klinische wetenschappen
Williams-syndroom. Ontwikkeling van een nieuw scoresysteem voor klinische diagnose
Síndrome de Williams: proposta de sistema de pontuação para diagnóstico clínico
Sofia Mizuho Miura Sugayama; Cláudio Leone; Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille; Thelma Suely Okay; Chong ae Kim
Child ‘ s Institute, São Paulo University Medical School – São Paulo/SP, Brazil. E-mail: [email protected]
ABSTRACT
doelstelling: het ontwikkelen van een scoresysteem op basis van klinische bevindingen om kinderartsen te helpen bij de diagnose van William syndroom en om te bepalen wanneer de fluorescerende in-situ hybridisatie test om de microdeletie op 7q11.23 te detecteren nodig kan zijn.
methoden: de fluorescerende in-situ hybridisatietest werd uitgevoerd bij 20 patiënten met William syndroom suggestieve klinische kenmerken. Elf studies werden geselecteerd uit de literatuur waarin er 2 groepen waren: patiënten met positieve of negatieve fluorescerende in-situ hybridisatie testen. Tweeënveertig klinische kenmerken werden vergeleken met die in de literatuur om te bepalen welke in verband werden gebracht met de getroffen patiënten (dat wil zeggen met verwijderingen) met behulp van meta-analyse. De 2-tailed Fisher exact test werd gebruikt zodat de frequentie van bevindingen waargenomen bij fluorescente in-situ hybridisatie positieve en fluorescente in-situ hybridisatie negatieve patiënten konden worden vergeleken in de huidige studie samen met de patiënten uit de literatuur. We ontwikkelden een scoresysteem op basis van klinische bevindingen en hun significante associaties met patiënten met positieve fluorescerende in-situ hybridisatie testen. Op basis van thema-en standaarddeviatiewaarden van de gegevens van onze patiënten, bepaalden we de cut-off score die wees op de noodzaak van een fluorescerende in-situ hybridisatietest om de diagnose te bevestigen.
resultaten: zeventien patiënten waren fluorescent in-situ hybridisatie positief, en 3 waren fluorescent in-situ hybridisatie negatief. De meer discriminerende bevindingen bij fluorescerende in-situ hybridisatiepositieve patiënten waren de volgende: typische gezichten, laag geboortegewicht, voedingsproblemen, constipatie, supravalvar aortastenose, mentale retardatie en vriendelijke persoonlijkheid. De verdeling van de punten over de 20 patiënten varieerde van 19 tot 28 punten met een gemiddelde waarde van 23,3 van een mogelijk totaal van 31 punten. De cut-off score die op de noodzaak van een fluorescente in-situ hybridisatietest wees, was 20.
conclusies: Ons scorend systeem laat artsen toe om tussen die individuen te onderscheiden die betrouwbaar kunnen worden gediagnosticeerd zoals het hebben van Williams syndroom uitsluitend van de klinische bevindingen en degenen die fluorescente in-situ hybridisatie het testen voor een correcte diagnose moeten ondergaan.
trefwoorden: Williams-syndroom. Chromosoom 7. Hybridisatie In situ. Elastine gene.
CV
OBJETIVOS: Het ontwikkelen van een scoresysteem gebaseerd op klinische bevindingen om kinderartsen te helpen bij de klinische diagnose van Williams-Beuren syndroom en bij de indicatie van fluorescentie in situ hybridisatie test om microdeletie op te sporen op 7q11.23.
methoden: de in situ hybridisatietest met fluorescentie werd uitgevoerd bij 20 patiënten met het syndroom van Williams-Beuren, waarbij 42 klinische bevindingen werden bestudeerd. Om vast te stellen welke van deze bevindingen geassocieerd zouden worden met de in situ hybridisatie test door positieve fluorescentie, werd een meta-analyse uitgevoerd met 11 literatuurstudies waarin er twee groepen waren, in situ hybridisatie door positieve en negatieve fluorescentie. De frequenties van de bevindingen huidig in de proefpersonen positieve fluorescentie en negatieve fluorescentie in deze studie werden vergeleken samen met de patiënten in de literatuur door middel van Fisher ‘ s exacte test. We ontwikkelden een scoresysteem gebaseerd op de bevindingen die significante correlatie (p<0,001) lieten zien voor patiënten in situ hybridisatie door positieve fluorescentie. We bepaalden de waarden die overeenkomen met de percentielen op basis van het gemiddelde en de standaardafwijking, berekend op basis van de 20 patiënten in dit onderzoek.
resultaten: zeventien patiënten werden in situ gehybridiseerd door fluorescentie positief en drie door fluorescentie negatief. De meest discriminerende bevindingen in in situ hybridisatie door positieve fluorescentie (3 punten in de score) waren: typisch, laag geboortegewicht, eetproblemen, constipatie, supravalvaire aortastenose, mentale handicap en vriendelijke persoonlijkheid.De verdeling van de waarden over de 20 patiënten varieerde van 19 tot 28 punten met een gemiddelde van 23,3 punten.
conclusies: de uitgewerkte score maakte het mogelijk om de waarde van 20 punten voor te stellen voor de indicatie van de in situ hybridisatietest door fluorescentie bij patiënten met een klinische verdenking van het Williams-Beuren syndroom.
