apesar dos impressionantes avanços recentes em testes cardíacos não invasivos, o exame físico continua a ser a pedra angular de qualquer avaliação cardíaca. Auscultação do coração pode fornecer pistas importantes para o diagnóstico de doença cardíaca valvular, insuficiência cardíaca congestiva, lesões cardíacas congênitas, e outras anormalidades cardíacas.
aqui eu forneço um guia conciso para as características auscultatórias distintivas dos murmúrios cardíacos comuns (tabela). Também revejo a relação entre estes achados e problemas cardíacos específicos.
AUSCULTATION OF MURMURS: a BRIEF REVIEW
For best results, minimize ambient noise during auscultation and use a stetoscope equipped with a dia-phragm and a bell. O diafragma detecta sons de alta frequência, como murmúrios de ejeção sistólica, enquanto o sino detecta sons de baixa frequência, como o rumble de estenose mitral.
Use uma abordagem sistemática ao ouvir o coração.1 Primeiro, auscultate na borda superior direita do esterno, a seguir na borda superior esquerda do esterno; em seguida, prosseguir para baixo a borda externa esquerda. O ponto final da auscultação é o ápice. A sequência inversa também é apropriada. Cada ponto de auscultação correlaciona-se com uma das válvulas cardíacas (Figura 1).Se você tem dificuldade em distinguir entre o primeiro e o segundo sons cardíacos no ápice, ouça cuidadosamente na borda superior esquerda do esterno, onde o segundo som cardíaco se divide em inspiração e é geralmente mais alto do que o primeiro. Então, mantendo o foco no ritmo do coração, mova o estetoscópio lentamente em direção à borda inferior esquerda do esterno. Este processo é conhecido como “inching”.”2
Descrições de sopros cardíacos incluem a identificação das seguintes características:
Intensidade.
frequência.
qualidade.
configuração.
Timing.
duração.
localização e radiação.
intensidade (intensidade). Isto é classificado numa escala de 6 pontos. Os murmúrios de grau 1 são muito fracos e ouvidos apenas depois de se concentrar no som. Os murmúrios de grau 2 são fracos, mas ouvidos assim que colocares o estetoscópio no precórdio. Os murmúrios de grau 3 são moderadamente altos. Os murmúrios de grau 4 são barulhentos. Os murmúrios de grau 5 são muito altos e podem ser ouvidos com o estetoscópio parcialmente fora do precórdio. Sopros de grau 6 podem ser ouvidos com o estetoscópio deslizando para fora do precórdio.
frequência. Sopros são descritos como agudos (eg, o murmúrio da regurgitação aórtica) ou agudos (eg, o rumble da estenose mitral).
qualidade. Uma descrição da qualidade do som ouvido ajuda a identificar um murmúrio. Por exemplo, o murmúrio da estenose mitral é frequentemente descrito como um rumble, e o da regurgitação mitral como “soprando”.”
configuração, tempo e duração. Estas características são melhor descritas por meio de diagramas. Por exemplo, um diagrama do murmúrio da estenose aórtica-um crescendo-decrescente murmur-mostra a sua configuração como uma forma de diamante (Figura 2). Embora alguns sopros são contínuos, a maioria dos sopros são sistólicos ou diastólicos. Um diagrama do murmúrio do prolapso mitral-um murmúrio sistólico tardio-usa um grafo de linha para mostrar quando, em relação a S1 e S2, o murmúrio começa.
localização e radiação. Os murmúrios associados à estenose valvular são mais audíveis no ponto de auscultação que se correlaciona com a válvula cardíaca afetada (ver Figura 1). O murmúrio de estenose aórtica é melhor ouvido no segundo espaço intercostal direito parasternalmente. O murmúrio da estenose pulmonar é mais audível no segundo ou terceiro espaço intercostal parasternalmente. O murmúrio da estenose tricúspide é mais bem ouvido ao longo da borda inferior esquerda do esterno. Finalmente, o murmúrio da estenose mitral é mais audível no ápice. Os murmúrios da regurgitação podem irradiar longe do ponto de origem. O murmúrio da regurgitação aórtica origina-se sobre a área aórtica, mas irradia para o ápice. O murmúrio da regurgitação mitral origina-se no ápice e irradia para a axila.
