linfoma de Hodgkin num doente em tratamento com adalimumab para a psoríase

introdução

a psoríase é uma doença inflamatória mediada pelo sistema imunitário crónica com factores de risco genéticos e ambientais (1). A psoríase varia de acordo com a idade e a região geográfica, mas a prevalência global é de cerca de 2-4% na população adulta (2,3). Os doentes com psoríase apresentam um risco mais elevado de neoplasias, em comparação com os doentes sem doença (4).

patogénese no desenvolvimento e manutenção de alterações cutâneas associadas à psoríase envolve sobreprodução do factor de necrose tumoral (TNF)-α, e interleucina (ILs)-23 e -17 (5). O tratamento da psoríase tem sido revolucionada durante a última década, com biologicamente terapia direcionada para a psoríase moderada a grave, e várias terapias biológicas também foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA), incluindo TNF-alfa inibidores; infliximab, etanercept, adalimumab, e certolizumabe pegol, anti-IL-12/23; ustekinumab, anti-IL-17A; ixekizumab, secukinumab e brodalumab e inibidores da IL-23; guselkumab e tildrakizuma. As terapêuticas biológicas são geralmente bem toleradas e têm perfis de eficácia e segurança estatisticamente significativos (6,7). O risco de desenvolvimento de doença linfoproliferativa e outras doenças malignas, após o tratamento com agentes anti-TNF, incluindo o adalimumab, ainda é uma questão de debate: a recente literatura e relatos de casos em pacientes com artrite reumatóide mostram um aumento da incidência de neoplasias secundárias durante e depois de TNF-α inibidor da terapia (8,9); outros não mostram evidência de aumento do risco de câncer, exceto para o câncer de pele não-melanoma (NMSC) (10). Neste relatório, apresentamos um caso de uma jovem mulher que sofria de psoríase crónica em placas e que desenvolveu linfoma de Hodgkin cinco semanas após o início do tratamento com adalimumab.

Case presentation

a 20-year-old Saudi female, with no other known medical conditions, presented to the Outpatient Dermatology Clinic of King Khalid University Hospital, Riyadh, on July 11, 2017. Este doente tinha uma história de 12 anos de psoríase crónica em placas clinicamente diagnosticada e uma resposta inadequada às terapêuticas tópicas (Figura 1). Sua história médica mostrou dores nas costas, ela não era fumadora, e não tinha histórico familiar de psoríase. O exame físico revelou um índice de Massa Corporal (IMC) de 31, com um envolvimento da área de superfície corporal da psoríase de aproximadamente 20%, ocorrendo sobre o tronco e membros. As unhas mostravam picadas, e não havia inchaço nas articulações ou artrite. As suas investigações laboratoriais foram normais com diferenciais; função hepática; perfis renais; perfis lipídicos; marcadores de hepatite, vírus da imunodeficiência humana, QuantiFERON e testes de tuberculina, então começamos o tratamento com adalimumab. A primeira dose de 80 mg (Humira, AbbVie, Inc.) foi administrado no dia 25 de julho, seguido de uma segunda dose de 40 mg uma semana depois. O doente foi mantido numa dose de 40 mg em semanas alternadas, tendo sido referido à Reumatologia para avaliação do envolvimento das articulações.

Figura 1 psoríase em placas nas costas do paciente.

em 3 de agosto de 2017, ela foi vista no departamento de emergência (ED) devido a dor intensa nas costas, e foi diagnosticada e controlada por baixa dor nas costas. Ela faltou à consulta de dermatologia no seguimento de um mês, e não adiou a consulta.

em 21 de setembro de 2017, A paciente teve sua primeira visita à clínica de Reumatologia, em função do agravamento progressivo de sua dor lombar e inchaço das articulações da mão e pés, juntamente com perda involuntária de peso de 12 kg versus os dois meses anteriores. A avaliação concluiu um diagnóstico de não resposta e agravamento da artrite psoriática, altura em que foi decidido descontinuar adalimumab, repetir os parâmetros laboratoriais . O doente foi transferido para certolizumab e metotrexato.

em 4 de outubro de 2017, o paciente retornou à clínica de Reumatologia com dores nas costas progressivas e incapacitantes, bem como dores graves nas nádegas. Ela estava a usar uma cadeira de rodas. O paciente foi admitido, e foi realizada imagiologia por ressonância magnética nuclear (NMRI) da articulação e coluna sacroiliac. Os resultados foram sugestivos de linfoma versus tuberculose, enquanto a tomografia computadorizada de alta resolução (TC) foi sugestiva de linfoma com envolvimento ósseo. Este resultado foi confirmado pela biópsia guiada pela TC da coluna ilíaca superior direita posterior, que confirmou o envolvimento da medula óssea, e foi indicativo do linfoma de Hodgkin (Figuras 2-5). O paciente foi transferido para os cuidados do serviço de hematologia-oncologia e iniciou o protocolo de quimioterapia da Adriamicina-bleomicina-vinblastina-dacarbazina (ABVD), levando à eliminação completa das lesões psoriáticas após o primeiro ciclo.