UNITERMOS: syndroom van Williams-Beuren. Menselijke chromosomen paar 7. Hybridisatie in situ. Gene da elastina.
introductie
Williams-syndroom (WS), ook bekend als Williams-Beuren-syndroom (WBS), is zeldzaam (1:20.000 tot 1:50.000 levendgeborenen)1 en wordt gekenmerkt door meerdere anomalieën waaronder typische faciale dysmorfismen, congenitale hartafwijkingen, groeideficiëntie, mentale retardatie (MR) en soms infantiele hypercalciëmie.2,3 Williams syndroom wordt beschouwd als een segmentale aneusomie toe te schrijven aan een hemizygous deletie van een aaneengesloten gen aan de lange arm van chromosoom 7 (7q11.23).4,5 de meeste mensen met WS (99%) hebben een 1.5 megabase verwijdering in 7q11.23 omvat het elastinegen (ELN) en 25-35 andere genen,5,6, die allemaal aantoonbaar zijn door fluorescerende in situ hybridisatie (FISH).7,8
de diagnose van WS wordt gesteld door klinische evaluatie, meestal tijdens de kindertijd, wanneer de typische gezichtskenmerken duidelijker worden en al vanaf de leeftijd van 4 maanden herkenbaar worden.9 de FISH-test is nuttig om de diagnose te bevestigen, omdat het brede fenotypische spectrum het stellen van een diagnose belemmert, vooral in het eerste levensjaar. Deze studie maakt deel uit van een institutioneel project dat gericht is op het vaststellen van de genetische basis als prevalent congenitale anomalies10 en het doel was om een scoresysteem te ontwikkelen op basis van objectieve klinische bevindingen van WS patiënten om algemene kinderartsen te helpen bij het maken van een klinische diagnose van de ziekte.
methoden
twintig patiënten met suggestieve klinische kenmerken van WS werden geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd op het moment van de diagnose was 5,9 jaar. Karyotypen van lymfocyten uit een perifeer bloedmonster werden geëvalueerd met Giemsa-trypsine-Giemsa banding. Hemizygositeit voor het elastinegen werd geïdentificeerd met behulp van FISH (fluorescentiein-situ hybridisatie) met de LSI Williams Syndrome Region DNA probe (Vysis®) (figuren 1, 2 en 3a, b) zoals elders beschreven.11
We hebben ook een meta-analyse uitgevoerd van 11 studies geselecteerd uit de literatuur om de klinische kenmerken vast te stellen die geassocieerd zijn met FISH-positieve patiënten.; deze studies waren die van Borg et al (1995),12 Brewer et al (1995),13 Kotzot et al (1995),14 Lowery et al (1995),15 Nickerson et al (1995), 16 Joyce et al (1996) 17,Perez Jurado et al (1996),18 Brondum-Nielsen et al (1997), 19 Elcioglu et al (1998); 20 Mila et al (1999), 21 en Beust et al (2000).In totaal werden 597 patiënten met WS geanalyseerd (inclusief 20 patiënten uit onze steekproef), waarvan 361 personen de microdeletie van de ELN-locus hadden. We selecteerden werken die vergelijkbaar waren met onze studie, dat wil zeggen, met de frequentie van klinische kenmerken worden gecategoriseerd in 2 groepen: individuen die vis-positief of vis-negatief waren.
tweeënveertig klinische kenmerken werden geanalyseerd van 577 patiënten, als volgt:: een laag geboortegewicht, problemen met het voeden, het nalaten te bloeien, braken, obstipatie, bitemporale vernauwing, breed voorhoofd, periorbitaal volheid, flatscreen malar, volle wangen, lage neus wortel, korte omgekeerde neus, lange philtrum, brede mond, dikke lippen, kleine kaak, tandheelkundige afwijkingen, hese stem, scheelzien, stellatum iris patroon, supravalvular aorta stenose (SVAS), pulmonale arterie stenose, mitralisklepprolaps, aorta coarctation, niet-SVA aangeboren hart-en vaatziekten, navel – /liesbreuk -, nier-afwijkingen, arteriële hypertensie, hypercalciëmie, gezamenlijke contracturen, vijfde vinger clinodactyly, hypoplastische nagels, korte gestalte, microcefalie, hypotonie, ontwikkelingsachterstand, hyperacusis, mentale retardatie, overvriendelijkheid, hyperactiviteit, angst en loquaciousness.
