Reconhecimento e tratamento de agudo contraste reações

Dr. Bush é um Professor de Radiologia da Universidade de Washington Medical Center, Seattle, WA, e o Dr. Segal, é Professor de Clínica médica de Radiologia e Urologia, na Universidade de Rochester Medical Center, em Rochester, NY.

cerca de 3% dos doentes que recebem meios de contraste monoméricos de baixa osmolalidade não iónicos (LOCM) irão sofrer uma reacção de contraste, embora a grande maioria das reacções sejam ligeiras e não necessitem de tratamento. No entanto, cerca de 1 em 1600 (0.06%) dos doentes a receber LOCM necessitarão de tratamento para uma reacção e uma reacção grave com risco de vida ocorre com cerca de 1 em cada 2500 injecções de doentes (0, 04%). A chave para tratar uma reação de contraste é o reconhecimento do tipo de reação. As manifestações de reações do paciente podem ser divididas em 3 categorias principais: o paciente desconfortável; o paciente subdesenvolvido, mal responsivo; e, o paciente ansioso e agitado. Em geral, quanto mais rapidamente uma reação de contraste é reconhecida, corretamente diagnosticada e tratada, melhor o resultado—com menos medicação. Por conseguinte, os objectivos da gestão devem incluir a detecção precoce, as multitarefas necessárias para compreender o tipo de reacção e o início de um tratamento adequado o mais rapidamente possível.

este artigo analisa alguns mecanismos de reações, as apresentações clínicas das várias reações, e esboça uma abordagem e medicamentos recomendados para lidar especificamente com cada tipo de reação.

mecanismo de alergia ao contraste

o mecanismo causal exacto de reacções anafilácticas induzidas pelo contraste ainda é debatido. A partir de sua extensa pesquisa, Elliot Lasser1 propôs um mecanismo no qual a grande molécula contendo contraste causa um efeito de sobrecarga nos locais de ligação do antigénio na imunoglobulina E (IgE) de mastócitos e basófilos e não se liga diretamente a um local específico do antigénio. Este efeito varia com o meio de contraste particular. Uma vez que a ligação da imunoglobulina não é específica, a reacção resultante depende da quantidade de células IgE e mastócitos circulantes no momento em que o meio de contraste é administrado. Esta ligação não específica ajuda a explicar porque é que os doentes com antecedentes alérgicos fortes correm um risco particular e porque é que a exposição prévia ao agente de contraste não é necessária para que ocorra uma reacção.

Outras considerações que entre em contato direto com o agente de contraste com o endotélio dos vasos sanguíneos pode ativar o Fator XII;esta substância, por sua vez, ativa calicreína; calicreína ativa bradicinina; bradicinina ativa prostaglandina e o leucotrienes.1,2 leucotrienos são similares em sua ação à histamina, mas são multifold mais potentes e não bloqueados por anti-histamínicos. A bradiquinina pode imitar todos os efeitos fisiopatológicos significativos da histamina, mas é muito mais potente e, mais uma vez, esta sequência de eventos não seria bloqueada por medicamentos anti-histamínicos.

incidência de reacções alérgicas

embora 3% dos doentes que recebem LOCM não-iónico experimentem uma reacção de contraste, a grande maioria das reacções são ligeiras e não requerem tratamento.2, 3 reacções moderadas, tais como broncospasmo ou hipotensão, ocorrem com aproximadamente 1 de 250 injecções de doentes(0, 4%). As reacções graves, com risco de vida, são muito pouco frequentes, ocorrendo com 1 em cada 2500 injecções de doentes (0, 04%).4 Experiência na Clínica Mayo (relatado por Hunt et al., na reunião de 2007 da Sociedade da Uroradiologia) é que 0, 06% (1 em 1600) dos doentes que receberam LOCM necessitaram de tratamento para uma reacção e cerca de 0, 02% (1 em 5000) que receberam agentes gadolínio necessitaram de tratamento para uma reacção. Com os novos dimers de iso-osmolalidade não-iónicos, as reacções idiossincráticas agudas parecem ocorrer com tanta frequência como com a LOCM; alguns dimeros não-iónicos têm uma frequência aumentada de reacções retardadas, embora a maioria seja considerada ligeira.

