, powiedział dr Anderson, profesor nadzwyczajny w Michigan Medicine na Uniwersytecie Michigan w Ann Arbor.
jednak te dodatkowe testy nie są uzasadnione w pewnych sytuacjach. Jeśli występuje klasyczny wygląd torbieli surowiczej, która ma wiele mikrokompartamentów i przypomina plaster miodu, pacjent ma surowiczego cystadenoma. „Nie mają ryzyka zachorowania na nowotwór i nie wymagają dalszej oceny”, powiedział dr Anderson.
dodatkowe badania nie są również uzasadnione u pacjentów, którzy nie są w stanie poddać się operacji, zauważył dr Anderson. „Dlaczego mielibyśmy poświęcać więcej czasu i pieniędzy na wykonywanie rezonansu magnetycznego, dalszych badań lub USG endoskopowego u osoby, która nie jest kandydatem na zabieg chirurgiczny? Po prostu udokumentuj, że to twoje podejmowanie decyzji na wykresie i idź dalej.”
podobnie, pacjent z pseudocystą i ostrym zapaleniem trzustki w wywiadzie nie wymaga dalszej oceny, ponieważ większość torbieli w przebiegu ostrego zapalenia trzustki ustępuje niezależnie-zauważyła.
jednak ostrzegła, że pacjenci z ostrym zapaleniem trzustki, bez zapalenia trzustki w wywiadzie i nowo odkrytą torbielą trzustki są w zupełnie innej kategorii.
” torbiele, które powstają w warunkach ostrego zapalenia trzustki, wymagają czasu na ściankę. Ta kolekcja płynów musi być otoczona ścianą. I tak powinniście myśleć … to pacjent, który miał już torbiel, a to znak ostrzegawczy. To prawdopodobnie torbiel nowotworowa, która powoduje ostre zapalenie trzustki ” – powiedział dr Anderson.
należy pamiętać, że podczas gdy większość torbielowatych nowotworów trzustki jest bezobjawowa, pacjenci mogą zacząć zgłaszać objawy po usłyszeniu, że mają torbiel, powiedział dr Anderson. „Wejdą do Internetu – robią to wszyscy nasi pacjenci-Wygooglują to, a potem zaczną się bać, ponieważ myślą, że mają raka trzustki. I wtedy zaczną mieć te nieokreślone objawy: „myślę, że mam jakiś ból brzucha. Boli tutaj ” – powiedziała. „Należy uważać na przypisywanie objawów, a przede wszystkim uspokoić pacjenta. Większość z tych torbieli ma niskie ryzyko raka.”
co należy zwrócić uwagę na obrazowanie
niepokojące wyniki obrazowania obejmują torbiele o średnicy 3 cm lub większej, nagłą zmianę w głównym przewodzie trzustkowym, rozszerzenie głównego przewodu trzustkowego o średnicy 5 mm lub większej i ogniskowe rozszerzenie głównego przewodu trzustkowego oraz guzek ścienny lub składnik stały. „Każdy z pacjentów, którzy mają takie cechy, oznaki lub objawy lub cechy obrazowania, takie jak to, należy skierować do centrum wielobranżowego i / lub poddać się EUS, ewentualnie z biopsją”, powiedział dr Anderson.
pacjentów należy również skierować do EUS lub do specjalisty, jeśli występują u nich żółtaczka wtórna do torbieli lub mają podwyższony poziom CA19-9 w surowicy wraz z torbielą, zauważyła.
w przeciwnym razie EUS jest pomocny w ocenie torbieli trzustki, jeśli CT lub MRI było nieokreślone lub jeśli nie ma odcięcia wspólnego przewodu żółciowego lub głównego przewodu trzustkowego, Dr Anderson powiedział. „Jedną z rzeczy, które … widzieliśmy u pacjentów, którzy mają te nowotwory torbielowate jest to, że są na zwiększone ryzyko synchronicznej zmiany w innym miejscu trzustki, solidnego gruczolakoraka. I nie rozumiemy dlaczego, to prawdopodobnie defekt pola, a oni po prostu mają to zwiększone ryzyko. A więc EUS może wykryć te małe guzy” – powiedziała.
EUS może również pomóc w identyfikacji torbieli na podstawie wyglądu. W przeciwieństwie do wyglądu plastra miodu surowiczych torbieli, torbiele śluzowe są często makrocystyczne i mogą być jednookularowe lub wielokularowe, a wewnątrzduchowe brodawkowe nowotwory błony śluzowej (IPMNs) mają guzki ścienne, które mogą być ukierunkowane na biopsję cienkoigłową, powiedział dr Anderson.
omówiła dwa przypadki, pierwszy 55-letni mężczyzna, który został wymieniony na przeszczep nerki / trzustki. Był bezobjawowy i przeszedł obrazowanie przekrojowe w ramach oceny przedtransplant, która wykazała torbielowatą zmianę trzustki z różnymi przedziałami. W biopsji, antygen Rakowo-błonowy (cea) oznaczono na 1400, identyfikując torbiel jako śluzowatą. „Nie ma wątpliwości, że to było to,” dr Anderson powiedział. „Ponieważ główny kanał miał normalną średnicę … to z definicji oznacza, że jest to odgałęzienie boczne IPMN.”Ten typ torbieli niesie ze sobą niskie ryzyko transformacji do raka trzustki, mniej niż 15%, Dr. Anderson powiedział, że pacjent został zalecony do przeszczepu.
natomiast 86-letnia kobieta, która upadła w domu, przeszła obrazowanie w ED i okazało się, że ma torbiel z guzkiem ściennym mierzącym prawie centymetr. Główny przewód trzustkowy miał średnicę 11,2 mm w porównaniu z normalną średnicą 3 mm. badanie endoskopowe wykazało IPMN przewodu głównego i znaczne ilości śluzu wydzielanego z trzustki.
