almindeligt gynækologisk problem som unormal livmoderblødning og postmenopausal blødning kræver evaluering ved prøveudtagning af endometrievævet, som oprindeligt blev udført ved dilatation og curettage (D& C). D&C er blevet erstattet af ambulante procedurer som endometrial sugekuretbiopsi, aspiration af Karmans kanyle eller fraktioneret curettage eller hysteroskopisk styret biopsi. Andre mindre procedure, som kan udføres i ambulante patienter indstillinger er sug afslutning, cervikal biopsi, saltvand infusion sonografi, etc. Den største begrænsning i en vellykket gennemførelse af proceduren er smertebehandling. Patienter oplever ofte moderat til svær smerte under disse gynækologiske procedurer, og i nogle tilfælde gør sværhedsgraden af smerte det umuligt at tage tilstrækkelig prøve i biopsi. De fleste patienter kan tolerere smerter for at gennemføre nødvendige procedurer, men undersøgelser viser, at smertescore med cervikal biopsi og cervikal curettage spænder fra fire til seks på en 10-punkts visuel analog skala (VAS)1,2. Endometriebiopsier har vist VAS-Score fra fem til syv3,4. Smerter på VAS mere end seks antyder behovet for smertelindring.
valget af anæstesi og analgesi afhænger af effektivitet, omkostninger, sikkerhed og bivirkninger. Andre faktorer er relateret til patientens og lægens præferencer. Generel anæstesi giver analgesi, amnesi og en hypnotisk virkning og giver tilstrækkelige driftsbetingelser for cervikal dilatation og livmoderintervention, men det er forbundet med øget dødelighed og sygelighed. Lichtenberg et al5 viste det kun 10 procent af klinikkerne bruger generel anæstesi, så lokalbedøvelse bliver en dominerende metode med 58 procent brug i klinikker og 32 procent brug af intravenøs sedation med lokalbedøvelse.
den paracervikale blok med lokalbedøvelsesmidler er en af de mest almindelige procedurer, der er anvendt siden 19256. Paracervikale anæstetika blokerer overførsel af smerte gennem sympatiske og parasympatiske sensoriske fibre, før disse fibre kommer ind i livmoderen på niveau med det indre cervikale os6. Mest almindeligt anvendte middel er en procent lignocain injiceres ved 5 og 7 klokken position på livmoderhalsen. Paracervikal blok er en bekvem, sikker, enkel og effektiv bedøvelsesteknik til curettage, der bruges af de fleste klinikere med eller uden yderligere analgesi.
et al6 vurderede effekten af paracervikal blok til cervikal dilatation og livmoderintervention og erklærede, at intet lokalbedøvelsesmiddel forhindrede smerter såvel som generel anæstesi. Der var ingen tegn på, at paracervikal blok reducerede smerter sammenlignet med alternative regionalbedøvelse metoder eller systemiske analgetika og sedativer. I de fleste undersøgelser var smertescore mere end seks under proceduren ved brug af placebo, hvilket indebar behovet for smertelindring6.
undersøgelsen af acmas og kolleger7 vurderede den analgetiske virkning af præoperativ oral deksketoprofen trometamol, intravenøs paracetamol, lidokain spray, pethidin og diclofenacnatrium på fraktioneret curettage procedure. I alt 144 mutiparøse kvinder blev tilfældigt tildelt de seks grupper. Selvom signifikant smertereduktion blev opnået i både intra-og postoperative perioder ved hjælp af analgetika, men lidokain spray var det bedste valg til at reducere smertescore under curettage procedure. Alle analgetiske procedurer var signifikant effektive til at reducere smerter i postoperativ periode. Forfatterne foreslog brugen af lidocaine spray som det første valg analgetikum og pethidin som det andet valg analgetikum i fraktioneret curettage procedure.
Lidocaine spray producerer signifikant smertelindring, selv i fravær af klinisk signifikante serumniveauer, da det foreslås at virke ved reduktion af generering og ledning af perifere smerteimpulser i dysfunktionelle eller beskadigede nociceptorer placeret direkte under applikationsstedet2. Tilsætningen af 10 procent lidocaine spray til en paracervikal blok reducerede sikkert opfattet smerte under kirurgisk abort i første trimester sammenlignet med paracervikal blok alone8.
ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) viser deres virkning ved hæmning af cyclooksygenase, hvilket reducerer frigivelsen af prostaglandiner og diskriminerer ikke mellem de to cyclooksygenase -1 og -29. Administration af orale NSAID ‘ er som tramadol, Naproksen, ibuprofen og mefenaminsyre med eller uden supplerende brug af paracervikal blok eller intrauterin anæstesi før mindre gynækologisk kirurgi er blevet introduceret i de senere år. Ketoprofen, den aktive enantiomer af racemisk ketoprofen, er et relativt nyt NSAID med analgetiske og antipyretiske egenskaber9. Sammenlignet med ketoprofen, deksketoprofen det har fordelene ved hurtigere indtræden af handling, øget styrke og færre gastrointestinale bivirkninger. Diclofenac tilhører også NSAID-gruppen og har vist sig at være effektiv til at reducere intra – og postoperativ smerte efter fraktioneret curettage som i den foreliggende undersøgelse7. Dette har været i overensstemmelse med en tidligere undersøgelse, der har vist effektiviteten af NSAID ‘ er i sådanne procedurer9.
pethidin er et phenylpiperidinderivat med en kemisk struktur svarende til lokalbedøvelsesmidler. På grund af dets lokalbedøvende virkning på perifere nerver kan det være det ideelle smertestillende middel til curettage. I denne undersøgelse blev pethidin givet subkutant, mens det i tidligere undersøgelser blev givet intramuskulært eller intrathekalt til postoperativ smerte efter kejsersnit eller anden perineal operation10,11,12. Paracetamol virker primært på centralnervesystemet ved at hæmme central cyclooksygenase. Det har sandsynligvis en indirekte effekt på det serotoninerge system13. Paracetamol betragtes som sikkert og kan krydse blodhjernebarrieren13.
de fleste analgetika er effektive til at give smertelindring efter proceduren i gynækologiske procedurer. Analgetika førte til en reduktion i smertescore med 40-50 procent i undersøgelsen af lidokainpuffer et al7, men lidokainpuffer gav den bedste smertelindring end de andre analgetika eller placebo. Det bemærkes, at under colposcopy behandling kokain spray før behandling resulterede i bedre smertelindring14.
i de seneste Cochrane anmeldelser6,14 den eksisterende litteratur vedrørende smertekontrol for intrauterin interventioner som hysteroskopi, første trimester abort, intrauterin enhed (IUD) indsættelse og hysterosalpingografi (HSG) er blevet evalueret, og begge anmeldelser har konkluderet, at optimale metoder til smertekontrol er uklare, da resultaterne af forskellige undersøgelser på dette område ikke er konsistente. Dette kan skyldes heterogenitet i metoder og rapportering. Mange undersøgelser var ikke godt designet, den anvendte komparator varierede som placebo, Lokal Blok eller ingen medicin. Måling af smertelindring varierede, da flere resultater blev brugt som 10 eller 20 cm VAS. Mens de fleste studier sammenlignede forskellen i middel-eller median smertescore mellem interventions-og kontrolgrupper, sammenlignede flere andele af patienter, der rapporterede smerter over et foruddefineret afskæringspunkt. Mange undersøgelser gav betydning for behovet for yderligere analgetika som kriterium for smertelindringsmåling. Smertemålinger blev taget på forskellige tidspunkter på tværs af undersøgelser, lige fra en måling under proceduren til i alt syv målinger før, under og efter procedurer6, 14.
analgetika har komplikationer som kvalme, opkastning, udslæt, bradykardi og maveklager rapporteret i 2-10 procent tilfælde5. Denne undersøgelse7 havde også lignende komplikationsrate i alle grupperne. Styrker af undersøgelsen af ACM et al7 var: randomiseret placebokontrolleret forsøg, der var dobbeltblind med en effekt på 80 procent, mange forvirrende variabler blev taget i betragtning som strenge inklusionskriterier, ingen misoprost eller analgetika før intervention, kun multiparøse patienter tilmeldt, udelukkelse af patienter med kronisk bækkensmerter og udførelse af procedure af samme gynækolog. Undersøgelsen havde også begrænsninger. Antallet af patienter i kontrolgruppen, der fik placebo via forskellige indgivelsesmåder, var lille for at foretage passende sammenligninger med hver studiegruppe. Forfatterne i deres tidligere undersøgelse2 anbefalede paracervikal blok som den bedste metode til at reducere smertescore i intra – og postoperative perioder under curettage procedurer. Så paracervikal blok skulle også have været taget i betragtning, mens man anbefalede den passende smertelindringsteknik. Operatørens opfattelse af analgetika og patientens tilfredshed skulle også have været inkluderet som en parameter til valg af den bedste tilgængelige smertelindringsmodalitet.
afslutningsvis, selvom topisk lidokainspray forekommer lovende, er der stadig ingen enighed om, hvilken type analgesi der skal anvendes til patienter, der gennemgår fraktioneret curettage og endometriebiopsi. Flere randomiserede kontrollerede forsøg med et stort antal forsøgspersoner er nødvendige for, at det kan anbefales.