problemă ginecologică comună, deoarece sângerarea uterină anormală și sângerarea postmenopauză necesită evaluare prin prelevarea de probe a țesutului endometrial, care a fost inițial realizată prin dilatare și chiuretaj (D & C). D & C a fost înlocuit de proceduri ambulatorii, cum ar fi biopsia chiuretei de aspirație endometrială, aspirația prin canula lui Karman sau chiuretajul fracționat sau biopsia ghidată histeroscopic. Alte proceduri minore care pot fi efectuate în setările de ambulatoriu sunt terminarea aspirației, biopsia cervicală, sonografia perfuziei saline etc. Limitarea majoră în finalizarea cu succes a procedurii este gestionarea durerii. Pacienții prezintă frecvent dureri moderate până la severe în timpul acestor proceduri ginecologice și, în unele cazuri, severitatea durerii face imposibilă prelevarea unei probe adecvate în biopsie. Majoritatea pacienților pot tolera durerea pentru a finaliza procedurile necesare, dar studiile arată că scorurile durerii cu biopsie cervicală și chiuretaj cervical variază de la patru la șase pe o scară analogică vizuală de 10 puncte (VAS)1,2. Biopsiile endometriale au arătat scoruri VAS variind de la cinci la șapte3,4. Durerea pe VAS mai mult de șase sugerează nevoia de ameliorare a durerii.
alegerea anesteziei și analgeziei depinde de eficacitate, cost, siguranță și efecte secundare. Alți factori sunt legați de preferințele pacientului și ale medicului. Anestezia generală asigură analgezie, amnezie și efect hipnotic și asigură condiții de funcționare adecvate pentru dilatarea cervicală și intervenția uterină, dar este asociată cu creșterea mortalității și morbidității. Lichtenberg și colab. 5 au arătat că doar 10% din clinici utilizează anestezie generală, astfel încât anestezia locală devine o metodă dominantă cu 58% utilizare în clinici și 32% utilizare sedare intravenoasă cu anestezie locală.
blocul paracervical cu agenți anestezici locali este una dintre cele mai frecvente proceduri utilizate din 19256. Anestezicele paracervicale blochează transmiterea durerii prin fibrele senzoriale simpatice și parasimpatice, înainte ca aceste fibre să intre în uter la nivelul osului cervical intern6. Agentul cel mai frecvent utilizat este un procent de lignocaină injectat la poziția 5 și 7 pe colul uterin. Blocul Paracervical este o tehnică anestezică convenabilă, sigură, simplă și eficientă pentru chiuretaj, fiind utilizată de majoritatea clinicienilor cu sau fără analgezie suplimentară.
Tangsiriwatthana et al6 a evaluat eficacitatea blocului paracervical pentru dilatarea cervicală și intervenția uterină și a declarat că niciun agent anestezic local nu a prevenit durerea, precum și anestezia generală. Nu au existat dovezi că blocul paracervical reduce durerea în comparație cu metodele alternative de anestezie regională sau cu analgezicele și sedativele sistemice. În majoritatea studiilor, scorul durerii a fost mai mare de șase în timpul procedurii atunci când se utilizează placebo, ceea ce implică necesitatea ameliorării durerii6.
studiul Acmaz și colegii7 a evaluat eficacitatea analgezică a dexketoprofenului oral preoperator trometamol, paracetamol intravenos, spray de lidocaină, petidină și diclofenac sodic pe procedura de chiuretaj fracționat. Un total de 144 de femei mutipare au fost alocate aleatoriu celor șase grupuri. Deși s – a obținut o reducere semnificativă a durerii atât pentru perioadele intra-cât și postoperatorii prin utilizarea analgezicelor, spray-ul cu lidocaină a fost cea mai bună alegere pentru reducerea scorului durerii în timpul procedurii de chiuretaj. Toate procedurile analgezice au fost semnificativ eficiente pentru reducerea durerii în perioada postoperatorie. Autorii au susținut utilizarea sprayului de lidocaină ca analgezic de primă alegere și Petidină ca analgezic de a doua alegere în procedura de chiuretaj fracționat.
sprayul de lidocaină produce o ameliorare semnificativă a durerii chiar și în absența unor niveluri serice semnificative clinic, deoarece se propune să acționeze prin reducerea generării și conducerii impulsurilor durerii periferice în nociceptorii disfuncționali sau deteriorați situați direct sub locul de aplicare2. Adăugarea unui spray de lidocaină de 10% la un bloc paracervical a scăzut în siguranță durerea percepută în timpul avortului chirurgical din primul trimestru, comparativ cu blocul paracervical8.
medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) își arată efectul prin inhibarea ciclooxigenazei, reducând astfel eliberarea de prostaglandine și nu fac discriminări între cele două enzime ciclooxigenază (COX)-1 și -29. Administrarea de AINS orale cum ar fi tramadol, naproxen, ibuprofen și acid mefenamic cu sau fără utilizarea adjuvantă a blocului paracervical sau anestezie intrauterină înainte de intervenția chirurgicală ginecologică minoră a fost introdusă în ultimii ani. Dexketoprofen trometamol, enantiomerul activ al ketoprofenului racemic, este un AINS relativ nou cu proprietăți analgezice și antipiretice9. În comparație cu ketoprofenul, dexketoprofenul are avantajele unui debut mai rapid al acțiunii, o potență crescută și mai puține efecte secundare gastro-intestinale. Diclofenacul aparține, de asemenea, grupului AINS și s – a dovedit a fi eficient în reducerea durerii intra-și postoperatorii după chiuretajul fracționat, ca în studiul prezent7. Acest lucru a fost în concordanță cu un studiu anterior care a demonstrat eficacitatea AINS în astfel de proceduri9.
petidina este un derivat al fenilpiperidinei cu o structură chimică similară anestezicelor locale. Datorită efectului său anestezic local asupra nervilor periferici, acesta poate fi analgezicul ideal pentru chiuretaj. În studiul de față, petidina a fost administrată subcutanat, în timp ce în studiile anterioare,a fost administrată intramuscular sau intratecal pentru durerea postoperatorie după cezariană sau altă intervenție chirurgicală perineală10,11, 12. Paracetamolul acționează în principal asupra sistemului nervos central prin inhibarea ciclooxigenazei centrale. Probabil are un efect indirect asupra sistemului serotoninergic13. Paracetamolul este considerat sigur și poate traversa bariera creierului sanguin13.
majoritatea analgezicelor sunt eficiente în ameliorarea durerii post-procedură în procedurile ginecologice. Analgezicele au condus la o reducere a scorului durerii cu 40-50% în studiul Acmaz et al7, dar pufurile de lidocaină au oferit cea mai bună ameliorare a durerii decât celelalte analgezice sau placebo. Se observă că, în timpul tratamentului cu colposcopie, spray-ul de cocaină înainte de tratament a dus la ameliorarea durerii mai bune14.
în recentele recenzii Cochrane6,14 a fost evaluată literatura existentă privind controlul durerii pentru intervenții intrauterine precum histeroscopia, avortul în primul trimestru, inserția dispozitivului intrauterin (DIU) și histerosalpingografia (HSG) și ambele recenzii au concluzionat că metodele optime pentru controlul durerii sunt neclare, deoarece rezultatele diferitelor cercetări în acest domeniu nu sunt consecvente. Acest lucru s-ar putea datora eterogenității metodelor și raportării. Multe studii nu au fost bine concepute, comparatorul utilizat a variat ca placebo, bloc local sau fără medicamente. Măsurarea ameliorării durerii a variat, deoarece rezultatele multiple au fost utilizate ca VAS de 10 sau 20 cm. În timp ce majoritatea studiilor au comparat diferența dintre scorurile medii sau mediane ale durerii între grupurile de intervenție și cele de control, mai multe proporții au comparat pacienții care au raportat durere peste un punct limită predefinit. Multe studii au dat importanță nevoii de analgezice suplimentare ca criteriu de măsurare a ameliorării durerii. Măsurătorile durerii au fost efectuate în momente diferite în cadrul studiilor, variind de la o măsurare în timpul procedurii la un total de șapte măsurători anterioare, în timpul și după proceduri6, 14.
analgezicele prezintă complicații precum greață, vărsături, erupții cutanate, bradicardie și afecțiuni stomacale raportate în 2-10% din cazuri5. Acest studiu7 a avut, de asemenea, o rată similară de complicații în toate grupurile. Punctele forte ale studiului realizat de Acmaz et al7 au fost: studiu randomizat controlat cu placebo, care a fost dublu orb cu o putere de 80%, multe variabile de confuzie au fost luate în considerare ca criterii stricte de includere, fără misoprost sau analgezice înainte de intervenție, doar pacienți multiparoși înrolați, excluderea pacienților cu durere pelvină cronică și efectuarea procedurii de către același ginecolog. Studiul a avut și limitări. Numărul de pacienți din grupul de control care au primit placebo prin diferite moduri de administrare a fost mic pentru a face comparații adecvate cu fiecare grup de studiu. Autorii studiului anterior2 au recomandat blocul paracervical ca cea mai bună metodă de reducere a scorurilor durerii în perioadele intra – și postoperatorii în timpul procedurilor de chiuretaj. Deci, blocul paracervical ar fi trebuit, de asemenea, să fie luat în considerare în timp ce se recomandă tehnica adecvată de ameliorare a durerii. Percepția operatorului asupra analgezicelor și satisfacția pacientului ar fi trebuit, de asemenea, incluse ca parametru pentru a alege cea mai bună modalitate disponibilă de ameliorare a durerii.
în concluzie, deși sprayul topic de lidocaină pare promițător, nu există încă un consens stabilit cu privire la tipul de analgezie care trebuie utilizat la pacienții supuși chiuretajului fracționat și biopsiei endometriale. Sunt necesare studii controlate mai randomizate, cu un număr mare de subiecți, pentru a fi recomandată utilizarea acestuia.