științe Clinice
sindromul Williams. Dezvoltarea unui nou sistem de notare pentru diagnosticul clinic
Síndrome de Williams: proposta de sistema de pontuação para diagnóstico clínico
Sofia Mizuho Miura Sugayama; Claudio Leone; Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille; Thelma Suely Bine; Chong Ae Kim
Copilului Institutul, São Paulo University Medical School – Sao Paulo/SP, Brazilia. E-mail: [email protected]
rezumat
obiectiv: dezvoltarea unui sistem de notare bazat pe constatări clinice pentru a ajuta pediatrii în diagnosticul sindromului William și pentru a delimita când poate fi necesar testul de hibridizare fluorescentă in situ pentru detectarea microdeletiei la 7q11.23.
metode: testul de hibridizare fluorescentă in situ a fost efectuat pe 20 de pacienți care prezentau caracteristici clinice sugestive ale sindromului William. Unsprezece studii au fost selectate din literatura de specialitate în care au existat 2 grupuri: pacienți cu teste de hibridizare fluorescentă in situ pozitive sau negative. Patruzeci și două de caracteristici clinice au fost comparate cu cele raportate în literatura de specialitate pentru a determina care dintre ele au fost asociate cu pacienții afectați (adică, purtând ștergeri) folosind meta-analiză. Testul Fisher exact cu 2 cozi a fost utilizat astfel încât frecvența constatărilor observate la pacienții cu hibridizare fluorescentă in situ pozitivă și la pacienții cu hibridizare fluorescentă in situ negativă să poată fi comparată în studiul de față împreună cu pacienții din literatura de specialitate. Am dezvoltat un sistem de notare bazat pe constatările clinice și asocierile lor semnificative cu pacienții cu teste fluorescente pozitive de hibridizare in situ. Din valorile medii și deviația standard a datelor de la pacienții noștri, am determinat scorul limită care a indicat necesitatea unui test de hibridizare fluorescentă in situ pentru confirmarea diagnosticului.
rezultate: șaptesprezece pacienți au fost hibridizare fluorescentă in situ pozitivă, iar 3 au fost hibridizare fluorescentă in situ negativă. Constatările mai discriminatorii în rândul pacienților pozitivi cu hibridizare fluorescentă in situ au fost următoarele: facies tipice, greutate mică la naștere, dificultăți de hrănire, constipație, stenoză aortică supravalvară, retard mental și personalitate prietenoasă. Distribuția punctelor în rândul celor 20 de pacienți a variat între 19 și 28 de puncte, cu o valoare medie de 23,3 dintr-un total posibil de 31 de puncte. Scorul limită care a indicat necesitatea unui test de hibridizare fluorescentă in situ a fost de 20.
concluzii: Sistemul nostru de notare permite medicilor să facă diferența între acei indivizi care pot fi diagnosticați în mod fiabil ca având sindromul Williams numai din constatările clinice și cei care trebuie să fie supuși testelor de hibridizare fluorescente in situ pentru un diagnostic corect.
cuvinte cheie: sindromul Williams. Cromozomul 7. Hibridizare in situ. Gena elastinei.
RESUMO
OBJETIVOS: Dezvoltarea unui sistem de scor bazat pe constatările clinice pentru a ajuta pediatrii în diagnosticul clinic al sindromului Williams-Beuren și în indicarea testului de hibridizare fluorescentă in situ pentru detectarea microdeletiei la 7q11.23.
metode: testul de hibridizare in situ prin fluorescență a fost efectuat la 20 de pacienți afectați de sindromul Williams-Beuren, în care au fost studiate 42 de constatări clinice. Pentru a stabili care dintre aceste constatări ar fi asociate cu testul de hibridizare in situ prin fluorescență pozitivă, a fost efectuată o meta-analiză cu 11 studii de literatură în care au existat două grupuri, hibridizarea in situ prin fluorescență pozitivă și negativă. Frecvențele constatărilor prezente la subiecți fluorescență pozitivă și fluorescență negativă în acest studiu au fost comparate împreună cu pacienții din literatură prin testul exact al lui Fisher. Am dezvoltat un sistem de scor bazat pe constatările care au arătat o corelație semnificativă (p<0,001) pentru pacienții hibridizați in situ prin fluorescență pozitivă. Am determinat valorile corespunzătoare percentilelor pe baza deviației medii și standard, calculate de la cei 20 de pacienți din studiul de față.