actualmente, a ocorrência de uma reacção fatal é muito menos frequente do que há 30 anos. Números exatos são difíceis de obter, mas usando a maior série de reações relatadas, o risco de uma reação fatal após uma injeção de LOCM iodado é de aproximadamente 1 em 170 mil injeções.4 a mudança nas reações fatais nos últimos 30 anos de uma taxa de 1 em 30 mil injeções para 1 em 170 mil provavelmente reflete o aumento do uso de LOCM não-iônico e o aumento do treinamento de radiologistas e pessoal de Radiologia sobre o reconhecimento e tratamento das reações.

manifestações de reacções de contraste agudo em doentes

a chave para o tratamento de uma reacção de contraste é reconhecer o tipo de reacção. As manifestações de reacções do doente podem geralmente ser divididas em 3 categorias principais: o doente desconfortável; o doente subdesenvolvido, mal responsivo; e o paciente ansioso e agitado.5

doentes desconfortáveis mas calmos normalmente estão a sentir náuseas, vómitos, urticária, comichão e vermelhidão.

os doentes pouco sensíveis, subdesenvolvidos ou sem resposta geralmente são hipotensivos ou hipoglicemiantes.

doentes ansiosos ou agitados são hipóxicos, quer devido a broncospasmo, edema das vias respiratórias, edema laríngeo ou possivelmente pulmonares.Reconhecer estes sinais e o comportamento do paciente ajuda a identificar a reação exata e, portanto, o tratamento mais eficaz. As reacções aos agentes do gadolínio e o tratamento destas reacções são exactamente as mesmas que as devidas aos agentes de contraste iodados; ocorrem muito menos frequentemente.

sinais e sintomas

náuseas e vómitos é menos comum com LOCM não iónico. É raramente de importância, no entanto, pode ser o componente inicial de uma reação mais grave. Estas reacções ocorrem mais frequentemente com alguns agentes do gadolínio.A urticária/urticária, comichão e / ou eritema difuso são mais frequentes do que náuseas e vómitos. Eles variam em gravidade e podem ser um componente de uma reação sistémica mais generalizada, aguda. Estes devem ser tratados sintomaticamente se ocorrerem como um acontecimento isolado.

Angioedema e estreitamento das vias aéreas são reacções significativas. Uma reacção de contraste que apresente angioedema da face e lábios deve alertar o radiologista de que o edema das vias respiratórias inferiores, incluindo a laringe, também pode estar a ocorrer.O edema laríngeo é um acontecimento grave, com risco de vida, que requer tratamento imediato e agressivo. Este é o “paciente ansioso” e os sintomas incluem tosse, tentativas de limpar a garganta, rouquidão, voz barulhenta, e uma sensação de ter um nódulo na garganta. Este paciente tem dificuldade em apanhar ar. Estes pacientes são geralmente muito agitados, pois sentem que estão a ser sufocados ou sufocados.

broncospasmo assemelha-se ao clássico ataque de asma. Isto é visto como um paciente ansioso, e os sintomas incluem aperto no peito, falta de ar e pieira. O paciente tem dificuldade em respirar. Estes doentes têm frequentemente uma história de ataques semelhantes.

a hipotensão com taquicardia sensível é normalmente um componente de uma reacção sistémica aguda, generalizada, do tipo anafilaxia. Pode complicar e diminuir a absorção de medicamentos de tratamento administrados para tratar a reação. Uma ressalva: corredores de maratona e pacientes com beta-bloqueadores podem ter um pulso lento sem ter uma verdadeira reação vaso-vagal.

