Este artigo é uma colaboração entre o MedPage Today e:
Alguns médicos e seus hospitais filiados, grupos médicos estão correndo para levar os pacientes fora do diabetes droga canagliflozin (Invokana), após os resultados de LONA, o grande FDA-mandato cardiovascular outcomes trial, achei dobrou o risco de amputações de membros inferiores em comparação com o placebo, mesmo como ele também mostrou um benefício cardiovascular.
os resultados levaram a FDA a pedir um aviso de caixa para a droga em 16 de maio, uma preocupação importante uma vez que as pessoas com diabetes já estão em maior risco de amputações. Anteriormente, a agência também alertou que o canagliflozin e outras drogas na sua classe — incluindo o empagliflozin (Jardiance) e o dapagliflozin (Farxiga) — aumentaram o risco de cetoacidose e efeitos adversos associados.
estas preocupações de segurança, bem como o medo de litígios, levaram a uma variedade de mudanças políticas nas organizações de saúde em relação a canagliflozin. Já as firmas de advocacia começaram a fazer publicidade na TV e em outros lugares para pacientes que usaram canagliflozin e sofreram amputação ou cetoacidose, presumivelmente para litigio em ação coletiva.
Em San Diego, por exemplo, médicos em cinco hospital Afiada sistema de Saúde médico grupos começaram a comutação de pacientes para outras drogas, em um “processo que está em curso desde o aviso do FDA saiu,” Sharp porta-voz do hospital João Cihomsky escreveu em um e-mail. Um foco é para pacientes com fatores de risco chave, tais como amputações anteriores.
em todo o estado da Califórnia, Kaiser Permanente teve poucos pacientes entre os seus 8,5 milhões de matrículas tomando canagliflozin, mas enviou seus médicos nomes de pacientes que receberam a droga para um acompanhamento mais próximo. O Kaiser também sugeriu que o fármaco fosse descontinuado em doentes com certas condições, tais como úlceras nos pés.
alguns médicos disseram que estão tomando medidas agressivas, mesmo chamando os pacientes antes de suas consultas programadas, por causa do aviso da FDA.
a nível nacional, a Veterans Health Administration não mantém canagliflozina no seu formulário. Um porta-voz disse em um e-mail que se os médicos querem prescrevê-lo, “essa é uma decisão que é tomada conjuntamente pelo paciente e sua equipe de cuidados com base nas necessidades clínicas do paciente depois de avaliar os riscos versus benefícios.”
VA, comparou os três medicamentos da classe dos inibidores de SGLT2 com duas outras classes de drogas do diabetes: DPP-4 inibidores e sulfoniluréia agentes e encontrado “não existe diferença estatisticamente significativa sinais”, sugerindo algum dos medicamentos tem um maior risco de cetoacidose, novos riscos ou amputações.
“não serão propostas alterações na prática enquanto não existirem provas suficientes para apoiar uma alteração”, afirmou a declaração de AV.
até agora, o risco de amputação parece confinado à canagliflozina. Mas a Agência Europeia de medicamentos indicou que poderia ser um efeito de classe para os inibidores do SGLT2.Jessica Castles Smith, porta-voz do fabricante canagliflozin Janssen, disse em um e-mail que, embora o risco de amputação seja duplicado com o fármaco versus placebo, ele permaneceu pequeno em 0,6 por 100 doentes-anos de exposição. Ela também enfatizou seus benefícios, incluindo Risco reduzido de eventos cardiovasculares graves, incluindo morte, como demonstrado em CANVAS.
Diferentes sobre TELA
A escala do que a redução, em cerca de 0,5 eventos, incluindo acidente vascular cerebral, im não fatal e morte cardiovascular por 100 pacientes-anos, pode ser visto como mais do que compensando o aumento de 0,3 por 100 pacientes-anos em amputações. Mas John Buse, MD, da Universidade da Carolina do Norte, que era um investigador em tela, contestou a importância do benefício cardiovascular. O risco de amputação dobrado deve ser levado muito mais a sério, disse ele.
“perder um dedo do pé, ou um dedo grande, é um grande negócio. Você teria que pensar sobre isso duas ou três vezes antes de aceitar uma amputação do dedo grande em vez de um pequeno ataque cardíaco”, disse ele.
Buse acrescentou que não entende por que um médico poderia prescrever canagliflozin em vez de empagliflozin em primeiro lugar, porque com empagliflozin os pesquisadores não encontraram mais de amputações, e porque de outra indústria de estudo, EMPA-REG, também demonstrou um benefício cardiovascular.
nenhum ensaio cabeça-a-cabeça comparou os três inibidores da SGLT2.
Kenneth Mahaffey, MD, director do Stanford Center for Clinical Research and an author of the recent CANVAS findings, acknowledged the increased risk of amputations with canagliflozin. Mas, acrescentou, ” Temos que colocar o risco de amputações em perspectiva com os claros benefícios que estamos vendo.”
Mahaffey observou que, nos ensaios, para cada 1.000 pacientes tratados por cinco anos, de 23 de menos pacientes tiveram uma morte cardiovascular, um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral, menos 16 pacientes foram hospitalizados por insuficiência cardíaca, 17 menos pacientes necessitaram de diálise ou necessário um transplante, em comparação com aqueles tratados com placebo.