rezultate: șaptesprezece pacienți au fost hibridizați in situ prin fluorescență pozitivă și trei prin fluorescență negativă. Cele mai discriminatorii constatări în hibridizarea in situ prin fluorescență pozitivă (3 puncte în scor) au fost: tipic, greutate mică la naștere, dificultăți alimentare, constipație, stenoză aortică supravalvară, dizabilități mintale și personalitate prietenoasă.Distribuția valorilor în rândul celor 20 de pacienți a variat între 19 și 28 de puncte, cu o medie de 23,3 puncte.
concluzii: scorul elaborat a permis propunerea valorii de 20 de puncte pentru indicarea testului de hibridizare in situ prin fluorescență la pacienții cu suspiciune clinică de sindrom Williams-Beuren.
UNITERMOS: sindromul Williams-Beuren. Cromozomi umani pereche 7. Hibridizare in situ. Gene da elastina.
introducere
sindromul Williams (WS), cunoscut și sub numele de sindromul Williams-Beuren (WBS), este rar (1:20.000 până la 1:50.000 nașteri vii)1 și se caracterizează prin anomalii multiple, inclusiv dismorfisme faciale tipice, defecte cardiace congenitale, deficiență de creștere, retard mental (MR) și ocazional hipercalcemie infantilă.Sindromul Williams 2,3 este considerat o aneusomie segmentară datorită unei deleții hemizigote a unei gene contigue la brațul lung al cromozomului 7 (7q11.23).4,5 cele mai multe persoane cu WS (99%) au o ștergere 1.5 megabase în 7q11.23 cuprinzând gena elastinei (ELN) și 25-35 alte gene,5,6, toate detectabile prin hibridizare fluorescentă in situ (pește).7,8
diagnosticul WS se face prin evaluare clinică, de obicei în timpul copilăriei, când caracteristicile faciale tipice devin mai evidente, devenind recunoscute încă de la vârsta de 4 luni.9 testul FISH este util pentru confirmarea diagnosticului, deoarece spectrul fenotipic larg împiedică realizarea unui diagnostic, în special în primul an de viață. Acest studiu face parte dintr-un proiect instituțional care are ca scop stabilirea bazei genetice în cazul anomaliilor congenitale prevalente10 și scopul său a fost de a dezvolta un sistem de notare bazat pe constatările clinice obiective ale pacienților cu WS pentru a ajuta pediatrii generali să facă un diagnostic clinic al bolii.
metode
douăzeci de pacienți care au prezentat caracteristici clinice sugestive ale WS au fost incluși. Vârsta medie la momentul diagnosticului a fost de 5,9 ani. Cariotipurile limfocitelor dintr-o probă de sânge periferic au fost evaluate utilizând bandajul Giemsa-tripsină-Giemsa. Hemizigozitatea genei de elastină a fost identificată utilizând hibridizarea FISH (fluorescencein-situ) cu sonda ADN a regiunii sindromului LSI Williams (VISIS XV) (Figurile 1, 2 și 3a, b) așa cum este descris în altă parte.11
de asemenea, am efectuat o meta-analiză a 11 studii selectate din literatura de specialitate pentru a stabili caracteristicile clinice care sunt asociate cu pacienții cu pești pozitivi; aceste studii au fost cele ale lui Borg și colab (1995),12 Brewer și colab (1995),13 Kotzot și colab (1995),14 Lowery și colab (1995),15 Nickerson și colab (1995),16 Joyce și colab (1996)17, Perez Jurado și colab (1996),18 Brondum-Nielsen și colab (1997),19 Elcioglu și colab (1998);20 mila și colab. (1999),21 și Beust și colab. (2000).22 Un total de 597 de pacienți cu WS au fost analizați (inclusiv 20 de pacienți din eșantionul nostru), iar dintre aceștia, 361 de persoane au avut microdeleția locusului ELN. Am selectat lucrări care au fost similare studiului nostru, adică frecvența caracteristicilor clinice fiind clasificată în 2 grupe: persoanele care au fost pești pozitivi sau pești negativi.
