Avaliação de massas anexiais usando ultra-som: uma prática de revisão de

Introdução

ultra-sonografia Pélvica para visualizar os anexos e o útero é realizada, normalmente, em sintomáticos e assintomáticos mulheres reprodutiva e a idade da menopausa. Embora o ultrassom pélvico seja altamente sensível na detecção de massas adnexais, sua especificidade na detecção de malignidade é menor. Além disso, a diferenciação entre as massas ováricas funcionais que se resolverão ao longo do tempo e as massas não funcionais tem implicações tremendas para o aconselhamento e gestão dos pacientes. Outros tipos de quistos adnexais (tais como endometrioma, teratoma cístico maduro e quistos paraovarianos) também são importantes para diagnosticar corretamente uma vez que podem afetar a fertilidade dos pacientes, podem estar associados a doença pélvica significativa, ou colocar o paciente em risco de torção ovárica.Assim, o uso correto da ultra-sonografia pélvica tornou-se parte integrante da avaliação e exame ginecológicos. A presente revisão irá resumir os principais resultados de ultrassom para as massas adnexais mais comuns, com ênfase no diagnóstico prático de diferentes tipos de quistos.

avaliação Clínica

Apesar de não ser diretamente dentro do escopo desta revisão, a avaliação clínica dos pacientes submetidos à avaliação de massas anexiais é de extrema importância na orientação de gestão: conservador follow-up com cronometrado repetir exames versus intervenção cirúrgica. O primeiro parâmetro clínico a considerar é a idade dos doentes.: embora os quistos adnexais sejam os mais comuns em mulheres em idade reprodutiva, a probabilidade de malignidade neste grupo etário é baixa, e uma grande proporção de quistos são de origem funcional, tendendo a se resolver ao longo do tempo. Por outro lado, em mulheres pós-menopáusicas, o risco de malignidade e, portanto, a suspeita clínica de malignidade são mais elevados. Outros factores a considerar na avaliação de doentes com massas adnexais são: sintomas de dor pélvica (que podem apontar para torsão adnexal, mas também para endometriose, doença inflamatória pélvica ou um quisto de corpo lúteo hemorrágico agudo); distensão abdominal acompanhada de queixas gastrointestinais e perda de peso (que podem surgir de uma doença ovárica avançada); e utilização de contracepção hormonal (que pode afectar a probabilidade de quistos ováricos funcionais). Além disso, a história pessoal ou familiar de cancro da mama e/ou do ovário, bem como o estado de suporte conhecido para os genes BRCA 1 ou 2, provavelmente direcionará a gestão clínica para uma abordagem menos conservadora.

quistos simples

os quistos simples são facilmente identificados no ultrassom de tons de cinzento pela sua aparência unilocular e falta de papilas nas paredes dos quistos (Figura 1). Deve proceder–se a uma investigação mais aprofundada dos diâmetros do quisto, uma vez que os pequenos quistos simples, geralmente inferiores a 2,5-3 cm, têm pouca importância clínica nas mulheres em idade reprodutiva.1 os quistos simples são muito comuns e compreendem uma ampla gama de patologias, desde os quistos foliculares auto-limitados que se resolvem espontaneamente após acompanhamento de vários meses, a quistos benignos persistentes de origem epitelial (mais comumente cistadenoma seroso), até o caso muito raro de malignidade. Casos de malignidade em quistos simples são raros em todos os grupos etários; no entanto, nos casos em que a malignidade foi diagnosticada num quisto aparentemente simples, estavam presentes factores de risco demográfico e clínico para o cancro do ovário, tais como estado pós-menopausa e história pessoal de cancro da mama ou cancro do ovário.2 além disso, os casos de malignidade num quisto simples geralmente envolvem quistos grandes (>7, 5 cm de diâmetro).3 em muitos desses casos onde a malignidade foi diagnosticada em um quisto simples, o exame macroscópico do quisto revelou nódulos na parede do quisto, levando a sugestão de que esses quistos não eram verdadeiramente “simples” e que um exame ultrassom pré-operatório mais detalhado pode ter revelado essas características complexas.2

