The Case
the patient is a 69-year-old woman with metastatic lung adenocarcinoma who is progressing despite treatment with erlotinib. Ela foi diagnosticada em setembro de 2016 com nódulos pulmonares bilaterais generalizados, lesões ósseas escleróticas e metástases cerebrais. Uma biópsia guiada pela TC inicial da massa do lobo superior esquerdo mostrou adenocarcinoma pulmonar primário, que foi confirmado através do teste padrão de reação de polimerase em cadeia para ter uma mutação por eliminação EGFR exon 19.
o doente foi tratado com radioterapia paliativa do cérebro inteiro e, em seguida, iniciou a terapêutica de primeira linha com erlotinib em 11/16/16 como parte do braço de controlo do estudo BMS-370 (nct02574078). A sua doença manteve-se estável durante 14 meses, com efeitos secundários ligeiros, incluindo náuseas, vómitos, diarreia, perda de peso e edema das extremidades inferiores. Ela eventualmente desenvolveu progressão lenta de várias lesões pulmonares e teve recorrência de dor pleurítica sintomática no peito, no que diz respeito à progressão da doença. Devido à alta taxa de mutações EGFR T790M vistas nesta população, o quadro de tumor torácico recomendou testes genômicos para esta alteração. A biópsia do tecido foi considerada desafiadora devido ao pequeno tamanho dos nódulos pulmonares difusos e ao alto risco de pneumotórax, pelo que foi recomendado o teste de ADN livre de células circulantes (cfDNA).
determinar a presença de uma mutação T790M
uma mutação T790M foi suspeita, uma vez que estes ocorrem em aproximadamente 60% dos doentes tratados com inibidores da EGFR tirosina cinase da primeira geração (TKIs). Enquanto a resistência ao TKI pode se desenvolver através de uma série de mecanismos diferentes-incluindo a transformação em câncer de pulmão de pequenas células, amplificação do MET, e mutações pik3ca a jusante-mutações T790M são o mecanismo mais comum de resistência. Os doentes com cancro do pulmão de células não pequenas (CPNPC) com mutações de EGFR activas respondem normalmente bem à terapêutica inicial com TKI durante os primeiros 1 a 2 anos de terapêutica.Após este período, A resistência desenvolve-se frequentemente, com progressão identificável da doença. Os pacientes podem re-responder à terapia TKI após um hiato da terapia alvo; no entanto, a maioria eventualmente vai precisar de mudar para outras terapias sistêmicas.
biópsia repetida no momento da progressão detecta mutações de resistência T790M adquiridas no exon 20 em aproximadamente metade de todos os casos. No entanto, as biópsias tecidulares no momento da progressão são muitas vezes difíceis de obter em doentes com doença avançada. Este foi o caso com este paciente: biópsia de tecido foi considerado desafiador devido à insuficiência da função pulmonar e dificuldades técnicas em obter tecido adequado. Isto restringiu a nossa capacidade de identificar a presença da mutação T790M através de biopsia tecidular e sequenciação directa do ADN. No entanto, estudos recentes mostram que T790M pode ser identificável pelo cfDNA. Nos casos em que estava presente uma mutação inicial activadora do EGFR, as mutações T790M foram identificadas pelo cfDNA em aproximadamente 30% a 40% dos casos. No entanto, foram comunicadas taxas de discórdia de 20% a 30% quando se compararam os testes de cfDNA com os testes baseados em tecidos. A mais recente, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica diretrizes para testes moleculares relativas cfDNA teste de estado que cfDNA pode ser usado para identificar EGFR mutações no carcinoma pulmonar casos com progressão em TKIs; no entanto, se plasma resultados são negativos, então a amostra de tecido do teste deve ser perseguido.
após a revisão do caso no thoracic tumoral board, a recomendação era obter testes cfDNA para análise de mutação T790M. Isto foi realizado e não revelou a presença de uma mutação EGFR T790M. Devido a alta suspeita da presença desta mutação, a placa molecular de tumor também revisou o caso e fortemente recomendado Biopsia de tecido. A biópsia repetida foi um desafio devido à doença progressiva e ao padrão militar dos nódulos pulmonares difusos. No entanto, uma biópsia guiada por TC bem sucedida obteve uma pequena amostra de tecido. Devido à limitada amostra tumoral disponível, o teste de polimorfismo de comprimento dos fragmentos de restrição (RFLP) foi recomendado em outros ensaios para testar T790M.
o que o teste mostrou
RFLPs são sequências de ADN marcador molecular específicas para determinadas endonucleases de restrição. As diferenças nas amostras homólogas de ADN podem ser identificadas pela presença de fragmentos de ADN de diferentes comprimentos após a digestão. No caso da mutação T790M em EGFR exon 20, as endonucleases de restrição são específicas para a sequência CATG do alelo mutante T790M com uma substituição de Base C A T na terceira posição, que não está presente no alelo de tipo selvagem. Estes produtos de fragmentos são então avaliados através de sondas RFLP que são marcadas sequências de DNA que hibridizam com os fragmentos de DNA após a separação por eletroforese gel, que então correlaciona-se com a identificação da sequência mutante. A RFLP é benéfica na medida em que geralmente pode ser realizada de forma confiável em situações em que a sequenciação direta do DNA pode ter uma baixa taxa de detecção, como quando a amostra do tumor pode ser pequena e contaminada com tecido normal ou fibrose, ou quando < 30% do DNA na amostra é mutado.
How RFLP Testing Informed Management in This Patient
Osimertinib is a third-generation TKI that is highly selective for EGFR T790M mutations vs wild-type EGFR. Liga-se covalentemente ao resíduo cisteína–797 do local de ligação EGFR e demonstrou actividade clínica no CPPC com mutação EGFR T790M. O medicamento recebeu aprovação da Administração de alimentos e Medicamentos dos EUA em novembro de 2015 para pacientes com CPNPC T790M-positivo que tinham progredido em outra terapia EGFR TKI. As directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dão uma recomendação de categoria 1 ao osimertinib para doentes com terapêutica prévia com EGFR TKI e uma mutação conhecida de T790M com progressão do cérebro ou outra doença sintomática. Este facto foi largamente baseado nos resultados do ensaio AURA2 de fase II, que demonstrou uma taxa de controlo da doença de 92%, com uma sobrevida mediana sem progressão de 8, 6 meses, em doentes que progrediram na terapêutica anterior com EGFR TKI. As directrizes do NCCN foram recentemente actualizadas de modo a incluir o osimertinib (recomendação de categoria 1) em doentes previamente não tratados com carcinoma do pulmão de não-pequenas células metastático que albergasse qualquer mutação do EGFR sensibilizante com base nos resultados dos ensaios com FLAURA. Apesar da actividade na doença mutada em T790M, evidências recentes sugerem que a resistência aos TKIs de terceira geração pode desenvolver–se após 6 a 17 meses através da mutação C797S, causando a perda do local de ligação covalente de TKI. Ainda assim, o osimertinib continua a ser o padrão de cuidados para o cancro do pulmão de células não pequenas que abrigam uma mutação T790M.
resultado deste caso
uma vez que uma mutação T790M foi confirmada através de testes de RFLP, osimertinib foi iniciado em 13/05/18. Desde então, o paciente está indo bem e tolerando a terapia, sem quaisquer efeitos adversos significativos. A repetição da tomografia após a conclusão de 4 meses de tratamento mostra que ela está atualmente respondendo à terapia, com uma redução global na carga tumoral, consistente com a doença estável.
Financial Disclosure:Ms. Wynja, Ms. Hove, and Dr. Powell have no significant financial interest in or other relationship with the manufacturers or providers mentioned in this article.
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