nesta primavera, O New England Journal of Medicine (NEJM) publicou um relatório Revelador sobre as habilidades de colonoscopia de gastroenterologistas. O que encontraram foi impressionante. Entre os pacientes cujos médicos removeram um maior número de pólipos pré-malignos (adenomas), a probabilidade de desenvolver câncer de cólon foi significativamente reduzida. O estudo, que não obteve muita imprensa, reflete sobre o valor da experiência dos médicos em fazer procedimentos, e como isso pode afetar a eficácia do rastreio do câncer.
gastroenterologistas variam muito em suas taxas de adenoma “pick-up”. E embora seja amplamente aceito que a triagem do câncer de cólon por colonoscopia pode ser salva-vidas, é desconhecido, e permanece não provado, até que ponto as habilidades dos médicos fazem a diferença.
colon adenoma (Wikimedia Commons))
esta foi uma análise Grande, embora correlativa. Os 14 autores do estudo usaram registros eletrônicos de saúde do Norte da Califórnia Kaiser Permanente para encontrar mais de 300.000 colonoscopias de triagem realizadas entre 1998 e 2010. Os pacientes tinham mais de 50 anos e receberam cuidados em qualquer uma das 17 instalações médicas do sistema Kaiser Permanente. Os pesquisadores honraram em 264.972 procedimentos que cumpriram seus critérios, incluindo que os gastroenterologistas tinham experiência suficiente para merecer avaliação. Eles identificaram e classificaram 136 médicos que realizaram pelo menos 300 colonoscopias, incluindo pelo menos 75 para fins de triagem. Neste estudo, as taxas de detecção de adenoma dos médicos variaram entre 7, 4 e 52, 5 por cento.
os investigadores classificaram os médicos e atribuíram – nos a quintis – cinco grupos-com base na frequência com que encontraram pólipos benignos através do rastreio. Em seguida, eles avaliaram os registros dos pacientes, e encontraram 712 cancros do cólon que se manifestam entre seis meses e dez anos após a triagem. Os resultados foram claros. Para os pacientes cujos médicos classificaram-se no quintil mais alto de detecção de pólipos, a taxa de câncer de cólon foi apenas 52 por cento do que entre os pacientes cujas taxas de detecção dos médicos caíram no quintil mais baixo; a taxa de câncer de cólon foi, essencialmente, reduzida para metade.
a habilidade dos médicos afetou o estágio em que os cânceres do cólon e retal foram encontrados; entre os pacientes cujos gastroenterologistas encontraram mais pólipos, a taxa de tumores avançados foi apenas 43 por cento daqueles cujos médicos foram classificados no quintil mais baixo. A diferença foi ainda maior para tumores fatais do cólon. Os doentes cujos médicos tinham taxas de recuperação no quintil mais elevado tinham apenas 38% das probabilidades, em relação às do quintil mais baixo, de morrer devido ao crescimento de um intervalo de cancro do cólon. Em resumo, os pesquisadores documentaram uma correlação inversa marcada entre a frequência gastroenterológica de remoção de pólipos benignos e seus pacientes com câncer de cólon.
os resultados, embora observacionais, foram “dependentes da dose” de uma forma que torna baixa a probabilidade de uma explicação casual. Como descrito no blog, agora@NEJM, “cada aumento de um por cento na taxa de detecção de adenoma trouxe com ele uma diminuição de três por cento no risco de câncer de intervalo e uma diminuição de cinco por cento no risco de câncer de cólon fatal.”
What accounts for variation in polyp detection? Em alguns casos, pode refletir a demografia ou população que um médico serve; as pessoas mais velhas tendem a ter mais pólipos, por exemplo. Mas um grande fator é quanto tempo, e duro, o doutor passa olhando ao redor ” lá em baixo.”Simplificando, alguns médicos são mais diligentes em observar as entranhas de um paciente, passando um tubo fiberóptico através do recto, sigmóide e parte esquerda do cólon, até que eles cheguem ao ponto onde o dispositivo se aproxima do apêndice no final do cólon direito. Os pacientes estão longe de uniforme, também, em quão bem ou completamente eles podem se preparar para o exame de triagem. Se um paciente não tiver limpado o intestino antes da colonoscopia, o gastroenterologista pode perder um adesivo patológico, ou um pólipo. Mais uma vez, os médicos podem ser mais ou menos propensos a revelar a um paciente que eles não poderiam ver bem o suficiente, que o procedimento deve ser repetido. Fatores como o seguro de um paciente, e o reembolso, podem ter em conta.
o American College of Physicians recomenda a triagem do câncer de cólon por qualquer um dos vários métodos, incluindo testes de amostras de fezes para sangue, ou colonoscopia, em adultos de risco médio entre as idades de 50 e 75. americano. A Task Force dos serviços preventivos diz o mesmo. O American College of Gastroenterology oferece um plano semelhante, com uma preferência indicada para colonoscopia em adultos com mais de 50 anos, e não necessariamente com um limite de idade, que estão dispostos a ter o procedimento. Em relação a isso, apenas esta semana, o Annals of Internal Medicine, sugere que, em um editorial que acompanha um novo estudo, que a colonoscopia é como uma “banana verde” – vale a pena comprar para o futuro, i.e. custo-benefício, no caso de pessoas saudáveis com mais de 75 anos que já não tinha a triagem prévia.
Colonoscopia não têm riscos que não são sempre deu a devida atenção – um ocasional de perfuração, prolapso retal, problemas de anestesia… Mais o procedimento é suficientemente desagradável que muitas pessoas possam escolher evitá-lo, e, em vez disso, vá para o exame de sangue de amostras de fezes, o que pode ser tão eficaz como uma primeira passagem para o rastreio do cancro.
para qualquer pessoa que opte por fazer uma colonoscopia de triagem, o papel NEJM deve levantar questões – sobre a experiência do médico, e o tempo que ele ou ela toma para fazer o procedimento. A pergunta a considerar é: “Qual é a taxa de recolha habitual para pacientes da minha idade, doutor?”E se lhe for dado um resultado “limpo” após a colonoscopia, ou seja, lhe for dito que não encontraram nada, você pode não assumir mais que esse é o resultado que você quer ouvir.