Figura 1 ultra-som Transvaginal numa mulher de 25 anos.Notas: Este quisto simples de 64 mm por 42 mm foi visto em ultrassom transvaginal em uma mulher de 25 anos queixando-se de dor abdominal inferior. Ela foi seguida por vários meses com persistência de cisto e, portanto, foi submetida a cistectomia laparoscópica. Na laparoscopia, um quisto com paredes lisas contendo líquido de Citrina transparente foi visto. A patologia revelou um cistadenoma benigno.

quisto hemorrágico

o tipo mais comum de quisto hemorrágico ocorre por sangramento dentro de um quisto corpus luteum. Em mulheres em idade reprodutiva, os quistos do corpo lúteo são quistos funcionais que se resolvem após acompanhamento conservador, e são diagnosticados em mulheres sintomáticas com dor pélvica aguda ou em mulheres assintomáticas. A aparência de ultrassom em tons de cinzento de um quisto hemorrágico agudo é de quisto com conteúdo ecogênico que pode parecer homogêneo ou heterogêneo. Em caso de ruptura do quisto hemorrágico do corpo lúteo, pode ser observado líquido pélvico livre. Posteriormente, quando o coágulo dentro do quisto está retraindo, o quisto aparece como um quisto hipoecogênico com uma estrutura ecogênica dentro dele representando o coágulo sanguíneo (Figura 2). Esta estrutura ecogênica normalmente se move com baloteamento transdutor. Finalmente, um quisto corpus luteum resolvedor (um processo envolvendo hemólise do coágulo e formação de filamentos de fibrina) aparece como um quisto avascular contendo linhas finas irregulares semelhantes a uma teia de aranha, padrão reticular ou padrão tipo renda (Figura 2).Este padrão reticular pode ser confundido com septações, levantando assim suspeitas de malignidade. No entanto, o padrão reticular visto num quisto hemorrágico é diferente das septações de um quisto suspeito em vários pontos cruciais.: o primeiro contém linhas finas que não se estendem por todo o diâmetro do quisto, enquanto o segundo contém linhas mais grossas que se estendem até a parede oposta do quisto. Ao todo, os sinais de ultrassom clássicos detalhados acima permitem um diagnóstico preciso do quisto hemorrágico corpus luteum na maioria dos casos.5 Uma vez que os quistos do corpo lúteo ocorrem apenas em mulheres em idade reprodutiva, o aparecimento de um quisto hemorrágico numa mulher menopáusica não pode ser devido a um quisto funcional e muitas vezes leva a investigação cirúrgica.

Figura 2 ultra-som Transabdominal num adolescente de 16 anos. Notes: A hemorrágic cyst consistent with a corpus luteum cyst diagnosticed on transabdominal ultrasom in a 16-year-old adolescent who presented with acute abdominal pain. Observa-se um quisto hipoecogénico com uma estrutura ecogénica que representa o coágulo sanguíneo. Além disso, a delicada “teia de aranha” é vista.

Benigna cística teratoma (dermoid cisto)