sopros sistólicos
sopros de ejecção sistólica. Estes são descritos como crescendo – décrescendo murmurs; seus picos de intensidade no início ou meio da sistole(ver Figura 2). Murmúrios de ejeção resultam de algum tipo de obstrução do fluxo. Causas importantes incluem estenose aórtica, estenose pulmonar e cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. Sopros de ejecção sistólica também podem ocorrer em condições de alta potência cardíaca, tais como anemia e tirotoxicose.Murmur inocente.Este é o murmúrio mais comum em crianças em idade escolar.3 o sopro inocente é um crescendo-decrescente murmúrio sistólico precoce que é o melhor na borda inferior esquerda do esterno. O sopro não irradia e é geralmente grau 1 ou 2. Embora haja alguma controvérsia sobre a origem de sopros inocentes, uma opinião amplamente defendida é que eles resultam de fluxo de sangue turbulento gerado pela ejeção ventricular esquerda do sangue. Quando um sopro inocente é ouvido em um paciente mais velho, avaliar para anemia, que causa alta saída cardíaca e pode, portanto, gerar um sopro de fluxo.Estenose aórtica. O sopro da estenose mildaórtica é um sopro de ejeção que atinge o início da sistole. É dura em qualidade e médio-estridente. É ouvido melhor no segundo espaço intercostal direito e muitas vezes irradia para o pescoço. À medida que a gravidade da estenose piora, os picos murmur mais tarde na sistole, e o componente A2 do segundo som cardíaco diminui de intensidade e é atrasado. Este atraso resulta numa divisão paradoxal (invertida) do S2 e na fusão de A2 e P2 em inspiração (Figura 3). As causas da estenose aórtica incluem válvula aórtica bicúspide congênita, febre reumática e esclerose aórtica.Cardiomiopatia hipertrófica .Esta condição leva a obstrução do fluxo no meio da sistole, uma vez que a válvula mitral se aproxima do septo hipertrofiado; a obstrução produz ejecção turbulenta do sangue do ventrículo esquerdo. O sopro resultante é duro e é melhor ouvido na borda inferior esquerda do esterno. Normalmente torna-se mais alto quando a manobra de Valsalva é realizada (porque esta manobra piora a obstrução, diminuindo o retorno venoso e tornando o ventrículo esquerdo menor).4
defeito do septo Auricular. Isto produz manobras esquerda-a-direita no átrio, o que, por sua vez, causa aumento do enchimento do ventrículo direito e, consequentemente, aumento do fluxo através da válvula pulmonar. The increased flow producesa systolic ejection murmur that is heard best at the left sternal border across the pulmonic valve area. Com grandes defeitos septais atriais, há também excesso de fluxo sanguíneo através da válvula tricúspide, o que resulta em um sopro diastólico médio na borda inferior esquerda do esterno.3 S2 é amplamente dividido e fixo.Sopros Holossistólicos. Os murmúrios holossistólicos (pansistólicos) (ver Figura 2) resultam do fluxo retrógrado de uma câmara de alta pressão para uma câmara de baixa pressão. Causas comuns de murmúrios holossistólicos incluem insuficiência mitral, insuficiência tricúspide, e defeito septal ventricular.
regurgitação Mitral.O murmúrio da regurgitação mitral é gerado quando o sangue regurgita do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. Este sopro holossistólico é um som que é melhor ouvido no ápice e irradia para a axila. O primeiro som do coração é muitas vezes suave. As causas da regurgitação mitral incluem endocardite infecciosa, doença valvular degenerativa (prolapso da válvula mitral) e doença cardíaca reumática. Se prolapso da válvula mitral é a causa, pode haver um clique sistólico médio seguido de um sopro sistólico tardio.Regurgitação tricúspide.O sopro da regurgitação tricúspide é um sopro holossistólico de passo médio que é mais ouvido na borda inferior esquerda do esterno e que pode irradiar para o lado direito do esterno. A causa mais comum de regurgitação tricúspide é falha ventricular direita, o que resulta em dilatação da câmara e consequente aumento do orifício tricúspide.Defeito do septo ventricular .Esta lesão congénita resulta numa abertura persistente do septo interventricular que permite que o sangue passe do ventrículo esquerdo de alta pressão para o ventrículo direito de baixa pressão.5 o sopro resultante é um sopro holossistólico ouvido melhor ao longo da borda inferior esquerda do esterno. Quando Alto, é duro.Sopros diastólicos
murmúrios regurgitantes diastólicos, que incluem murmúrios de regurgitação aórtica e murmúrios de regurgitação pulmonar, resultam do fluxo retrógrado através de uma válvula incompetente. Sopros diastólicos de enchimento, como o sopro da estenose mitral, resultam de um fluxo turbulento através de uma válvula (tipicamente a válvula mitral ou tricúspide).
regurgitação aórtica. O murmúrio associado à insuficiência aórtica ocorre quando a válvula aórtica falha em fechar completamente e o sangue regurgita da aorta de volta para o ventrículo esquerdo. É um sopro de decrescendo agudo que é melhor ouvido ao longo da borda inferior esquerda esterno e esterno.(Figura 4).Dois outros murmúrios podem estar associados a regurgitação aórtica. O primeiro destes é um sopro de ejeção sistólica que resulta quando a sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo causa aumento do fluxo através da válvula aórtica. O segundo sopro associado é o sopro de Austin Flint, um som agudo diastólico médio que é ouvido no ápice. Sopros de pedra de Austin são gerados pela impingência do fluxo regurgitante no folheto anterior da válvula mitral.Estenose Mitral . O sopro associado à estenose mitral é um som diastólico de baixa frequência com acentuação presistólica; geralmente é precedido por um estalo de abertura logo após o S2 (ver Figura 4). O sopro está localizado no ápice e é ouvido melhor com o sino. A doença cardíaca reumática é a causa subjacente mais comum.MURMURS contínuos começam na sistole e continuam através do diastol. Um exemplo clássico de um murmúrio contínuo é o associado com o canal arterial. O sopro é causado por um fluxo contínuo de sangue do shunt de alta pressão da aorta através do canal patent e para a artéria pulmonar, durante a sistole e diastole. O murmúrio é ouvido sobre o segundo espaço intercostal esquerdo e é descrito como um som contínuo, áspero, “tipo de máquina”.3n
1. Karnath B, Thornton W. Auscultation of the heart. Médico Do Hospital. 2002;38:39-43.
2. Harvey WP. Pérolas cardíacas. Dis Mon. 1994;40: 41-113.
3. Engle MA. Sons cardíacos e murmúrios no diagnóstico de doenças cardíacas. Pediatra Ann. 1981;10:84-93.
4. Stapleton J. A manipular murmúrios cardíacos. Peito. 1982;81:135-136.
5. Moodie DS. Diagnóstico e tratamento da doença cardíaca congénita no adulto. Cardiol Rev. 2001; 9: 276-281.