uma mulher caucasiana de 50 anos apresenta à clínica relatando que ela está cansada de seus óculos de leitura. Ela tem saúde ocular perfeita, sem queixas de visão à distância e uma refração à distância manifesta de -0,5 D em ambos os olhos. Ela quer saber quais são as suas opções para reduzir a sua dependência de óculos de leitura. Este cenário não é incomum, e com o recente aumento do interesse em reduzir a dependência do espetáculo da leitura, ele se tornará ainda mais comum.
abordagens cirúrgicas tradicionais da monovision com assistência a laser In situ keratomileusis( LASIK), queratectomia fotorefrativa (PRK) ou lentes intraoculares (IOLs) após uma troca de lentes refrativas são opções razoáveis. As lentes de contacto são menos comprometidas do que a cirurgia, mas têm desvantagens próprias. Com a presbiopia afetando cerca de 1,04 bilhões de pessoas em todo o mundo, as opções continuam a surgir e introduzir novas vantagens.1
entre as adições mais recentes para correção presbísica estão as incursões da córnea, que apresentam seu próprio conjunto único de benefícios e limitações. Este artigo centra-se nas incursões da córnea no mercado e na forma como estão a fazer a diferença na vida dos pacientes Presbiópicos.
Kamra inlays, mostrado aqui, são implantados em uma córnea bolso feito com um laser femtosegundo. Foto: Vance Thompson, MD
Inlays Today
Corneal inlays have a variety of mechanisms of action, including index of refraction change, corneal curvature change and small-aperture optics.2 eles são mais frequentemente colocados no olho não-denominante, mas-ao contrário da monovision-uma diminuição significativa na acuidade visual à distância não ocorre nesse olho. Isso permite uma visão binocular contínua, o que significa pouca ou nenhuma diminuição na estereoacuidade.3,4 outros benefícios de incursões da córnea incluem habilidades de remoção e reposicionamento, e uma vez que o procedimento é limitado à córnea, os riscos associados com procedimentos intra-oculares não são uma preocupação. A implantação da incrustação da córnea é conseguida com a ajuda de um laser femtossegundo, o que ajuda a criar uma bolsa estromal confiável ou aba onde a incrustação é colocada. Isto melhora a precisão da profundidade a que é implantado, bem como a centralização.5,6 criar um bolso tem várias vantagens sobre uma aba, tais como a poupança de nervos córneos periféricos (que mantêm a sensação córnea e reduzem a incidência de olho seco) e preservação da estabilidade biomecânica córnea.6,7
os relatórios de investigação sobre o brilho e os halos no início do período pós-operatório, mas estes tendem a tornar-se menos intensos durante as visitas de acompanhamento.7,8 a literatura também mostra uma perda de sensibilidade ao contraste, algo que se acredita ocorrer por causa do aumento total de aberrações de ordem superior (HOAs).7,8 um aumento em HOAs também pode ocorrer com uma ligeira descentralização da incrustação da córnea.7,8
pré-operatório, examinar e identificar a doença ocular seca é crucial quando se prepara um doente para um procedimento de incrustação da córnea. A córnea torna-se de dois terços do poder de refração do olho, por isso, se a superfície ocular não é saudável, especialmente em um procedimento unilateral, a qualidade da imagem será degradada, resultando em uma perda de qualidade de visão que não pode ser compensada com os companheiros de olho.
aqui está uma olhada mais de perto em algumas áreas específicas da córnea:
Kamra. Usando uma pequena abertura para aumentar a profundidade de campo no olho não-dominante de um paciente, a incrustação Kamra corneal (AcuFocus) foi aprovada pela FDA em 2015. A abertura de 1,6 mm na Zona Óptica central atua como um buraco, bloqueando os raios Periféricos de luz para melhorar a profundidade de foco.9 a incrustação é de 5µm de espessura e tem um diâmetro exterior de 3,8 mm.9 o seu desenho mantém o fluxo metabólico—buracos ou “fenestrações” no disco permitem o movimento de nutrientes—e hidratação contínua da córnea, o que impede a descompensação epitelial e o desbaste da córnea.10
O Kamra embutimento pode ser usado em emmetropes, pós-LASIK emmetropes, em pseudophakic pacientes ou combinado com o LASIK correção, mas o ideal do paciente considerar que o procedimento é um com índice de refração entre o plano e -0.75 D, bem como astigmatismo inferior a 0.75 D. 10,11, O procedimento envolve a implantação de embutimento em uma córnea bolso feito com um laser femtosegundo, a uma profundidade de 250µm ou, se anterior LASIK tem sido realizada, pelo menos 100µm abaixo o LASIK aba. As complicações da incrustação de Kamra são consistentes com as típicas para qualquer procedimento de refração. Tem havido relatos de depósitos epiteliais de ferro da córnea e neblina que é visualmente significativo.10 quando estes casos são apanhados suficientemente cedo, a incrustação pode ser removida sem perda de acuidade visual corrigida.11,12 em pacientes com irides de cor clara, o implante pode ser visível a olho nu a partir de um ângulo; na maioria dos outros pacientes, a visualização é negligenciável.