a hipotensão com bradicardia vagal induzida (reacção vaso-vagal) é observada em doentes que apresentam sintomas de hipotensão mais uma frequência cardíaca muito lenta. Os pacientes são calmos, subdesenvolvidos, diaforéticos, e têm pele fria. Uma vez que estes doentes já estão em supino/recumbente no scanner, a gravidade da reacção encontrada na radiologia é geralmente muito pior do que quando ocorre uma reacção vaso-vagal ou um desmaio num doente vertical. A chave para este diagnóstico é reconhecer a bradicardia.

as reacções sistémicas agudas e generalizadas geralmente têm muitos dos componentes acima mencionados-urticária, vermelhidão, angioedema,compromisso das vias aéreas, hipoxia e hipo – tensão. Esta reacção pode progredir rapidamente e, por conseguinte, requer tratamento precoce, activo e agressivo.O edema pulmonar agudo é pouco frequente, mas pode ser devido a uma reacção directamente nas vias respiratórias e nos pulmões, ou pode reflectir descompensação cardíaca e/ou enfarte do miocárdio.O colapso cardiopulmonar e / ou paragem cardíaca podem ocorrer subitamente sem sinais preliminares. Pode evoluir rapidamente a partir de náuseas e vómitos iniciais ou de uma reacção de contraste moderada a colapso cardiovascular completo.

os efeitos adversos em crianças

as crianças têm uma menor incidência de reacções de contraste. As reacções que experimentam tendem a ser do tipo anafilaxia e/ou envolvem as vias aéreas.As crianças têm corações fortes, por isso as reacções de tipo cardiovascular são muito pouco frequentes.

vias de administração não vasculares e reacção de contraste agudo

tanto o contraste iónico (HOCM) solúvel em água como o LOCM são utilizados para opacificar o tracto GI se o bário não for desejado. Se o contraste iodado for absorvido na corrente sanguínea, o risco de uma reacção de contraste alérgica pode ser tão significativo e grave como se o contraste iodado fosse administrado directamente intravascularmente. Os meios de contraste são rapidamente absorvidos a partir da cavidade peritoneal ou mucosa intestinal severamente inflamada. Situações de potencial absorção significativa ocorrem quando o contraste iodado solúvel em água é usado para opacificar o tracto gastrointestinal em doentes com doença inflamatória intestinal, perfuração intestinal, e potencialmente durante obstrução intestinal de alto grau quando está presente isquemia da parede intestinal. As reacções podem ser semelhantes na apresentação e gravidade quando ocorrem após administração intravascular.

as reacções do tipo anafiláctico não são consideradas relacionadas com a dose. Portanto, outras vias de administração que pode levar a absorção sistêmica e alérgicas como, agudo contraste reação incluir qualquer um dos seguintes, particularmente na presença de intravasation: pancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com agressiva de injeção; retrógrada ureteropyelography com injeção de que os resultados inpyelovenous refluxo e/ou retrógrado, urethrography; extensa vazar para o retroperitônio ou durante hysterosalpingography; e efectuar cistografia com bexiga de ruptura ou vazamento.

reconhecimento de reacções de contraste agudas

em geral, mas nem sempre, quanto mais rapidamente uma reacção de contraste é reconhecida, correctamente diagnosticada e tratada, menos medicação é necessária para obter melhores resultados. Por conseguinte, os objectivos devem incluir a detecção precoce e as multitarefas necessárias para compreender o tipo de reacção e iniciar um tratamento adequado o mais rapidamente possível. Segue-se um plano de Acção para ajudar a identificar e gerir as acções de contraste.

básico

1. avaliar rapidamente a situação.
2. apelo à assistência: O tipo de assistência será determinado pela avaliação inicial.

avaliação inicial

1. olhar criticamente para o doente.
2. obtenha sinais vitais e obtenha pulso.Fale com o doente.

avalie o doente

1. acuidade da sua situação.Há algum edema facial, pálpebra ou lábio? Estão colmeias presentes?Há alguma rouquidão que não estivesse presente antes do exame?

