Problema ginecologico comune come sanguinamento uterino anormale e sanguinamento postmenopausale richiedono la valutazione mediante campionamento del tessuto endometriale che è stato inizialmente fatto da dilatazione e curettage (D& C). Il D & C è stato sostituito da procedure ambulatoriali come la biopsia della curetta di aspirazione endometriale, l’aspirazione mediante cannula di Karman o il curettage frazionario o la biopsia a guida isteroscopica. Altre procedure minori che possono essere condotte in ambienti ambulatoriali sono la terminazione di aspirazione, la biopsia cervicale, l’ecografia per infusione salina, ecc. La principale limitazione nel completamento della procedura è la gestione del dolore. I pazienti manifestano spesso dolore da moderato a grave durante queste procedure ginecologiche e in alcuni casi la gravità del dolore rende impossibile prelevare un campione adeguato in biopsia. La maggior parte dei pazienti può tollerare il dolore per completare le procedure necessarie, ma gli studi dimostrano che i punteggi del dolore con biopsia cervicale e curettage cervicale vanno da quattro a sei su una scala analogica visiva a 10 punti (VAS)1,2. Le biopsie endometriali hanno mostrato punteggi VAS che vanno da cinque a sette3, 4. Il dolore su VAS più di sei suggerisce la necessità di alleviare il dolore.
La scelta dell’anestesia e dell’analgesia dipende dall’efficacia, dal costo, dalla sicurezza e dagli effetti collaterali. Altri fattori sono legati alle preferenze del paziente e del medico. L’anestesia generale fornisce analgesia, amnesia e un effetto ipnotico e fornisce condizioni operative adeguate per la dilatazione cervicale e l’intervento uterino, ma è associata ad un aumento della mortalità e della morbilità. Lichtenberg et al5 hanno dimostrato che solo il 10 per cento delle cliniche utilizza l’anestesia generale, quindi l’anestesia locale diventa un metodo dominante con il 58 per cento di uso nelle cliniche e il 32 per cento di uso di sedazione endovenosa con anestesia locale.
Il blocco paracervicale con agenti anestetici locali è una delle procedure più comuni utilizzate dal 19256. Gli anestetici paracervicali bloccano la trasmissione del dolore attraverso le fibre sensoriali simpatiche e parasimpatiche, prima che queste fibre entrino nell’utero a livello dell’os cervicale interno6. Agente più comunemente usato è uno per cento lignocaina iniettato a 5 e 7 in punto posizione sulla cervice. Il blocco paracervicale è una tecnica anestetica comoda, sicura, semplice ed efficace per il curettage utilizzato dalla maggior parte dei medici con o senza analgesia aggiuntiva.
Tangsiriwatthana et al6 hanno valutato l’efficacia del blocco paracervicale per la dilatazione cervicale e l’intervento uterino e hanno affermato che nessun agente anestetico locale impediva il dolore e l’anestesia generale. Non è stato dimostrato che il blocco paracervicale riducesse il dolore rispetto a metodi anestetici regionali alternativi o analgesici e sedativi sistemici. Nella maggior parte degli studi il punteggio del dolore era superiore a sei durante la procedura quando si utilizzava il placebo che implicava la necessità di sollievo dal dolore6.
Lo studio di Acmaz e colleghi7 ha valutato l’efficacia analgesica del trometamolo dexketoprofen orale preoperatorio, paracetamolo endovenoso, spray lidocaina, petidina e diclofenac sodico sulla procedura di curettage frazionario. Un totale di 144 donne mutipare sono state assegnate casualmente ai sei gruppi. Sebbene sia stata raggiunta una significativa riduzione del dolore sia per i periodi intra che postoperatori utilizzando analgesici, lo spray lidocaina è stata la scelta migliore per ridurre il punteggio del dolore durante la procedura di curettage. Tutte le procedure analgesiche sono state significativamente efficaci per ridurre il dolore nel periodo postoperatorio. Gli autori hanno sostenuto l’uso di spray lidocaina come analgesico di prima scelta e petidina come analgesico di seconda scelta nella procedura di curettage frazionario.
Lo spray di lidocaina produce un significativo sollievo dal dolore anche in assenza di livelli sierici clinicamente significativi in quanto si propone di agire riducendo la generazione e la conduzione degli impulsi del dolore periferico in nocicettori disfunzionali o danneggiati situati direttamente sotto il sito di applicazione2. L’aggiunta dello spruzzo della lidocaina di 10 per cento ad un blocco paracervical ha diminuito sicuro il dolore percepito durante l’aborto chirurgico del primo trimestre, rispetto al blocco paracervical da solo8.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) mostrano il loro effetto inibendo la cicloossigenasi, quindi diminuiscono il rilascio di prostaglandine e non discriminano tra i due enzimi cicloossigenasi (COX)-1 e -29. La somministrazione di fans orali come tramadolo, naprossene, acidprofene e acido mefenamico con o senza l’uso aggiuntivo di blocco paracervicale o anestesia intrauterina prima di un intervento chirurgico ginecologico minore è stata introdotta negli ultimi anni. Dexketoprofen trometamolo, l’enantiomero attivo del ketoprofene racemico, è un FANS relativamente nuovo con proprietà analgesiche e antipiretiche9. Se confrontato con ketoprofene, dexketoprofene possiede i vantaggi di insorgenza più rapida di azione, aumento della potenza, e meno effetti collaterali gastrointestinali. Diclofenac appartiene anche al gruppo FANS e ha dimostrato di essere efficace nel ridurre il dolore intra – e post-operatorio dopo curettage frazionario come nel presente studio7. Ciò è stato coerente con uno studio precedente che ha dimostrato l’efficacia dei FANS in tali procedure9.