a investigação demonstrou melhoria da visão próxima, visão intermédia estável ou melhorada e visão a distância estável ou ligeiramente pior no olho implantado.Um estudo recente de 50 olhos com os inlays de Kamra mostrou uma melhoria significativa da acuidade visual próxima (UNVA) não corrigida de J8 para J2 e a acuidade visual média à distância não corrigida (UDVA) melhorou de 20/32 para 20/22 aos 12 meses.As complicações foram mínimas e incluíram apenas uma remoção de implante devido a UNVA e UDVA insatisfatórias, bem como uma ligeira neblina da córnea.Não houve perda da acuidade visual à Distância melhor corrigida após a remoção.12
Gota De Chuva Perto Da Visão. Outra opção aprovada pela FDA é a reformulação da córnea da Raindrop perto do Vision inlay (ReVision Optics). A gota de chuva é uma lentícula de hidrogel permeável de 30µm de espessura. Ele permite o fluxo natural de nutrientes, não tem poder refrativo em si e expande a profundidade de foco, aumentando a curvatura central da córnea.13,14 porque a incrustação faz uma forma córnea hiperprolada e apresenta remodelação epitelial, uma córnea multifocal é criada.13,14 isto melhora a visão próxima e intermédia.13,14 distância a acuidade visual permanece praticamente inalterada à medida que os raios de luz passam paracentral para o diâmetro de 2 mm da incrustação e permanecem focados na retina.2
através do uso de um laser de femtossegundo, a gota de chuva é inserida sob uma bolsa LASIK flap ou córnea a uma profundidade rasa de 120 µm a 130 µm no olho não-denominante.2
tal como a incrustação de Kamra, a gota de Chuva pode ser reposicionada ou removida se necessário.15 complicações relacionadas com esta incrustação incluem visão turva, brilho e halo.15
num estudo de 373 indivíduos Presbiópicos implantados com a gota de chuva no olho não denominante, os resultados mostraram que o UNVA melhorou em cinco linhas, a acuidade visual intermédia não corrigida (UIVA) melhorou em 2, 5 linhas e a UDVA diminuiu em 1.Duas linhas num seguimento de um ano.15 a Partir de três meses a um ano, 93% dos sujeitos atingidos UNVA de 20/25 ou melhor, 97% alcançado UIVA de 20/32 ou melhor e 95% alcançado UDVA de 20/40 ou melhor.15 binóculos, a UDVA média excedeu 20/20 entre três meses e um ano.15 onze casos requereram explantações incrustadas, mas todos os pacientes atingiram uma acuidade visual corrigida de 20/25 ou melhor em três meses após o explant.15
Flexivue Microlens Inlays. Projetada para mudar o índice de refração da córnea, o microlente de Flexivue (Pressia) é uma incrustação da córnea ótica refrativa que fornece visão à distância através de uma zona central de plano rodeada por um ou mais anéis de diferentes poderes adicionais para visão intermediária e próxima.6,16 o Flexivue é um implante hidrogel transparente de 3mm de diâmetro, com uma abertura de 0,15 mm para permitir o fluxo de nutrientes e a transferência de oxigénio.7 a abertura é cercada por uma zona central opticamente neutra e uma zona periférica refrativa que tem potências adicionais entre +1,25 D e +3,5 D em incrementos de +0,25 D.7 a Flexivue é colocada num bolso da córnea criado por femtosegundo a uma profundidade de 280µm a 300µm.2 mudanças na topografia da córnea geralmente não são vistas devido à profundidade na qual a incrustação é colocada.2
O Flexivue Microlens recebeu um “Conformité Européenne” marcos, o que representa padrões de segurança, saúde e protecção do ambiente reuniu-se para o mercado do espaço Económico Europeu, em 2009, e está actualmente em fase FDA ensaios clínicos nos Estados Unidos. Em um estudo prospectivo de 47 emmetropic presbyopes com um Flexivue Microlens inserido dentro de uma córnea bolso no olho não dominante, UNVA foi 20/32 ou melhor, em 75% dos olhos operados 12 meses após a cirurgia, e a média de UDVA diminuição três linhas de 20/20 no pré-operatório para 20/50 de pós-operatório.A UDVA binocular média não foi estatisticamente afectada de forma significativa e não se observaram complicações pós-operatórias, bem como nenhuma explicação ou substituição incalculável.7 a satisfação do paciente e a independência do espetáculo foram altas, mas 12,5% dos pacientes experimentaram halos e brilho em um ano.7