Benigna cística teratoma, também chamado de dermoid cistos, são o tipo mais comum de tumores de células germinativas, mais frequentemente diagnosticada em adolescentes e reprodutiva-idade em que as mulheres. Como estes quistos contêm material sebáceo e às vezes cabelo, sua aparência em ultrassom de tons de cinza é de uma massa hiperecóica produzindo uma sombra acústica, ou seja, atenuação gradual do som e obscurecimento das estruturas além do quisto (Figura 3). Ocasionalmente, estes quistos contêm principalmente fluido sebáceo, visto em ultrassom como um quisto hipoecóico com componentes de parede ecogênica que representam uma mistura de cabelo e material sebáceo mais sólido (Figura 4). In addition, in those cases where the hair component of the cyst disperses into the cistic fluid, the ultrasom picture is of fine hyperechoic lines called “dermoid mesh”.6 Quando o quisto contém osso ou dentes, estes também podem aparecer como uma parte sólida hiperecoica do quisto. Apesar da aparência diversa de quistos dermóides em ultrassom, seu diagnóstico é muitas vezes simples, atingindo uma sensibilidade de 99%.7 No entanto, os cistos dermóides são por vezes difíceis de diferenciar em ultrassom de cistos hemorrágicos e endometriomas. Nesses casos, tomografia computadorizada ou imagiologia por ressonância magnética pode ajudar a alcançar um diagnóstico preciso.8

Figura 3 ultra-som Transvaginal numa mulher de 70 anos. Notes: a 90 mm dermoid cyst diagnosticed on routine transvaginal ultrasom in a 70-year-old woman. O quisto contém principalmente material ecóico e produz uma notável sombra acústica com atenuação do som além do quisto.

Figura 4 Transabdominal varredura em um 9-year-old girl.Nota: um ovário ampliado foi visto no scan transabdominal em uma menina de 9 anos que apresentou dor abdominal. O ovário continha duas áreas císticas, uma com uma estrutura ecóica. Além disso, o estroma do ovário parece edematoso e a estrutura folicular normal é perdida. Na laparoscopia, torção do ovário envolvendo um grande quisto dermóide foi diagnosticado.

teratoma cístico benigno pode abrigar malignidade em casos raros (estimado para ocorrer em 0, 17% a 0, 3% dos casos). Estas doenças malignas são quase sempre diagnosticadas em Patologia e, até agora, não existem características conhecidas de ultrassom pré-operatório de tons de cinzento ou de fluxo Doppler que possam sugerir com confiança este diagnóstico. No entanto, do ponto de vista clínico, deve surgir suspeita de malignidade neste contexto quando um teratoma cístico benigno é visualizado em doentes peri – ou pós-menopáusicos, e quando o diâmetro do quisto é grande (>10 cm).9

Hydrosalpinx

Hydrosalpinx representa líquido preso num tubo Falópio distendido com oclusão distal, e ocorre no contexto de doença inflamatória pélvica anterior. A aparência em ultrassom de tons de cinza é de uma massa cística tubular e alongada com septações incompletas ao longo de suas paredes (“sinal de cintura” ou “cogwheel”).8 a fim de apreciar plenamente a estrutura tubular do quisto, a sonda de ultrassom pode ser rodada por um ângulo de 90°, e um quisto aparentemente simples parecerá ser tubular (Figura 5). No estágio crônico, pequenos nódulos murais podem ser notados, lembrando “contas na corda”. Esses padrões típicos são altamente suspeitos para o diagnóstico de hydrosalpinx.10,11

Figura 5 ultra-som Transvaginal num nulligravida de 28 anos. notas: Uma massa hipoecóica tubular com entalhes ao longo das paredes consistentes com um hidrosalpinx foi vista em ultrassom transvaginal num nulligravida de 28 anos de idade com oclusão tubal conhecido no histerosalpingograma. A laparoscopia confirmou estes achados juntamente com adesões pélvicas graves.

cistos Paratubais

cistos Paratubais, também chamados de cistos paraovarianos, normalmente aparecem em ultrassom de tons de cinzento como cistos uniloculares, de paredes finas com margens suaves e conteúdo anecóico. Para diferenciar estes quistos dos quistos simples do ovário, é necessário visualizar o ovário ipsilateral separadamente do quisto.12 frequentemente, estes quistos crescem para um grande tamanho antes de seu diagnóstico, e sua localização lateral (ou seja, direita ou esquerda) pode ser difícil. Muito raramente, pode encontrar-se uma malignidade limite ou evidente num quisto paratúbal, geralmente nos grupos etários mais velhos da reprodução ou da perimenopausa.13 resultados de ultrassom suspeitos em casos de malignidade do quisto paratúbal incluem projeções papilares que crescem a partir da parede do quisto.No entanto, as projecções da parede papilar podem também ser observadas em casos de neoplasias paratubais benignas. Os quistos paratubais benignos são um dos quistos adnexais mais comuns nos adolescentes, onde podem apresentar dor pélvica aguda devido a torsão adnexal.15