we gebruikten de 2-tailed Fisher exact test om de frequenties van WS klinische kenmerken gepresenteerd door onze patiënten die FISH-positief en Fish-negatief waren te vergelijken, evenals die gemeld in de literatuur met behulp van meta-analyse.We beschouwden een verband tussen ws klinische bevindingen en de aanwezigheid van een microdeletie bij de locus van het elastinegen als statistisch significant wanneer P < 0,001.
het significantieniveau (a = 0,05) werd aangepast aan de hand van Bonferroni ‘ s correctie voor meerdere vergelijkingen. Dit werd bereikt door het significantieniveau (a = 0,05) te delen door het totale aantal paarsgewijze vergelijkingen van de aanwezigheid van de microdeletie met de klinische kenmerken (42). Het gebruik van zo ‘ n streng significantieniveau vermindert de kans op een type I-fout of het effect van de Bonferroni. Bonferroni ‘ s correctie wordt gebruikt wanneer meerdere afhankelijke of onafhankelijke statistische tests gelijktijdig worden uitgevoerd. Hoewel een bepaalde alfa-waarde geschikt kan zijn voor elke individuele vergelijking, is het niet geschikt voor de verzameling van alle vergelijkingen. Om een groot aantal valse positieven te voorkomen, moeten de alfawaarden worden verlaagd om rekening te houden met het aantal uitgevoerde vergelijkingen.23,24
we ontwikkelden een scoresysteem (Tabel 1) gebaseerd op de klinische bevindingen waarvoor meta-analyse een significant verband toonde (P < 0,001) met FISH-positieve testen. We hebben ook klinische bevindingen opgenomen met het significantieniveau dicht bij de aangepaste “a” met behulp van Bonferroni ‘ s correctie om een groter aantal objectieve variabelen te hebben, wat de WS-diagnose voor algemene kinderartsen vergemakkelijkt. De score werd als volgt gedaan: 3 punten voor de klinische bevindingen met een significantieniveau onder P < 0,001, 2 punten voor kenmerken met P dicht (hoewel niet statistisch significant) bij de gecorrigeerde “a” met behulp van bonferroni ’s correctie; en 1 punt voor de kenmerken met P dicht bij de a zonder correctie voor Bonferroni’ s fout (dat wil zeggen, a = 0.05), die significant zou zijn geweest indien P niet was gecorrigeerd. We hebben besloten een aantal functies uit te sluiten die uitsluitend op basis van deze criteria in het scoresysteem hadden kunnen worden opgenomen, omdat deze functies niet objectief kunnen worden gekarakteriseerd. De Kolmogorov-Smirnov methode werd gebruikt om te controleren of de waarden verkregen door het scoresysteem een Gaussiaanse verdeling vertoonden.23 we correleerden de scores met de percentielen, gebaseerd op de gemiddelden en standaardafwijkingen van de gegevens verzameld van de 20 patiënten van deze studie.
resultaten
het GTG-gekleurd karyotype was normaal bij alle 20 patiënten. De deletie van het elastinegen werd gevonden bij 17 van de 20 patiënten. In beide groepen waren de belangrijkste klachten het niet gedijen en voedselproblemen. Constipatie werd waargenomen bij 59% van de FISH-positieve patiënten. Alle patiënten vertoonden typische facies (figuur 4a, b). Tandafwijkingen, hese stem, scheelzien, stellaatpatroon van de iris en retinale vaattartuositeit werden alleen waargenomen bij FISH-positieve patiënten. Hartafwijkingen werden gediagnosticeerd bij alle patiënten die FISH-positief waren, behalve 1, maar ze waren afwezig bij FISH-negatieve patiënten. De meest voorkomende hartafwijkingen waren supravalvar aortastenose( SVAS), branch pulmonale stenose en mitralisklep prolaps. Daarnaast werden inguinale en navelhernia ‘ s gedetecteerd bij 41% van de FISH-positieve patiënten en bij 1 FISH-negatieve persoon. Nierafwijkingen werden gediagnosticeerd bij 5/17 FISH-positieve patiënten en bij 1 persoon uit de FISH-negatieve groep. Hypertensie werd gediagnosticeerd bij 3 patiënten met genomische deleties en bij geen van de patiënten zonder deleties. Hoewel hypercalciëmie niet werd waargenomen in ons monster, werd intermitterende hypercalciurie gedetecteerd bij 4 van de 17 FISH-positieve patiënten en bij 2 van de 3 FISH-negatieve patiënten. Alle patiënten vertoonden hypotonie, vertraagde psychomotorische ontwikkeling en motorische uncoördinatie. Hyperacusie werd gevonden bij 59% van de FISH-positieve patiënten en bij geen van de FISH-negatieve groep. Mentale retardatie (MR) en de vriendelijke persoonlijkheid kwamen voor bij 95% van alle patiënten, dat wil zeggen bij alle patiënten met genomische deleties en bij 2 van de 3 patiënten zonder deleties.