obter um pulso é importante porque um pulso radial palpável equivale a uma pressão arterial sistólica de 80 a 90 mmHg. Tomar o pulso permite uma avaliação rápida da taquicardia ou bradicardia. Esta informação ajuda a diferenciar entre a reacção vaso-vagal com bradicardia associada e a resposta taquicardia compensatória da hipotensão habitual.Falar com o doente ajudará a determinar se:

1. eles são orientados para o nome e lugar.Têm falta de ar.
2. eles estão tossindo, lutando para obter ar ou experimentando estridor inspirador.
3. eles estão sibilando ou tentando tirar ar (ou seja, broncospasmo).
4. eles são apenas falta de ar sem sinais de inspiração ou exalação, e, portanto, pode ter insuficiência congestiva ou edema pulmonar não-cardiaco (você pode ouvir falar com ou sem um estetoscópio).

Quando um agudo contraste reação é identificado existem várias etapas que devem ser seguidas, a especificidade (e dosagens) são detailedin Tabela 1, mas, em geral, as etapas a seguir se aplicam a todas as reações agudas:

• Garantir a abrir vias aéreas; fornecer oxigênio suplementar; sucção, conforme necessário.Pulso e pressão arterial .
• obter acesso por via intravenosa.Levante as pernas.
• fornece medicamentos, caixa de medicamentos e carrinho de código.
• monitoriza oximeter cardíaco e pulsado.

acções e tratamentos

o doente desconfortável

este doente está a ter uma reacção cutânea com comichão e urticária. Se estas são as únicas manifestações e o paciente não tem sintomas de comprometimento das vias aéreas, e o pulso e a pressão arterial são normais, pode ser observado ou tratado sintomaticamente. Observe para outros sinais, sintomas e verifique os sinais vitais. Utilize um anti-histamínico para a comichão que progride e/ou não é bem tolerado pelo doente; por exemplo, difenidramina (Tabela 1).

o doente calmo e pouco sensível

este doente está a sofrer de hipotensão ou hipoglicemia. O paciente com hipotensão é geralmente pálido, frio ao toque, e pode ter manchas de transpiração em sua testa ou lábio superior. Podem estar enjoados. Uma vez que o doente já está em decúbito dorsal, a hipotensão é geralmente mais profunda quando encontrada do que se o doente estivesse sentado.

pedir assistência. Você provavelmente vai precisar dar fluidos IV e oxigênio ou, no caso de hipoglicemia, um bólus de glicose.Para a hipotensão, determinar se o doente apresenta bradicardia concomitante ou taquicardia.

para hipoglicemia, indagar sobre qualquer história de diabetes, e determinar a pressão arterial e pulso para excluir hipotensão.

para a hipotensão com taquicardia, fornece oxigénio via máscara, eleva as pernas até 60 graus para “despejar” o fluido centralmente, e administrar fluidos IV (solução salina normal ou solução lactada de Ringer).

para a hipotensão com reacção de bradicardia (vaso-vagal), note-se que esta hipotensão é agravada por bradicardia vagamente estimulada, que previne uma compensação cardíaca normal para a vasodilatação periférica. Fornecer oxigênio via máscara, elevar as pernas para 60 graus para”despejar” fluido centralmente, e administrar fluidos IV (solução salina normal ou lactato de Ringer). Se o doente permanecer hipotenso, se sentir mal e tiver bradicardia, é essencial tratar a bradicardia com atropina IV (Quadro 1).Este doente está hipóxico. Estes pacientes sentem-se sufocados ou Afogados. Eles querem sair do scanner e sair da mesa.Eles estão ” desesperados.”Quanto mais tempo a hipoxia continuar, mais difícil se torna o tratamento. Chamem ajuda. Terá de administrar fluidos intravenosos, oxigénio e medicamentos. A situação pode deteriorar-se rapidamente. Primeiro, avaliar se o paciente tem dificuldade em entrar ar, dificuldade em Sair ar, é falta de ar, ou está apenas ansioso. Procure outros sinais de edema que forneçam uma pista sobre o estado das vias aéreas do paciente.Estes sinais incluem edema das pálpebras, lábios e face. Procura urticária no peito e abdómen.Fala com o paciente. Eles têm uma voz “squeaky”, característica do edema laríngeo. Estão a tossir? A tosse também pode ser um sinal de edema laríngeo. Têm historial de asma? Estão orientados ou confusos devido a hipoxia e/ou hipotensão.