Endometrioma

estes quistos cheios de “líquido de chocolate” representam o envolvimento dos ovários no processo de endometriose. Os Endometriomas têm uma aparência típica no ultrassom de tons de cinzento, como cistos uni – ou multiforme contendo ecos homogêneos difusos de baixo nível, também conhecidos como “vidro moído” (Figura 6).16 no Entanto, esta aparência típica está presente em cerca de 85% -90% dos cirurgicamente casos confirmados, enquanto que, no restante, um nontypical aparência está presente com cisto de parede projeções (pensado para representar coágulos de sangue), heterogéneo a aparência interna ecos, ou até mesmo uma aparência sólida (possivelmente na crônica endometriomas de ovário).Assim, um diagnóstico diferencial pode existir com quistos hemorrágicos, cistadenoma mucinoso, ou mesmo malignidade. O uso de fluxo Doppler não aumenta a precisão de diagnóstico de ultrassom de tons de cinza para o diagnóstico de endometrioma, uma vez que os índices de Resistência estão na faixa normal, e Doppler de cor revela fluxo apenas na parede do quisto.17

Figura 6 quisto ovárico observado no ultra-som transvaginal numa mulher de 25 anos de idade.Nota: um quisto ovárico de 58×44 mm foi observado em ultrassom transvaginal numa mulher de 25 anos com dor pélvica. O” vidro moído ” aparência típica do endometrioma é notado. A laparoscopia confirmou o diagnóstico.

abcesso Tubo-ovárico (TOA)

TOAs resulta de uma doença inflamatória pélvica grave e representa uma degradação das estruturas adnexais (ou seja, tubo ovário e Falópio) pelo processo de infecção e inflamação. A aparência ultrassom dos TOAs é variável e depende da duração da infecção. Ao longo do tempo, como o abcesso “amadurece”, parte de seu conteúdo pode parecer cística. O reconhecimento de áreas císticas em TOAs é importante do ponto de vista clínico, uma vez que esses casos podem ser passíveis de drenagem percutânea. Caso contrário, o TOA aparece como um quisto complexo com paredes grossas e áreas aparentemente sólidas.18 por vezes, pode ser observado um piosalpinx adjacente. A apresentação clínica é a chave para o diagnóstico correto de TOA.

cistos de inclusão Peritoneal

cistos de inclusão, também chamados pseudocistos, ocorrem comumente no cenário de cirurgias pélvicas anteriores, doença inflamatória pélvica anterior, ou endometriose de estágio avançado. Os pseudocistos representam líquido preso entre adesões peritoneais, e portanto não têm Parede de quisto real. Assim, a forma do pseudocisto parece irregular, pois é definida pelas estruturas circundantes e aderências.19 frequentemente, o ovário é visualizado separadamente do quisto, mas em estreita proximidade com ele. É clinicamente importante suspeitar da presença de pseudocistos no contexto clínico apropriado, uma vez que a intervenção cirúrgica adicional é desnecessária e pode envolver lesões nas estruturas pélvicas próximas devido a doença adesiva pélvica.