de details van het scoresysteem zijn als volgt (Zie ook Tabel 1):
het optreden van typische gezichtsdysmorfismen (bitemporale vernauwing, breed voorhoofd, periorbitale volheid, volle wangen, korte omgekeerde neus, lang Filtrum, brede mond, dikke lippen), niet gedijen, voedingsproblemen, constipatie op de kindertijd, tandafwijkingen, SVA ‘ s, MR en vriendelijke persoonlijkheid kwamen significant vaker voor (P < 0,001) in de groep met genomische deleties dan in de groep zonder deleties; deze kenmerken werden een score van 3 toegekend.
Stra scheelzien, lage neuswortel, platte malar en ontwikkelingsachterstand vertoonden significante associatie met genomische deleties door univariate analyse bij a = 0,05. De p-waarden lagen dicht bij de aangepaste alfa-waarde bij de correctie van Bonferroni; deze kenmerken kregen een score van 2.
Failure Failure to thrive, non-SVAS congenitale hartziekte, arteriële hypertensie, gewrichtscontracturen, hyperacusis en hypoplastische nagels vertoonden een significante associatie bij univariate analyse bij a = 0.05, maar de p-waarden lagen dichter bij de a-waarde dan de waarde gecorrigeerd voor Bonferroni ‘ s Fout; deze kenmerken kregen een score van 1.
volgens de beschreven waarden varieerde de totale score bij de 17 FISH-positieve patiënten van 19 (geval 1) tot 28 punten (gevallen 8 en 13) van een mogelijke totale score van 31. De scores bij de 3 FISH-negatieve patiënten waren 12 (geval 6), 15 (geval 9) en 16 (geval 16). (Tabel 2 toont de individuele score voor onze steekproef). De gemiddelde waarde van de distributiecurve van de totale punten van onze patiënten was 23.3 (mediaan 24) en de standaardafwijking was 2,8. Het 95% betrouwbaarheidsinterval van het gemiddelde was 17,8 (ondergrens) tot 24,7 (bovengrens).
het 25 percentiel van de verdeling van de scorecurve was 18 punten. Om de nauwkeurigheid van het scoresysteem te verhogen, hebben we ervoor gekozen om het snijniveau op 20 punten vast te stellen omdat deze waarde tussen de 10 en 15 percentielen van de Gaussiaanse curve lag. De kans dat een patiënt met een waarde gelijk aan of hoger dan 20 punten een negatieve FISH test heeft, zou dus laag zijn in ons scoringssysteem. Daarom zou de FISH-test worden aangegeven voor personen die worden verdacht van het hebben van WS, maar met een totale score van minder dan 20 punten.
discussie
het aandeel van de FISH-positieve en FISH-negatieve patiënten in het huidige werk en de patiënten uit de literatuur die wordt gebruikt bij het uitvoeren van meta-analyse zijn weergegeven in Tabel 3. We hebben vastgesteld dat er in de werken waar de frequentie van de FISH-positive tests laag was in vergelijking met de meeste studies, geen strikt klinisch criterium was voor het uitvoeren van de FISH-test. Joyce et al (1996) 17 voerden FISH uit bij een reeks van 52 patiënten, verdeeld in 3 groepen: 23 personen met klassieke WS; 22 atypische patiënten met vermoedelijke WS; en 7 patiënten met geïsoleerde SVAS en perifere pulmonale stenose. In de klassieke WS groep had 22/23 (96%) een microdeletie op de ELN locus. In de vermoede WS-groep werden 2/22 (9%) patiënten gevonden met de microdeletie. Bij 7 patiënten met geïsoleerde SVAS en perifere pulmonale stenose was de FISH-test positief bij slechts 1/7 (14%) personen met SVAS. In het monster van Brondum-Nielsen et al hadden 19 19/24 FISH-positieve patiënten met vermoedelijke WS typische manifestaties van WS. Geen van de 20 vissen-negatieve individuen presenteerde typische kenmerken van WS, en de vissen werden uitgevoerd vanwege de vertraging in de ontwikkeling en de aanwezigheid van enkele suggestieve kenmerken van WS.
