Vanlig gynekologisk problem som unormal livmorblødning og postmenopausal blødning krever evaluering ved prøvetaking av endometrievev som først ble gjort ved dilatasjon og utskrapning (D&C). D & C har blitt erstattet av polikliniske prosedyrer som endometrial sugekurettbiopsi, aspirasjon Av Karmans kanyle eller fraksjonell curettage eller hysteroskopisk styrt biopsi. Andre mindre prosedyrer som kan utføres i polikliniske innstillinger er sugeterminering, cervikal biopsi, saltinfusjonssonografi, etc. Den store begrensningen i vellykket gjennomføring av prosedyren er smertebehandling. Pasienter opplever ofte moderate til alvorlige smerter under disse gynekologiske prosedyrene, og i noen tilfeller gjør alvorlighetsgraden av smerte det umulig å ta tilstrekkelig prøve i biopsi. De fleste pasienter kan tolerere smerte for å fullføre nødvendige prosedyrer, men studier viser at smertescore med cervikal biopsi og cervikal curettage varierer fra fire til seks på en 10-punkts visuell analog skala (VAS)1,2. Endometriebiopsier har vist vas score fra fem til syv3, 4. Smerte PÅ VAS mer enn seks antyder behovet for smertelindring.
valg av anestesi og analgesi er avhengig av effekt, kostnad, sikkerhet og bivirkninger. Andre faktorer er relatert til pasientens og legens preferanser. Generell anestesi gir analgesi, amnesi og en hypnotisk effekt og gir tilstrekkelige driftsforhold for cervikal dilatasjon og livmorintervensjon, men det er forbundet med økt dødelighet og morbiditet. Lichtenberg et al5 viste at bare 10 prosent av klinikkene bruker generell anestesi, så lokalbedøvelse blir en dominerende metode med 58 prosent bruk i klinikker og 32 prosent bruk av intravenøs sedasjon med lokalbedøvelse.
paracervikalblokken med lokalanestetika er en av de vanligste prosedyrene som er brukt siden 19256. Paracervical anesthetics blokkerer overføring av smerte gjennom sympatiske og parasympatiske sensoriske fibre, før disse fibrene kommer inn i livmoren på nivået av det indre cervical os6. Mest brukte middel er en prosent lignocaine injisert på 5 Og 7 O ‘ clock posisjon på livmorhalsen. Paracervical block er en praktisk, sikker, enkel og effektiv anestetisk teknikk for curettage som brukes av de fleste klinikere med eller uten ekstra analgesi.
Tangsiriwatthana et al6 vurderte effekten av paracervikal blokk for cervikal dilatasjon og uterinintervensjon, og uttalte at ingen lokalbedøvelse forhindret smerte så vel som generell anestesi. Det var ingen holdepunkter for at paracervikal blokade reduserte smerte sammenlignet med alternative regionale anestesimetoder eller systemiske analgetika og sedativer. I de fleste studier var smertescore mer enn seks under prosedyren ved bruk av placebo, noe som innebar behov for smertelindring6.
studien Av Acmaz og kolleger7 vurderte den analgetiske effekten av preoperativ oral dexketoprofen trometamol, intravenøs paracetamol, lidokainspray, petidin og diklofenaknatrium på fraksjonell curettage-prosedyre. Totalt 144 mutiparøse kvinner ble tilfeldig fordelt til de seks gruppene. Selv om signifikant smertereduksjon ble oppnådd for både intra – og postoperative perioder ved bruk av analgetika, var lidokainspray det beste valget for å redusere smertescore under curettage-prosedyren. Alle analgetiske prosedyrer var signifikant effektive for å redusere smerte i postoperativ periode. Forfatterne foreslo bruk av lidokain spray som førstevalg analgetisk og petidin som andre valg analgetisk i fraksjonell curettage-prosedyren.
Lidokainspray gir betydelig smertelindring selv i fravær av klinisk signifikante serumnivåer, da Det foreslås å virke ved reduksjon av generering og ledning av perifere smerteimpulser i dysfunksjonelle eller skadede nociseptorer som ligger rett under applikasjonsstedet2. Tillegg av 10 prosent lidokain spray til en paracervical blokk trygt redusert oppfattet smerte under første trimester kirurgisk abort, sammenlignet med paracervical blokk alone8.