” apesar da amputação ter sido um acontecimento significativo para os doentes … tanto física como psicologicamente, 10 dos 15 sofreram amputações do pé ou metatarsal (através do pé) e apenas cinco tiveram amputações acima do tornozelo”, disse ele.
Mahaffey said the data does not give any clues on why amputations are only being seen now, four years after the trials that led to the FDA’s original approval for lowering glucose. Vários pesquisadores clínicos disseram que o mecanismo é um mistério.
Ele acrescentou que as preocupações são reais o suficiente, no entanto, que ele agora considera comutação de seus pacientes que tiveram um antes amputação ou tem doença vascular periférica para uma outra droga, dizendo: “eu provavelmente não iria usar outro SGLT2 inibidor de até temos mais dados. E assumindo que os doentes já estão a tomar metformina, eu tentaria um GLP – 1 (agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon) ou um inibidor da DPP-4 (dipeptidil peptidase 4), ou insulina, tudo baseado na avaliação de cada doente”, disse ele.Modo De Pânico?Steven Nissen, MD, presidente de medicina cardiovascular na Cleveland Clinic, disse que cerca de metade de seus pacientes com doenças cardíacas também têm diabetes, então ele prescreve medicamentos para diabetes também. Mas ele disse que agora está ” desconfortável prescrevendo em vista do risco de amputação.”Ele extrapolou a partir do estudo recente que um paciente de cada 69 que o toma por cinco anos terá uma amputação relacionada com drogas.
the latest FDA warning and “available literature” prompted the pharmacy and therapeutics committee for the four-hospital Scripps Health system in San Diego to vote to not add canagliflozin to its inpatient formulary, committee chair Valerie Norton, MD, wrote in an email.
há algum tempo, Norton, diretor médico das urgências do Scripps Mercy Hospital, viu pessoalmente um paciente com cetoacidose diabética “como um efeito colateral da medicação. Aquele paciente estava em Invokamet estava muito doente.”
Paul Speckart, MD, um endocrinologista de San Diego, disse que sua prática de cinco médicos limpou todas as amostras de canagliflozina de suas prateleiras e não está mais prescrevendo. Para os poucos pacientes que tomaram o medicamento, estão a passar receitas para o Farxiga.
mas alguns médicos disseram que tirar pacientes do medicamento em massa é uma reacção exagerada que pode acabar prejudicando os pacientes. Eles perguntaram, em palavras para este efeito, você preferiria ter um ataque cardíaco ou uma amputação do dedo do pé?
“há um pouco de pânico inapropriado acontecendo agora” entre os médicos que tratam diabetes, disse Steven Edelman, MD, um pesquisador de diabetes da Universidade da Califórnia em San Diego, que vê a questão da amputação como exagerada. “O risco ainda é muito pequeno, sem nenhuma explicação real para o mecanismo.”
Edelman, fundador da organização sem fins lucrativos “assumindo o Controle de sua Diabetes”, disse ele ” respeita qualquer médico que olhe para esses dados e diz hey, há outras drogas no mercado … Vou trocar, ” mas ele prescreve como sempre.
he added, ” Bladder cancer and bone fractures have been seen with other drugs in the same class, but without the hysteria.”
Edelman preocupa-se que alguns pacientes possam ter medo de uma droga de que poderiam se beneficiar, parar de tomá-la e não substituí-la. E depois, a doença piora.
o aviso da FDA não dissuadiu a CVS Health, A maior gerente de benefícios em farmácia do país cobrindo 90 milhões de pacientes segurados, para adicionar canagliflozin ao seu formulário a partir de janeiro, disse a porta-voz Christine Cramer. Também removeu empagliflozin.
“muitas drogas amplamente usadas têm advertências de caixa negra”, disse ela, acrescentando que o aumento do risco de amputações em canagliflozina ” foi encontrado em apenas um dos 12 estudos da droga, e dados sobre amputações não foram coletados sistematicamente em ensaios de Jardiance.”
Canagliflozin had $2.33 billion in U.S. sales in 2016, making it the 48th top selling drug listed by SymphonyHealth, a drug analytics company. Com 4,5 milhões de receitas preenchidas em 2016, ficou em 182º lugar por essa medida.Michael Carome, diretor do Public Citizen’s Health Research Group, disse que a descoberta da amputação não foi uma surpresa. Seu grupo designou canagliflozin como uma droga “do-not-use” em fevereiro de 2014, pouco depois de ter sido aprovado. Seu boletim de melhores comprimidos piores disse que ” canagliflozin não tem sido mostrado para oferecer quaisquer benefícios clínicos únicos em comparação com vários medicamentos mais velhos, mais seguros diabetes. No entanto, apresenta riscos graves que ultrapassam qualquer um dos seus benefícios.”
isso foi antes dos resultados da tela foram lançados. No entanto, disse Carome em uma entrevista, a questão da amputação “é uma descoberta de segurança significativa e para nós, acrescenta à nossa posição de que a droga deve ser evitada.”