patruzeci și două de caracteristici clinice au fost analizate de la 577 de pacienți după cum urmează: greutate mică la naștere, dificultăți de hrănire, eșec de a prospera, vărsături, obstrucție, îngustare bitemporală, frunte largă, plinătate periorbitală, Malar plat, obraji plini, rădăcină nazală scăzută, nas scurt răsturnat, filtru lung, gură largă, buze groase, maxilar mic, anomalii dentare, voce răgușită, strabism, model iris stelat, stenoză aortică supravalvulară (SVAS), stenoză a arterei pulmonare, prolaps de valvă mitrală, coarctație aortică, boală cardiacă congenitală non-SVA, hernie ombilicală/inghinală, anomalii renale, hipertensiune arterială, hipercalcemie, contracturi articulare, clinodactilie a cincea deget, unghiile hipoplazice, statură scurtă, microcefalie, hipotonie, întârziere de dezvoltare, hiperacuzie, retard mental, prietenie, hiperactivitate, anxietate și loquaciousness.
am folosit testul Fisher exact cu 2 cozi pentru a compara frecvențele caracteristicilor clinice ws prezentate de pacienții noștri, care au fost pești pozitivi și pești negativi, precum și cele raportate în literatura de specialitate folosind meta-analiză.22 am considerat că o asociere între constatările clinice ale WS și prezența unei microdeleții la locusul genei elastinei este semnificativă statistic atunci când P < 0,001.
nivelul de semnificație (a = 0,05) a fost ajustat utilizând corecția Bonferroni pentru comparații multiple. Acest lucru a fost realizat prin împărțirea nivelului de semnificație (a = 0,05) la numărul total de comparații în perechi ale prezenței microdeletiei cu caracteristicile clinice (42). Utilizarea unui nivel de semnificație atât de strict reduce șansele unei erori de tip I sau a efectului Bonferroni. Corecția Bonferroni este utilizată atunci când se efectuează simultan mai multe teste statistice dependente sau independente. Deși o anumită valoare alfa poate fi adecvată pentru fiecare comparație individuală, nu este adecvată pentru setul tuturor comparațiilor. Pentru a evita un număr mare de fals pozitive, valorile alfa trebuie reduse pentru a ține cont de numărul de comparații efectuate.23,24
am dezvoltat un sistem de notare (Tabelul 1) pe baza rezultatelor clinice pentru care meta-analiza a arătat o asociere semnificativă (P < 0,001) cu testele FISH-pozitive. Am inclus, de asemenea, constatări clinice cu nivelul de semnificație apropiat de „a” ajustat folosind corecția lui Bonferroni pentru a avea un număr mai mare de variabile obiective, ceea ce facilitează diagnosticul WS pentru medicii pediatri generali. Punctajul a fost realizat după cum urmează: 3 puncte pentru constatările clinice cu un nivel de semnificație sub P < 0,001, 2 puncte pentru caracteristicile cu P aproape (deși nu semnificativ statistic) de „a” ajustat folosind corecția lui Bonferroni; și 1 punct pentru caracteristicile cu P aproape de a fără a utiliza corecția pentru eroarea lui Bonferroni (adică a = 0.05), ceea ce ar fi fost semnificativ dacă P nu ar fi fost corectat. Am decis să excludem unele caracteristici care ar fi putut fi incluse în sistemul de notare exclusiv prin aceste criterii, deoarece aceste caracteristici nu pot fi caracterizate obiectiv. Metoda Kolmogorov-Smirnov a fost utilizată pentru a verifica dacă valorile obținute de sistemul de notare au prezentat o distribuție Gaussiană.23 am corelat scorurile cu percentilele, pe baza mediilor și abaterilor standard ale datelor colectate de la cei 20 de pacienți din studiul de față.
rezultate
cariotipul colorat cu GTG a fost normal la toți cei 20 de pacienți. Ștergerea genei elastinei a fost găsită la 17 din 20 de pacienți. În ambele grupuri, principalele plângeri au fost eșecul de a prospera și dificultatea de hrănire. Constipația a fost observată la 59% dintre pacienții cu pești pozitivi. Toți pacienții au prezentat facies tipice (figura 4a, b). Anomaliile dentare, vocea răgușită, strabismul, modelul stelat al irisului și tortuozitatea vaselor retiniene au fost observate numai la pacienții cu pești pozitivi. Anomaliile cardiace au fost diagnosticate la toți pacienții care au fost pozitivi la pește, cu excepția 1, dar au fost absenți la pacienții cu pești negativi. Cele mai frecvente defecte cardiace au fost stenoza aortică supravalvară (SVAS), stenoza pulmonară de ramură și prolapsul valvei mitrale. În plus, herniile inghinale și ombilicale au fost detectate la 41% dintre pacienții pozitivi la pește și la 1 individ negativ la pește. Anomaliile renale au fost diagnosticate la 5 / 17 pacienți cu pești pozitivi și la 1 individ din grupul cu pești negativi. Hipertensiunea a fost diagnosticată la 3 pacienți cu deleții genomice și la niciunul dintre pacienții fără deleții. Deși hipercalcemia nu a fost observată în eșantionul nostru, hipercalciuria intermitentă a fost detectată la 4 din 17 pacienți cu pești pozitivi și la 2 din 3 pacienți cu pești negativi. Toți pacienții au prezentat hipotonie, dezvoltare psihomotorie întârziată și necoordonare motorie. Hiperacuzia a fost găsită la 59% dintre pacienții cu pești pozitivi și în niciunul dintre grupurile cu pești negativi. Retardul Mental (MR) și personalitatea prietenoasă au apărut la 95% din toți pacienții, adică la toți pacienții cu deleții genomice și la 2 din cei 3 pacienți fără deleții.