torsão Adnexal

a torsão Adnexal ocorre principalmente em mulheres pré-menarcais e em idade reprodutiva, e pode envolver um quisto adnexal (ovárico ou paratúbal) ou um adnexa de outra forma normal (também chamado de “torção de adnexa normal”). No contexto clínico da dor pélvica aguda, muitas vezes acompanhada de náuseas e vómitos, e sensibilidade na palpação abdominal e adnexal, as características de ultra-som da torsão adnexal são úteis para alcançar o diagnóstico presumido de torsão. Essas características incluem um ovário aumentado com folículos periféricos (que se pensa representar o edema estromal) ou um ovário aumentado com uma aparência aparentemente sólida (Figuras 4 e 7). O último quadro é mais típico de um processo isquêmico mais longo.20 frequentemente, o fluido pélvico livre é observado perto do adnexa. Quando um quisto adnexal é a causa da torção, ele é facilmente visualizado também e sua natureza pode ser determinada (ou seja, quisto dermóide, quisto paratúbal, ou um quisto hemorrágico). A utilização do fluxo Doppler pode induzir em erro no diagnóstico da torção devido a uma elevada taxa falso-negativa – um adnexa em torção pode ainda ser considerado como tendo fluxos Doppler normais devido ao suprimento sanguíneo duplo do ovário (ou seja, dos vasos ováricos e dos vasos uterofáricos).

Figura 7 ecografia Transabdominal numa rapariga de 8 anos com dor abdominal.Nota: um ovário aumentado com perda da estrutura folicular foi visto em uma menina de 8 anos que apresentou dor pélvica e vômitos. A laparoscopia confirmou a torção do adnexa.

identificação das massas malignas e estratificação do risco

embora sejam raros os quistos contendo neoplasmas malignos de origem epitelial, o seu diagnóstico atempado é da maior importância, uma vez que o diagnóstico precoce e o tratamento do cancro do ovário são o factor mais importante na determinação da sobrevivência. As características de ultra-som sugestivas de malignidade epitelial incluem septações grossas (>2-3 mm de largura), componentes sólidos e espessamento da parede do quisto (figuras 8 e 9). As áreas sólidas (ou áreas hiperecóicas) podem variar em tamanho, de pequenos nódulos ou papilações para áreas maiores. O diâmetro da massa parece ser menos preditivo de malignidade do que as características descritas acima. Além disso, neoplasias têm sido descritas mesmo em quistos relativamente pequenos de 3-4 cm de diâmetro.21

a adição de medições do fluxo Doppler aos parâmetros de tons de cinzento acima descritos pode fornecer informações adicionais em casos suspeitos, e tem-se pensado para aumentar a sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo de ultrassom no diagnóstico de malignidade ovárica. Esta modalidade é usada para detectar vasos sanguíneos anormais que surgem do processo de neovascularização induzida pela lesão maligna. Estes vasos sanguíneos são caracterizados por padrões anormais de fluxo sanguíneo, tipicamente baixa resistência ao fluxo, o que se traduz em parâmetros Doppler pulsados anormais. No entanto, apesar do interesse inicial nesta característica, os estudos não demonstraram uma melhoria significativa na detecção de malignidade sobre a avaliação morfológica tradicional. A melhor abordagem para o diagnóstico correto de malignidade agora parece ser uma avaliação combinada das características morfológicas de escala cinza e imagem Doppler de cor. Por exemplo, Doppler de cor pode revelar fluxo dentro de áreas sólidas da massa, levantando suspeitas de malignidade. No entanto, há provavelmente uma sobreposição significativa entre massas benignas e malignas em termos de suas características de fluxo Doppler.22

Figura 8 ultra-som Transvaginal numa mulher de 64 anos com massa pélvica.Nota: uma massa pélvica de 83×95 mm e contendo septações e papilações foi vista em uma mulher de 64 anos. A cirurgia revelou um adenocarcinoma do ovário.