através de uma forma córnea hiperprolada e remodelação epitelial, gota de Chuva perto de áreas de visão, mostrada aqui, Criar uma córnea multifocal. Fotos: Vance Thompson, MD
gestão pós-operatória
a gestão de um doente com uma incrustação pós-operatória difere da Gestão de um doente LASIK pós-operatório. O tempo de cura é mais longo, e geralmente leva de um a três meses para a recuperação visual completa. Os doentes devem ser alertados para as prováveis flutuações da visão e do halo ou do brilho secundário ao edema da córnea ligeiro durante o período de cicatrização inicial. Como resultado, é importante colocá-los em um antibiótico de largo espectro por uma semana e um corticosteróide tópico diminuiu ao longo de um período de três meses. Além disso, certifique-se de verificar a pressão intra-ocular em cada visita de acompanhamento, uma vez que os doentes estão em risco de picos de pressão secundários à utilização de corticosteróides tópicos. Se existirem sinais de doença da superfície ocular, o tratamento agressivo deve ser iniciado imediatamente. A incrustação e córnea precisam ser examinadas de perto para áreas de irregularidade, danos, crescimento epitelial, inflamação estromal e estrias. Um aumento no tratamento com corticosteróides será necessário no caso de qualquer formação de neblina. Devem ser realizadas refrações manifestas freqüentes para monitorar as mudanças hiperópicas ou miópicas que possam indicar uma inclinação central ou achatamento sobre a incrustação. Estes ocorrem como resultado de irregularidades de filme lacrimogéneo causadas por doença de superfície ocular ou neblina córnea. Como Se Aguentam?
Córnea inlays são relativamente uma nova opção de tratamento competindo diretamente contra a lente-com base cirurgias, tais como multifocal IOLs, eficiente e avançada profundidade de foco IOLs, e monovision abordagens, tais como LASIK ou PRK—para não mencionar o externamente usado lente corretiva opções de lentes de contacto multifocais, progressiva além de lentes oftálmicas e simples óculos de leitura.
as vantagens dos inlays da córnea sobre a correção monovisional tradicional e cirurgias baseadas em lentes incluem UNVA melhorada e UIVA mantida ou melhorada, bem como efeitos mínimos na UDVA, sensibilidade ao contraste e estereoacuidade. Há também menos riscos associados à cirurgia de incrustação da córnea em comparação com a cirurgia baseada em lentes, uma vez que a cirurgia de incrustação da córnea é limitada à córnea. As incursões da córnea não são desprovidas das suas desvantagens, tais como a cicatrização imprevisível das feridas e a saúde dos filmes lacrimogéneos. Os procedimentos não são cobertos pelo seguro e os pacientes pagam do bolso. Como resultado, a seleção e a educação dos pacientes são críticas. Um paciente com uma catarata leve ou precoce vai ser mais adequado para uma cirurgia baseada em lentes, enquanto um paciente que acaba de entrar em presbiopia é provavelmente mais adequado para uma leve correção monovision. Para que as incursões da córnea continuem a ser bem sucedidas, será necessário haver avanços contínuos na biocompatibilidade material com a córnea, taxas reduzidas de complicações, indicações expandidas além de emmetropes/mílopes baixos e atenção contínua à seleção cuidadosa do paciente com resultados previsíveis.
Dr. Schweitzer practices at Vance Thompson Vision in Sioux Falls, SD, and is an adjunct clinical professor at the Illinois College of Optometry.
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