detaliile sistemului de notare sunt următoarele (a se vedea, de asemenea, tabelul 1):
apariția dismorfismelor faciale tipice (îngustarea bitemporală, fruntea largă, plinătatea periorbitală, obrajii plini, nasul scurt răsturnat, filtrul lung, gura largă, buzele groase), eșecul de a prospera, dificultățile de hrănire, constipația la început, anomaliile dentare, SVAS, MR și personalitatea prietenoasă au fost semnificativ mai frecvente (P < 0,001) în grupul cu ștergeri genomice decât în grupul fără ștergeri; acestor caracteristici li s-a atribuit un scor de 3.
strabismul, rădăcina nazală joasă, malarul plat și întârzierea dezvoltării au arătat o asociere semnificativă cu ștergerile genomice prin analiza univariată la a = 0,05. Valorile P au fost apropiate de valoarea alfa ajustată la utilizarea corecției lui Bonferroni; acestor caracteristici li s-a atribuit un scor de 2.
un eșec al prosperității, boala cardiacă congenitală non-SVAS, hipertensiunea arterială, contracturile articulare, hiperacuzia și unghiile hipoplazice au arătat o asociere semnificativă pe analiza univariată la a = 0.05, dar valorile P au fost mai apropiate de valoarea a decât valoarea corectată pentru eroarea lui Bonferroni; acestor caracteristici li s-a atribuit un scor de 1.
atribuind scorul conform valorilor descrise, scorurile totale la cei 17 pacienți pozitivi la pești au variat de la 19 (cazul 1) la 28 de puncte (cazurile 8 și 13) dintr-un scor total posibil de 31. Scorurile la cei 3 pacienți cu pești negativi au fost de 12 (cazul 6), 15 (cazul 9) și 16 (cazul 16). (Tabelul 2 prezintă punctajul individual pentru eșantionul nostru). Valoarea medie a curbei de distribuție a punctelor totale de la pacienții noștri a fost de 23.3 (mediana 24), iar deviația standard a fost de 2,8. Intervalul de încredere de 95% al mediei a fost de 17, 8 (limita inferioară) până la 24, 7 (limita superioară).
procentul de 25 din distribuția curbei scorului a fost de 18 puncte. Pentru a crește precizia sistemului de notare, am ales să stabilim nivelul de tăiere la 20 de puncte, deoarece această valoare era cuprinsă între 10 și 15 percentile ale curbei gaussiene. Astfel, probabilitatea ca un pacient cu o valoare egală sau mai mare de 20 de puncte să aibă un test de pește negativ ar fi scăzut în sistemul nostru de notare. Prin urmare, testul FISH ar fi indicat persoanelor suspectate de a avea WS, dar având un scor total mai mic de 20 de puncte.
discuție
proporția pacienților FISH-pozitivi și a celor fish-negativi în lucrarea de față și a pacienților din literatura de specialitate utilizată în realizarea meta-analizei sunt enumerate în tabelul 3. Am observat că în acele lucrări în care frecvența testelor pozitive la pește a fost scăzută în comparație cu majoritatea studiilor, nu a existat un criteriu clinic strict pentru efectuarea testului la pește. Joyce și colab (1996) 17 au efectuat FISH pe o serie de 52 de pacienți împărțiți în 3 grupe: 23 de indivizi clasici WS; 22 de pacienți atipici cu WS suspectat; și 7 pacienți cu SVAS izolate și stenoză pulmonară periferică. În grupul clasic WS, 22/23 (96%) au avut o microdeletie la locusul ELN. În grupul ws suspectat 2/22 (9%) pacienți au fost găsiți cu microdeletie. Dintre cei 7 pacienți cu SVAS izolate și stenoză pulmonară periferică, testul FISH a fost pozitiv la doar 1/7 (14%) individ cu SVAS. În eșantionul de Brondum-Nielsen și colab,19 19/24 pacienți cu pești pozitivi cu WS suspectați au prezentat manifestări tipice ale WS. Niciunul dintre cei 20 de indivizi negativi de pește nu a prezentat caracteristici tipice ale WS, iar peștele a fost efectuat din cauza întârzierii dezvoltării și a prezenței unor caracteristici sugestive ale WS.