Figura 9 ecografia Transabdominal numa mulher de 41 anos.Notas: Este grande quisto numa mulher de 41 anos contém septações finas sem aumento do fluxo sanguíneo Doppler. A cirurgia revelou um cistadenoma mucinoso benigno.

ultrassom tridimensional e Doppler23,24 são tecnologias relativamente novas usadas para avaliar massas adnexais. Três-dimensional de ultra-som visualiza os anexos em três planos (frontal, sagital e frontal) e permite a reconstrução e análise dos volumes adquiridos e armazenados, enquanto tridimensional power Doppler permite a avaliação da vascularização da massa em todos os três planos. Os achados em ultrassom tridimensional e Doppler de potência que têm sido associados com a malignidade incluem fluxo vascular no centro da massa (“fluxo central”), fluxo sanguíneo dentro de septações e excrescências, e uma aparência complexa da arquitetura vascular. Embora os estudos atuais não tenham mostrado uma vantagem definitiva do Doppler de potência tridimensional sobre Doppler de potência bidimensional no diagnóstico exato de malignidade ovárica, estudos futuros minha ajuda definir o papel destas tecnologias no trabalho de massas adnexais.

com o objectivo de aumentar a exactidão da ecografia na detecção de malignidade ovárica, foram sugeridos vários modelos de estratificação do risco.Estes modelos atribuem diferentes pontuações a características de ultrassom suspeitas e fatores clínicos (como idade, estado da menopausa e nível CA-125). A combinação de pontuações individuais fornece uma pontuação final que deve direcionar o clínico para o acompanhamento conservador versus intervenção cirúrgica. No entanto, quando o desempenho diagnóstico de modelos de estratificação de risco foi comparado com o” reconhecimento de padrões ” (ou seja, a avaliação subjetiva de tons de cinza e características de fluxo Doppler), este último realmente teve um melhor desempenho, resultando em uma sensibilidade de cerca de 85% e especificidade de cerca de 90%.Assim, a experiência do sonógrafo, combinada com a investigação clínica apropriada, parece proporcionar a melhor gestão a pacientes com massas adnexais suspeitas.A imagiologia por ressonância magnética (IRM) pode ser utilizada como modalidade de imagem adjuvante quando a caracterização inicial de ultrassom de uma massa adnexal como benigna ou maligna é inconclusiva. Uma meta-análise recente concluiu que a sensibilidade e especificidade da IRM para a detecção correcta de malignidade podem atingir 92% e 88%, respectivamente.No entanto, o custo dos estudos de IRM e a sua disponibilidade (por vezes) limitada devem ser tidos em conta também ao planear o trabalho do doente. Além disso, na maioria dos cenários clínicos, um exame de ultrassom realizado por um sonógrafo experiente pode fornecer informações suficientes sobre as quais aconselhar os pacientes se é ou não necessária uma investigação cirúrgica da massa adnexal. Assim, na prática clínica, a IRM pode proporcionar mais garantias quanto à natureza benigna de uma massa adnexal, com base no seu diagnóstico fiável de massas adnexais benignas.Os tipos histológicos adicionais de neoplasias ováricas incluem tumores do estroma do cordão sexual (ou seja, tumores das células granulosas, tumores das células Sertoli–Leydig e fibrotecoma). Estes tumores podem produzir hormônios (estrogénios ou androgénios, dependendo da histologia), de modo que as apresentações clínicas podem variar de sangramento vaginal a sinais sistêmicos de virilização. Os tumores de fibrotecoma aparecem como massas sólidas em ultrassons, muitas vezes confundidos com um fibróide subseroso pedunculado (Figura 10).

Figura 10 ecografia Transvaginal de uma mulher de 59 anos. notas: o ovário de uma mulher de 59 anos contém uma grande massa sólida. A cirurgia revelou que esta massa é um fibrotecoma benigno.

Conclusão

Utilização de tons de cinza ultra-som combinado com Doppler medidas, quando necessário, permite o experiente ultrassonografista confiável de diagnosticar funcionais benignas e malignas massas anexiais.A informação obtida a partir da ecografia pélvica, combinada com a história do doente e o exame ginecológico, irá orientar as recomendações do tratamento, principalmente a decisão de acompanhamento conservador versus cirurgia.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.