Figura 2 TC scan: grandes gânglios linfáticos retroperitoneais são observados na região paraaórtica com lesões ósseas destrutivas associadas ao envolvimento dos tecidos moles.

Figura 3 MRI: lesões vertebrais destrutivas de vários níveis com envolvimento dos tecidos moles do paraspinal e pequeno intraspinal. Ressonância magnética.

Figura 4 a biópsia Tru-cut de um dos gânglios linfáticos aumentados revela células atípicas dispersas num fundo de células linfóides necróticas (mancha H/E, ampliação original ×400).

Figura 5 imunohistoquímica contra um anticorpo CD30 exibe positividade citoplasmática nas células atípicas (mancha imunohistoquímica, ampliação original ×400).A psoríase foi associada a um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de neoplasias, incluindo linfoma cutâneo (11). Este risco Está ligado tanto à gravidade do envolvimento da pele quanto à duração dos fatores psoríase, que podem levar à estimulação linfocitária crônica, e eventualmente ao desenvolvimento de um clone dominante, que por sua vez promove distúrbios linfoproliferativos com maior risco relativo de linfoma (12,13).Os ensaios clínicos na psoríase não mostram um risco aumentado de neoplasias (para além do NMSC) após o tratamento com inibidores do TNF-α (10,14,15). No entanto, a preocupação com os inibidores do TNF-α e a sua associação ao cancro foi desencadeada por notificações pós-comercialização de 26 casos de linfoma entre os doentes tratados com etanercept e infliximab (16). Outro estudo recente, conduzido pelo grande Psoríase Longitudinal de Avaliação e Registro (PSOLAR) examinou a segurança dos tratamentos sistêmicos de psoríase, encontrando um aumento significativo no risco de malignidade, incluindo linfoma, seguindo a longo prazo (>12 meses) tratamento com TNF-α inibidor (17). Não é claro se este aumento é devido apenas ao inibidor do TNF-α ou atribuível a uma terapêutica combinada. A FDA sugere que a malignidade é um possível efeito secundário de adalimumab (18), pelo que parece prudente ser extremamente diligente em relação a quaisquer sinais de malignidade neste grupo de doentes.

estudos múltiplos mostram que o linfoma cutâneo das células T (CTCL), incluindo micose fungoides (MF), especialmente nos estágios iniciais, pode assemelhar-se e ser mal diagnosticado como psoríase, devido a notáveis sobreposições clínicas e patológicas entre eles (13,19). Um relatório de caso recente mostrou uma progressão rápida do CTCL para linfoma Sistémico das células T nas semanas seguintes ao início do tratamento com adalimumab após um diagnóstico errado inicial da psoríase (20). Um estudo demonstrou a progressão do linfoma cutâneo após a administração da terapêutica anti-TNF-α. Na maioria dos casos, o CTCL estava presente na altura do início do inibidor TNF-α (21). Isto destaca a importância da confirmação histológica antes da terapia biológica, uma vez que esta prejudicará o curso do linfoma e do CTCL.

no caso aqui apresentado, o doente foi diagnosticado clinicamente pela primeira vez como tendo psoríase crónica em placas e tratado com terapêutica tópica durante 12 anos, sem sinais ou sintomas de linfoma de Hodgkin. Dada a curta duração de cinco semanas desde o início do tratamento com o agente biológico, e o comportamento extremamente agressivo do linfoma, questionamos a possibilidade de adalimumab ser a causa do linfoma de Hodgkin. Uma hipótese neste caso poderia ser que as lesões eram inicialmente lesões cutâneas associadas ao CTCL-o que pode imitar muitas doenças, incluindo psoríase. Contudo, tal seria improvável, a menos que o doente tivesse psoríase e linfoma de Hodgkin antes de iniciar o adalimumab: como tal, o comportamento do linfoma de Hodgkin tornou-se marcadamente mais agressivo.

dado o caso aqui apresentado, é altamente recomendada a monitorização cuidadosa de todos os doentes a receber tratamento anti-TNF-α, Com um relatório completo de quaisquer resultados adversos.

Agradecimentos

Nenhum.

Nota

conflitos de Interesses: os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

consentimento informado: o consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para a publicação deste relatório de caso e de quaisquer imagens que o acompanhem.Capon F. base genética da psoríase. Int J Mol Sci 2017; 18:2526. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, et al. Global epidemiology of psoríase: A systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol 2013; 133: 377-85. H. Christophers E. psoríase-Epidemiologia e espectro clínico. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 314-20. Reddy SP, Martires K, Wu JJ. O risco de cancro do melanoma e hematológico em doentes com psoríase. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 639-47.E2.

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