„ten śluz, ten gęsty, uporczywy śluz, jest w rzeczywistości tym, co naszym zdaniem powoduje zapalenie trzustki u niektórych z tych pacjentów” – powiedział dr Anderson. „Zatyka przewody i prowadzi do rzeczywistego epizodu zapalenia trzustki.”Pacjenci z tymi wynikami obrazowania mają wysokie ryzyko raka trzustki przez całe życie, co najmniej 40%, zauważyła. W tym przypadku biopsja nie była konieczna, a pacjent zdecydował się na wycięcie trzustki. Biorąc pod uwagę jej wiek i związane z tym ryzyko, Dr Anderson powiedziała: „Nie wiem, czy to była zła decyzja.”
na co zwrócić uwagę
nadzór nad torbielami trzustki to obszar, z którym większość internistów będzie miała do czynienia w swoich praktykach, powiedział dr Anderson. Przedstawiła szybki przegląd pacjentów, u których Nadzór nie jest potrzebny: tych ze zmianami objawowymi (powinni być natychmiast skierowani do oceny multidyscyplinarnej), tych z cechami wysokiego ryzyka, którzy są dobrymi kandydatami do operacji i tych, którzy są słabi kandydatami do operacji lub ją odrzucają.
zarządzanie i nadzór nieoznaczonych torbieli kierują się przede wszystkim wielkością, powiedział dr Anderson. „Wielu z tych pacjentów będzie miało więcej niż jedną torbiel, prawda? Będą mieli wieloogniskową chorobę; będą miały siedem milimetrów, centymetr, dwa centymetry … powinieneś kierować się średnicą największej torbieli.”
torbiele, które są mniejsze niż centymetr wielkości mogą być skanowane co dwa lata przez cztery lata, w porównaniu do tych większych niż 3 cm, które powinny być kierowane do zespołu multidyscyplinarnego. Jeśli jednak pacjenci nie są kierowani, rezonans magnetyczny na przemian z EUS powinien być wykonywany co sześć miesięcy przez trzy lata.
następną rzeczą do rozważenia jest to, czy torbiel pozostaje stabilna, powiedział dr Anderson. Torbiele, które pozostają stabilne w rozmiarze po trzech do pięciu lat mogą być obrazowane co dwa lub trzy lata. Niektóre wytyczne, takie jak te z American Gastroenterological Association (Aga), zalecają, że kontynuacja może być przerwana po pięciu latach bez zmian, podczas gdy American College of Gastroenterology (ACG) przyjmuje bardziej konserwatywne podejście, powiedziała.
” powiem ci, że bardzo niewielu gastroenterologów jest zadowolonych z przerwania leczenia, zwłaszcza, powiedzmy, u pacjenta w średnim wieku, który ma te torbiele. Widziałem osobiście lekarzy, którzy przestali je obserwować, a pacjenci zamienili się w raka, więc nie wiem, czy Zgadzam się z wytycznymi AGA-powiedział dr Anderson. „Myślę, że wytyczne ACG są środkiem drogi pod względem agresywności i zaleceń, i to są wytyczne, które stosuję.”
interniści po nieuregulowanych torbielach z obrazowaniem interwałowym powinni skierować pacjentów, u których rozwija się cukrzyca o nowym początku, zwłaszcza jeśli mają normalny wskaźnik masy ciała, powiedział dr Anderson. „To powinno brzmieć jak dzwonek w twojej głowie. To powinna być czerwona flaga dla ciebie, że coś się zmieniło, ” powiedziała. Ponadto wiele torbieli będzie rosnąć w czasie, ale granica dopuszczalnego wzrostu jest mniejsza niż 3 mm rocznie. „Jeśli rosną trzy lub więcej milimetrów rocznie, jest to niepokojący znak i powinieneś skierować tego pacjenta” – powiedziała.
pacjenci, którzy przeszli resekcję i zdiagnozowano mucinous torbielowaty nowotwór (MCN) nie potrzebują nadzoru, Dr Anderson powiedział. „MCN nie powtarzają się. Jeśli mają całkowicie wyciętą zmianę, nie potrzebują dalszej obserwacji. Z drugiej strony, jeśli pacjent ma IPMN, jest to wada pola. Wpływa na całą trzustkę, a ci ludzie wymagają nadzoru.”
osoby z dysplazją niskiego stopnia lub umiarkowaną dysplazją powinny być poddawane wywiadowi i fizycznemu oraz rezonansowi magnetycznemu lub EUS co sześć miesięcy. Ponowne otwarcie należy rozważyć, jeśli dysplazja wysokiego stopnia zostanie odnotowana w końcowym raporcie patologii, powiedział dr Anderson.
„niektórzy z tych pacjentów będą mieli raka podczas resekcji. Jeśli tak się stanie, a to jest Twój pacjent, powinieneś postępować zgodnie z wytycznymi NCCN, które byś zrobił, gdyby pacjent po prostu miał zaawansowanego raka trzustki ” – powiedziała. „I nigdy nie jest źle, aby rozważyć odwołanie się do trzustkatologa lub zespołu wielobranżowego.”