tome o seu pulso e avalie se tem taquicardia ou bradicardia. Obter oximetria de pulso, pressão arterial e iniciar monitorização cardíaca.

quanto ao tratamento, fornecer oxigénio, obter acesso por via intravenosa e administrar fluidos por via intravenosa (solução salina, lactato de Ringer) se hipotenso. Levante as pernas se o paciente estiver hipotenso.

administrar medicamentos direccionados para a causa específica dos sintomas (Tabela 1). Broncospasmo deve receber um inalador agonista beta-2. Edema das vias respiratórias ou edema laríngeo devem ser tratados com epinefrina. Edema pulmonar deve ser administrado furosemida (Lasix®).

outros medicamentos a considerar incluem difenidramina (Benadryl®) que tem potenciais efeitos secundários que podem afectar adversamente o tratamento. Pode causar hipotensão ou aumentar as secreções das vias aéreas. Por conseguinte, este medicamento não deve ser utilizado no tratamento agudo de reacções com manifestações que não sejam urticária progressiva ou mal tolerada. Não deve ser utilizado inicialmente em doentes com sintomas das vias aéreas ou com diminuição da pressão arterial.

os corticosteróides devem ser adicionados mais tarde no decurso do tratamento. Tenha em mente que eles não têm efeito sobre edema agudo. A sua utilização deve ser para ajudar a prevenir reacções retardadas e recorrentes.

conclusão

reconhecimento rápido dos sinais e apresentações de uma reacção de contraste permite ao pessoal da radiologia identificar o tipo de reacção que, por sua vez, facilita o tratamento rápido e a inversão da reacção.

reconhecimento

os autores desejam reconhecer seus colegas em Radiologia que contribuíram para o ensino sobre reações de contraste e seu tratamento. Eles também querem agradecer a todos aqueles que participaram nos muitos cursos de instrução hands-on oferecidos sobre estes tópicos. Obrigado pelas contribuições dos DRS. Michael Bettmann, Richard Cohan, James Ellis, Geoff Ferguson, Bernard King Jr., Karl Krecke, e Bruce McClennan.

1. Lasser EC. Perseguindo moléculas de contraste: uma busca quixótica de 45 anos. Acad Radiol. 2004;11:1190-1196.
2. Bush WH e Lasser EC. In: Pollack HM, McClellan BL (Eds.). Urografia clínica (2ª Ed.). Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2000:43-66.
3. homsen HS, Morcos SK, Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Gestão das reacções adversas agudas aos meios de contraste. EUR Radiol. 2004;14:476-481. Também: www.esur.org / ESUR_Guidelines_New.6.0.galeria. = = Ligações externas = = Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al. Reacções adversas aos meios de contraste iónicos e não iónicos: um relatório do Comité Japonês sobre a segurança dos meios de contraste. Radiologia. 1990; 175:621-628.
4. Krecke KN. Apresentação e reconhecimento precoce de reações de contraste. In: Bush WH, Krecke KN, King BF,Bettmann MA, eds. Radiologia Suporte de vida (Rad-LS). London, England:Hodder Headline/Arnold Publishers;1999:22-30.
5. Committee on Drugs and Contrast Media of the American College of Radiology. Manual on Contrast Media, Version 5.0. Reston, VA: American College of Radiology; 2004: 7-11, 35-39, 45-50. Além disso: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/contrast_manual.aspx. Accessed November 11, 2009.

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