O objetivo da terapia ablativa é destruir o epitélio de Barrett a uma profundidade suficiente para eliminar a metaplasia intestinal e permitem a rebrota do epitélio escamoso. Uma série de modalidades têm sido experimentadas, geralmente em combinação com terapia médica ou cirúrgica, porque a ablação bem sucedida parece exigir um ambiente antiácido.
foram realizados estudos em seres humanos com ablação por radiofrequência (RFA), terapia fotodinâmica (PDT), coagulação plasmática de argônio (APC), eletrocoagulação multipolar (MPEC), sondas de aquecedor, várias formas de lasers, ressecção da mucosa endoscópica (EMR) e crioterapia.
a terapia ablativa está emergindo como uma alternativa viável à ressecção cirúrgica ou esofagectomia para pacientes com displasia de alto grau no esôfago Barrett. Na verdade, na maioria dos grandes centros médicos a ablação é terapia de primeira linha. Um estudo realizado pelo Prasad concluiu que a taxa de sobrevivência de 5 anos para doentes com displasia de grau elevado no esófago de Barrett que foram tratados com PDT e EMR foi comparável à dos doentes tratados com esofagectomia.
um estudo retrospectivo de coorte de 166 doentes com esófago Barrett displásico demonstrou que a terapêutica endoluminal que combina ressecção da mucosa endoscópica e ablação é um tratamento seguro e eficaz para o esófago Barrett.
a ablação de radiofrequência
RFA é aprovada pela FDA para a erradicação da displasia de alto grau no esófago de Barrett. É também uma opção de tratamento para displasia de baixo grau em esófago Barrett, desde que os riscos e benefícios sejam cuidadosamente discutidos com o doente. RFA é um sistema de ablação bipolar de radiofrequência baseado em balão. Esta técnica requer o uso de balões dimensionados para determinar o diâmetro interno da porção direcionada do esôfago. Isto é seguido pela colocação de um eletrodo à base de balão com uma área de tratamento de 3 cm de comprimento que incorpora eletrodos bipolares fortemente espaçados que alternam na polaridade. O eletrodo é ligado, em seguida, um gerador de radiofrequência e um pré-quantidade de energia é entregue em menos de 1 segundo em 350 W.
Shaheen et al demonstraram que a RFA foi associada com uma alta taxa de erradicação completa de displasia e metaplasia intestinal e a redução do risco de progressão da doença em pacientes com displásicas esôfago de Barrett.
no estudo, ocorreu a erradicação completa em 90, 5% dos doentes com displasia de grau baixo que receberam ablação por radiofrequência, em comparação com 22.7% dos pacientes no grupo de controle, que foram submetidos a um procedimento falso. Entre os doentes com displasia de alto grau, ocorreu erradicação completa em 81% dos doentes do grupo de ablação, enquanto que a erradicação completa ocorreu em apenas 19% dos doentes do grupo controlo.
os Pacientes em que a ablação grupo tinha menos a progressão da doença do que aqueles no grupo de controle (3,6% contra um aumento de 16,3%, respectivamente) e menor número de cancros do que os pacientes do grupo controle (1.2% vs de 9,3%, respectivamente).
Em um estudo randomizado de 136 pacientes com esôfago de Barrett e baixo grau de displasia, Phoa et al concluiu que, em comparação com endoscópica vigilância endoscópica ablação por radiofrequência (RFA) reduziu significativamente a taxa de progressão neoplásica para displasia de alto grau ou adenocarcinoma.
Mais de 3 anos de acompanhamento, RFA, reduziu o risco de progressão para displasia de alto grau ou de adenocarcinoma de 26,5% para 1,5% (P < .001) e reduziu o risco de progressão para adenocarcinoma de 8, 8% para 1, 5% (P = .03). Entre os pacientes em que a ablação do grupo, a taxa de erradicação total foi de 92,6% de displasia e 88,2% para a metaplasia intestinal, em comparação com 27.9% para displasia e 0% para a metaplasia intestinal entre os pacientes no grupo de vigilância.
o Uso de ressecção endoscópica da mucosa antes de RFA aparece para reduzir significativamente o risco de falha do tratamento para o esôfago de Barrett–associada a displasia e esôfago de Barrett–associado intramucosal adenocarcinoma, enquanto um preditor significativo de falha do tratamento parece ser a presença de intramucosal adenocarcinoma envolvendo 50% ou mais das colunas metapastic área no índice de exame.
a PDT
a PDT envolve a utilização de um agente fotossensibilizante que se acumula nos tecidos e induz necrose local através da produção de radicais livres intracelulares após exposição à luz a um certo comprimento de onda. Tipicamente, uma hematoporfirina é usada como agente fotossensibilizante porque tem uma maior afinidade para o tecido neoplásico.
foi também utilizado outro agente, o ácido 5-aminolevulínico (ALA), que induz a protoporfirina IX endógena e tem selectividade para a mucosa em camadas submucosas mais profundas. Os resultados têm sido promissores para a regressão do esôfago Barrett, bem como para o tratamento da displasia e carcinoma superficial.