cele 9 Caracteristici (greutate scăzută la naștere, dificultăți de hrănire, obstrucție în timpul copilăriei, trăsături faciale tipice, anomalii dentare, voce răgușită, SVAS, MR și personalitate prietenoasă) care au arătat o diferență semnificativă între pacienții pozitivi la pește și cei negativi la pește suntcaracteristici clasice ale WS.7,8 aceste caracteristici au fost descrise înainte de descoperirea microdeletiei la 7q11.23.2,3
greutatea mică la naștere este atribuită întârzierii creșterii intrauterine, care a fost găsită pentru majoritatea pacienților cu pești pozitivi din studiile selectate de noi pentru meta-analiză. Dificultățile de hrănire și obstrucția au fost, de asemenea, prezente cu frecvență crescută la indivizii pozitivi la pești din studiile selectate, iar acestea sunt, de asemenea, complicații frecvent observate asociate cu hipercalcemia în timpul copilăriei.9 cu toate acestea, hipercalcemia nu a arătat o diferență semnificativă între pacienții cu pești pozitivi și cei cu pești negativi în meta-analiză, deoarece a fost documentată în populația generală la o frecvență scăzută.
deși trăsăturile faciale tipice au fost prezentate de majoritatea persoanelor cu suspiciune de WS, această caracteristică a fost discriminatorie între pacienții care poartă microdeletie. Atribuim acest fapt unor investigații care au efectuat testarea peștilor la un număr mare de pacienți fără dismorfismele faciale caracteristice WS. Majoritatea acestor indivizi au prezentat întârziere de dezvoltare, MR sau hipercalcemie și unele dintre cele 11 trăsături faciale care cuprind aspectele faciale tipice ale WS.
stenoza aortică Supravalvară a fost semnificativ asociată cu microdeletie, deoarece frecvența acestui defect cardiac a fost foarte scăzută la numărul mare de pacienți cu FISH negativ. Frecvența vocii răgușite la pacienții cu pești negativi a fost foarte scăzută în studiile lui Joyce și colab., 17 Mila și colab., 21 și Beust și colab. 22 și a fost absentă la pacienții cu pești negativi în studiul lui Borg și colab. 12 și în eșantionul nostru.
există 4 sisteme de notare a fenotipului pentru WS în literatură. Preus (1985) 26 a studiat 52 de pacienți cu suspiciune clinică de SW și a elaborat un sistem detaliat bazat pe 50 de caracteristici clinice, majoritatea constând în dismorfisme faciale minore și analize ale dermatoglifelor. Lowery et al (1995) 8 a dezvoltat un sistem de notare a fenotipului bazat pe 6 constatări clinice ale 110 pacienți cu WS cu microdeletie la 7q11.23 confirmate de testul FISH. Pacienții cu 4 până la 10 puncte în acest sistem de notare au fost considerați a avea „WS clasic”, iar cei cu puncte între 0 și 3 au fost considerați a fi „nesiguri” în ceea ce privește diagnosticul WS.
nu am utilizat scorul Preus pentru eșantionul nostru din cauza complexității și prezenței mai multor caracteristici subiective. Iar sistemul de notare a fenotipului propus de Lowery și colab nu a discriminat între pacienții tipici și atipici ai eșantionului nostru, deoarece scorul total al pacienților cu pești pozitivi și negativi a fost clasificat în aceeași categorie cu fenotipul WS clasic.
a fost propus un sistem Clinic de notare pentru WS bazat pe un studiu efectuat pe 107 pacienți cu WS confirmat de testul FISH (supravegherea sănătății pentru copiii cu sindrom Williams (2001)27 de la Comitetul de Genetică al Academiei Americane de Pediatrie). Acest sistem de notare este împărțit în 7 articole: creștere, comportament, dezvoltare, trăsături faciale, probleme cardiovasculare, anomalii ale țesutului conjunctiv și studii de calciu.