La petidina è un derivato della fenilpiperidina con una struttura chimica simile agli anestetici locali. A causa del suo effetto anestetico locale sui nervi periferici può essere l’analgesico ideale per curettage. Nel presente studio, la petidina è stata somministrata per via sottocutanea mentre negli studi precedenti è stata somministrata per via intramuscolare o intratecale per il dolore postoperatorio dopo taglio cesareo o altro intervento chirurgico perineale10,11,12. Il paracetamolo agisce principalmente sul sistema nervoso centrale inibendo la cicloossigenasi centrale. Probabilmente ha un effetto indiretto sul sistema serotoninergico13. Il paracetamolo è considerato sicuro e può attraversare la barriera emato-encefalica13.
La maggior parte degli analgesici sono efficaci nel fornire sollievo dal dolore post-procedura nelle procedure ginecologiche. Gli analgesici hanno portato ad una riduzione del punteggio del dolore del 40-50 per cento nello studio di Acmaz et al7, ma i soffi di lidocaina hanno fornito il miglior sollievo dal dolore rispetto agli altri analgesici o placebo. Si osserva che durante il trattamento con colposcopia lo spray di cocaina prima del trattamento ha comportato un migliore sollievo dal dolore14.
Nelle recenti revisioni di Cochrane6,14 è stata valutata la letteratura esistente riguardante il controllo del dolore per interventi intrauterini come isteroscopia, aborto del primo trimestre, inserimento del dispositivo intrauterino (IUD) e isterosalpingografia (HSG), ed entrambe le revisioni hanno concluso che i metodi ottimali per il controllo del dolore non sono chiari in quanto i risultati di diverse ricerche in questo campo Ciò potrebbe essere dovuto all’eterogeneità dei metodi e dei rapporti. Molti studi non erano ben progettati, il comparatore usato variava come placebo, blocco locale o nessun farmaco. La misurazione del sollievo dal dolore variava in quanto sono stati utilizzati risultati multipli come VAS di 10 o 20 cm. Mentre la maggior parte degli studi ha confrontato la differenza nei punteggi medi o medi del dolore tra i gruppi di intervento e di controllo, diversi hanno confrontato le proporzioni di pazienti che hanno riportato dolore al di sopra di un punto di cut-off predefinito. Molti studi hanno dato importanza alla necessità di analgesici aggiuntivi come criterio di misurazione del sollievo dal dolore. Le misurazioni del dolore sono state effettuate in momenti diversi tra gli studi, da una misurazione durante la procedura a un totale di sette misurazioni prima, durante e dopo le procedure6, 14.
Gli analgesici hanno complicazioni come nausea, vomito, eruzioni cutanee, bradicardia e disturbi allo stomaco riportati nel 2-10% dei casi5. Questo studio7 aveva anche un tasso simile di complicanze in tutti i gruppi. I punti di forza dello studio di Acmaz et al7 sono stati: studio randomizzato controllato con placebo che era in doppio cieco con una potenza dell ‘ 80%, molte variabili confondenti sono state prese in considerazione come criteri di inclusione rigorosi, nessun misoprost o analgesici prima dell’intervento, solo pazienti multipari arruolati, esclusione di pazienti con dolore pelvico cronico e esecuzione della procedura da parte dello stesso ginecologo. Lo studio ha avuto limitazioni anche. Il numero di pazienti nel gruppo di controllo che hanno ricevuto placebo attraverso diverse modalità di somministrazione è stato limitato per effettuare confronti adeguati con ciascun gruppo di studio. Gli autori nel loro studio precedente2 hanno raccomandato il blocco paracervicale come il metodo migliore per ridurre i punteggi del dolore nei periodi intra – e postoperatori durante le procedure di curettage. Quindi il blocco paracervicale dovrebbe anche essere stato preso in considerazione mentre raccomandava la tecnica di sollievo dal dolore adatta. Anche la percezione dell’operatore degli analgesici e la soddisfazione del paziente avrebbero dovuto essere incluse come parametro per scegliere la migliore modalità di sollievo dal dolore disponibile.
In conclusione, sebbene lo spray topico di lidocaina appaia promettente, non esiste ancora un consenso stabilito su quale tipo di analgesia debba essere usato nei pazienti sottoposti a curettage frazionario e biopsia endometriale. Sono necessari studi controllati più randomizzati con un gran numero di soggetti per raccomandarne l’uso.