utilizando a DTP para tratar 100 doentes—incluindo 73 com displasia de alto grau e 13 com adenocarcinoma superficial-o Overholt et al descobriu que a mucosa Barrett foi completamente eliminada em 43 doentes e a displasia foi eliminada em 78 doentes.
outros estudos demonstraram taxas de resposta semelhantes, mas foi observado epitélio de Barrett abaixo da camada escamosa superficial, indicando que células pluripotentes colocadas mais profundas podem ser preservadas. Além disso, PDT é um esforço caro e demorado, e o uso precoce foi complicado por estenose esofágica que requer dilatação em 58% dos pacientes. O PDT foi amplamente substituído pelo RFA na maioria dos centros médicos realizando ablação.
a ablação de APC
APC é um método de coagulação corrente de alta frequência sem contacto, no qual a queima dos tecidos pára assim que a área é ablada. Um estudo utilizando APC de alta potência foi relatado como resultado na restauração completa da mucosa escamosa em 33 de 33 doentes após uma média de 1, 96 sessões. As principais complicações foram dor torácica e odinofagia, que ocorreram em 57, 5% dos doentes e duraram 3-10 dias. Apenas 3 doentes apresentaram estenose, que foi tratada facilmente com dilatação. Observou-se apenas uma recorrência endoscópica, bem como histológica, no seguimento médio de 10, 6 meses, mas esta ocorreu num doente com uma fundoplicação de Nissen ineficaz.
outros estudos têm sido menos encorajadores, com persistência de focos residuais de Barrett epitélio sob o revestimento neosquâmico em 22-29%; ulceração esofágica profunda com hemorragia massiva, perfuração, e até mesmo morte foram relatados.
a ablação MPEC
MPEC é um método no qual a mucosa é ablada por contato direto com uma sonda eletrocautérica. O Sampliner et al utilizou esta técnica para tratar 10 pacientes com LSBE, usando metade do próprio esôfago do paciente como um controle interno, e descobriu que todos os 10 pacientes tiveram o segmento tratado eliminado por critérios visuais e de biópsia aos 6 meses; o segmento não tratado permaneceu inalterado nos pacientes, apesar da supressão ácida. O tratamento teve uma média de 2, 5 sessões, e 5 doentes tiveram complicações em 75 sessões totais (2 odinofagia transitória, 1 disfagia transitória, 1 dor torácica e 1 hemorragia gastrointestinal superior).
num estudo de seguimento de 10 anos em 139 doentes com esófago de Barrett, a terapêutica ablativa MPEC foi associada a complicações (todas menores) em menos de 5% dos doentes. Ocorreu esófago de Barrett recorrente em menos de 5% dos doentes. Não se desenvolveu adenocarcinoma ou displasia de alto grau do esófago em nenhum dos doentes. Estes resultados indicaram a eficácia a longo prazo e a segurança da ablação das mucosas no esófago de Barrett.
os Lasers de ablação Laser
foram utilizados em numerosos pequenos estudos para a erradicação do esófago de Barrett. Os resultados foram menos consistentes com esta modalidade do que com os listados acima. Estudos que demonstraram regressão total ou parcial endoscopicamente foram confundidos pela persistência de elementos glandulares sob o epitélio neosquâmico em até um terço dos casos.
Crioablation
uma das novas técnicas ablativas é a ablação criospray de baixa pressão usando nitrogênio líquido, pioneira na instituição do autor. Os componentes do dispositivo crioablação de pulverização de baixa pressão são os seguintes::
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nitrogênio Líquido do tanque
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console Eletrônico – monitorização e controle cryogen lançamento
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Duplo pedal – Para controlar cryogen de lançamento e de aquecimento do cateter
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Cateter – Uma multicamada, 7-9F, aberta com ponta de cateter para pulverização de supercold gás nitrogênio através de um endoscópio superior
O mecanismo de lesão é única em relação a outras técnicas ablativas. A crioablação induz apoptose, causa crionecrose a temperaturas supercold (-76°C a -196°C), resulta em isquemia transitória, e pode causar estimulação imunitária. O epitélio de Barrett é resistente à apoptose e, portanto, pode ser exclusivamente adequado para tratamento por crioablação.
Um estudo piloto do autor, instituição a utilizar cryoablation no esôfago de Barrett com graus de displasia desde a ausência de displasia para multifocal, displasia de alto grau alcançado endoscópica completa inversão de esôfago de Barrett em 78% dos casos, sem subsquamous SIM ou displasia em 6 meses de seguimento. Estes resultados necessitarão de confirmação noutras instituições. (Veja as imagens abaixo.)
crioablação do revestimento esofágico no esófago Barrett (BE). Esta é uma das mais recentes terapias ablativas experimentais para o esôfago realizado no laboratório do autor. 
formação de vesículas na camada mucosa esofágica após crioablação no esófago Barrett (BE).