diagnosticul precoce al WS este esențial pentru gestionarea adecvată a complicațiilor cardiovasculare, renale și urinare28, inclusiv riscul de moarte subită.29,30 având în vedere variabilitatea expresiei WS, am dezvoltat un sistem simplificat de notare cu caracteristici clinice obiective pentru a facilita diagnosticul clinic pentru pediatrii generali care nu sunt familiarizați cu WS.
astfel, conform tabelului 1, prezența caracteristicilor care rezultă în 20 de puncte este puternic sugestivă pentru WS, în timp ce punctele totale sub această valoare ar indica necesitatea efectuării testului FISH pentru a stabili diagnosticul adecvat.
mulțumiri
autorii sunt recunoscători lui Kikue Terada Abe, PhD, pentru efectuarea testelor de pește.
2. Williams JCP, Barratt-Boyes BG, Lowe JB. Stenoza aortică supravalvulară. Circulație 1961; 21:1311-18.
3. Beuren AJ. Stenoza aortică supravalvulară: un sindrom complex cu și fără retard mental. Defecte congenitale: OAS VIII 1962; 5: 45-56.
5. Merla G, Ucla C, Guipponi M, Reymond A. identificarea transcrierilor suplimentare în regiunea critică a sindromului Williams-Beuren. Hum Genet. 2002;110:429-38.
6. Merla G, Howald C, Henrichsen CN, Lyle R, Wyss C, Zabot M-T și colab. Deleția submicroscopică la pacienții cu sindrom Williams-Beuren influențează nivelurile de Expresie ale genelor flancante nonhemizigote. Sunt Jum Genet. 2006;79:332-41.
10. Bine TS, Oliveira WP, Raiz-Junior R, Rodrigues JC, Del Negro GMB. Frecvența mutației DF508 la 108 pacienți cu fibroză chistică în s Inktovo Paulo: comparație cu datele braziliene raportate. Clinici. 2005; 60(2):131-134.
12. Borg i, Delhanty JDA, Baraitser M. detectarea hemizigozității la locul elastinei prin analiza FISH ca test de diagnostic atât în cazurile clasice, cât și în cele atipice ale sindromului Williams. J Med Genet. 1995;32:692-6.
14. Kotzot D, Bernasconi F, Brecevic L, Robinson WP, Kiss P, Kosztolanyi G, și colab. Fenotipul sindromului Williams-Beuren asociat cu hemizigozitatea la locul elastinei. Eur J Pediatr. 1995;154:477-82.
18. Perez Jurado LA, popoarele R, Kaplan P, Hamel CJ, Francke U. definiția moleculară a deleției cromozomului 7 în sindromul Williams și efectele părintelui de origine asupra creșterii. Sunt Jum Genet. 1996;59:781-92.
19. Brondum-Nielsen K, Beck B, Gyftidimou J, Horlyk H, Liljenberg U, Petersen MB și colab. Investigarea ștergerilor la 7q11.23 la 44 de pacienți referiți la Williams-Beuren syndorme, folosind pește și patru polimorfisme ADN. Hum Genet. 1997;99:56-61.
21. Mila m, Carrio a, Sanchez a, Gomez D, Jimenez D, Estivill X și colab. Caracterizare clinică, studii moleculare și FISH la 80 de pacienți cu suspiciune clinică de sindrom Williams-Beuren. Med Clin. 1999;113:46-9.
22. Beust G, Laccone FA, Del Pilar AM, Wessel A. Aspecte clinice și genetica sindromului Williams-Beuren: studiu genetic clinic și molecular la 44 de pacienți cu sindrom Williams-Beuren suspectat. Klin Pediat. 2000;212:299-307.
24. Perneger TV. „Ce e în neregulă cu ajustări Bonferroni.”Brit Med J. 1998; 316:1236-8.
26. Preus M. sindromul Williams: definiție și diagnostic obiectiv. Clin Genet. 1984;25:422-8.
27. Supravegherea asistenței medicale pentru copiii cu sindrom Williams. Academia Americană de Pediatrie. 2001;107:1192-204.
28. Koch VHK, Furusawa EA, Leone C, Kim CA. Constatări renale și urinare la 20 de pacienți cu sindrom Williams-Beuren diagnosticat prin hibridizare fluorescentă in situ (FISH). Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2004; 59:266-72,2004.
29. Conway JR, Noonan J, Marion RW, Steeg CN. Infarctul miocardic care duce la moarte subită în sindromul Williams: raport de trei cazuri. J Pediatr. 1990;117:593-5.