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) viser effekten av cyklooksygenasehemming, og reduserer dermed frigivelsen av prostaglandiner og diskriminerer ikke mellom de to enzymene cyklooksygenase (COX)-1 og -29. Administrering av orale NSAIDs som tramadol, naproxen, ibuprofen og mefenaminsyre med eller uten tilleggsbruk av paracervikal blokk eller intrauterin anestesi før mindre gynekologisk kirurgi har blitt introdusert de siste årene. Dexketoprofen trometamol, den aktive enantiomeren av racemisk ketoprofen, er et relativt NYTT NSAID med smertestillende og antipyretiske egenskaper9. Sammenlignet med ketoprofen, har dexketoprofen fordelene ved raskere virkningstid, økt styrke og færre gastrointestinale bivirkninger. Diklofenak tilhører OGSÅ NSAID-gruppen og har vist seg å være effektiv for å redusere intra – og postoperative smerter etter fraksjonert curettage som i den nåværende studien7. Dette har vært i samsvar med en tidligere studie som har vist Effekt Av NSAIDs i slike prosedyrer9.
Petidin Er et fenylpiperidinderivat med en kjemisk struktur som ligner lokalbedøvelse. På grunn av sin lokalbedøvende effekt på perifere nerver kan det være det ideelle analgetikumet for curettage. I denne studien ble petidin gitt subkutant, mens det i tidligere studier ble gitt intramuskulært eller intratekalt for postoperativ smerte etter keisersnitt eller annen perineal kirurgi 10,11,12. Paracetamol virker primært på sentralnervesystemet ved å hemme sentral cyklooksygenase. Det har sannsynligvis en indirekte effekt på det serotoninerge systemet13. Paracetamol anses som trygt og kan krysse blodhjernebarrieren13.
de fleste av analgetika er effektive i å gi post-prosedyre smertelindring i gynekologiske prosedyrer. Analgetika førte til en reduksjon i smertescore med 40-50 prosent i studien Av Acmaz et al7, men lidokainpust ga den beste smertelindringen enn de andre analgetika eller placebo. Det er observert at under kolposkopi behandling kokain spray før behandling resulterte i bedre smertelindring14.
I De Siste Cochrane-oversiktene 6,14 er den eksisterende litteraturen om smertekontroll for intrauterin intervensjoner som hysteroskopi, første trimesterabort, innføring av intrauterin INNRETNING (IUD) og hysterosalpingografi (hsg) evaluert, og begge oversiktene har konkludert med at optimale metoder for smertekontroll er uklare da resultatene fra ulike undersøkelser på dette feltet ikke er konsistente. Dette kan skyldes heterogenitet i metoder og rapportering. Mange studier var ikke godt utformet, komparatoren brukte variert som placebo, lokal blokk eller ingen medisinering. Måling av smertelindring varierte da flere utfall ble brukt som 10 eller 20 cm VAS. Mens de fleste studier sammenlignet forskjell i gjennomsnittlig eller median smerteskår mellom intervensjons-og kontrollgrupper, sammenlignet flere andeler av pasienter som rapporterte smerte over et forhåndsdefinert cut-off-punkt. Mange studier ga betydning for behovet for ytterligere analgetika som et kriterium for smertelindringsmåling. Smertemålinger ble tatt på forskjellige tidspunkter på tvers av studier, alt fra en måling under prosedyren til totalt syv målinger før, under og etter prosedyrer6,14.
analgetika har komplikasjoner som kvalme, oppkast, utslett, bradykardi og mageklager rapportert i 2-10 prosent tilfeller5. Denne studien 7 hadde også lignende komplikasjoner i alle gruppene. Styrker av studien Av Acmaz et al7 var: randomisert placebokontrollert studie som var dobbeltblind med en effekt på 80 prosent, mange konfunderende variabler ble tatt i betraktning som strenge inklusjonskriterier, ingen misoprost eller analgetika før intervensjon, kun inkluderte flerparøse pasienter, ekskludering av pasienter med kronisk bekkenpine og utførelse av prosedyren av samme gynekolog. Studien hadde også begrensninger. Antallet pasienter i kontrollgruppen som fikk placebo via ulike administrasjonsmåter var lite for å gjøre tilstrekkelige sammenligninger med hver studiegruppe. Forfatterne i sin tidligere studie2 anbefalte paracervikal blokk som den beste metoden for å redusere smertepoeng i intra – og postoperative perioder under curettage prosedyrer. Så paracervical blokk bør også ha blitt tatt i betraktning mens anbefale egnet smertelindring teknikk. Operatørens oppfatning av analgetika og pasientens tilfredshet bør også ha vært inkludert som en parameter for å velge beste tilgjengelige smertelindringsmodalitet.
til slutt, selv om aktuell lidokainspray virker lovende, er det fortsatt ingen konsensus om hvilken type analgesi som skal brukes hos pasienter som gjennomgår fraksjonell curettage og endometrial biopsi. Flere randomiserte kontrollerte studier med stort antall fag er nødvendig for at bruken skal anbefales.