de 9 kenmerken (laag geboortegewicht, voedingsmoeilijkheden, obstipatie tijdens de kindertijd, typische gelaatstrekken, tandafwijkingen, hese stem, SVA ‘ s, MR en vriendelijke persoonlijkheid) die een significant verschil lieten zien tussen FISH-positieve patiënten en FISH-negatieve zijn klassieke kenmerken van WS.7,8 deze kenmerken waren beschreven voor de ontdekking van de microdeletie op 7q11. 23.2,3
laag geboortegewicht wordt toegeschreven aan intra-uteriene groeivertraging, die werd vastgesteld voor de meeste FISH-positieve patiënten van de door ons voor meta-analyse geselecteerde studies. Voedingsmoeilijkheden en obstipatie waren ook met verhoogde frequentie aanwezig bij vissen-positieve individuen uit de geselecteerde studies, en deze zijn ook vaak waargenomen complicaties geassocieerd met hypercalciëmie tijdens de kindertijd.9 hypercalciëmie vertoonde echter geen significant verschil tussen FISH-positieve patiënten en FISH-negatieve patiënten in de meta-analyse omdat het in de algemene populatie met een lage frequentie is gedocumenteerd.
hoewel de typische gelaatstrekken werden gepresenteerd door de meeste personen met een vermoeden van WS, was Dit kenmerk onderscheidend tussen patiënten met microdeletie. We schrijven dit feit toe aan een aantal onderzoeken die FISH-tests hadden uitgevoerd bij een groot aantal patiënten zonder de faciale dysmorfismen die kenmerkend zijn voor WS. De meeste van deze individuen presenteerde ontwikkelingsachterstand, MR, of hypercalciëmie en enkele van de 11 gelaatstrekken die de typische gezichtsaspecten van WS omvatten.
Supravalvar aortastenose werd significant geassocieerd met microdeletie omdat de frequentie van dit cardiale defect zeer laag was bij het grote aantal FISH-negatieve patiënten. De frequentie van hese stem bij FISH-negatieve patiënten was zeer laag in de studies van Joyce et al,17 Mila et al,21 en Beust et al22 en was afwezig bij FISH-negatieve patiënten in de studie van Borg et al12 en in onze steekproef.
er zijn 4 fenotype scoresystemen voor WS in de literatuur. Preus (1985)26 bestudeerde 52 patiënten met een klinische verdenking van WS en ontwikkelde een gedetailleerd systeem gebaseerd op 50 klinische kenmerken, de meeste bestaande uit kleine faciale dysmorfismen en analyses van dermatoglyfen. Lowery et al (1995) 8 ontwikkelden een fenotype scoresysteem gebaseerd op 6 klinische bevindingen bij 110 patiënten met WS met microdeletie op 7q11.23, bevestigd door de FISH-test. De patiënten met 4 tot 10 punten in dit scoresysteem werden verondersteld “klassieke WS” te hebben en die met punten tussen 0 en 3 werden beschouwd als “onzeker” over het hebben van een WS diagnose.
we hebben de Preus-score voor onze steekproef niet gebruikt vanwege de complexiteit en de aanwezigheid van verschillende subjectieve kenmerken. En het fenotype scoresysteem voorgesteld door Lowery et al onderscheidde niet tussen typische en atypische patiënten van onze steekproef omdat de totale score van FISH-positieve en-negatieve patiënten werd ingedeeld in dezelfde categorie als het klassieke WS fenotype.
een klinisch scoresysteem voor WS gebaseerd op een studie bij 107 patiënten met WS bevestigd door de FISH-test is voorgesteld (The Health Care Supervision for Children with Williams syndrome (2001)27 van het Committee on Genetics van de American Academy of Pediatrics). Dit scoresysteem is verdeeld in 7 items: groei, gedrag, ontwikkeling, gelaatstrekken, cardiovasculaire problemen, bindweefselafwijking en calciumstudies. De vroege diagnose van WS is essentieel voor een adequate behandeling van cardiovasculaire, renale en urinaire28 complicaties, waaronder het risico op plotseling overlijden.29,30 rekening houdend met de variabiliteit van WS expressie, ontwikkelden we een vereenvoudigd scoringssysteem met objectieve klinische kenmerken om de klinische diagnose te vergemakkelijken voor algemene kinderartsen die niet bekend zijn met WS.
volgens tabel 1 wijst de aanwezigheid van kenmerken die 20 punten opleveren sterk op WS, terwijl de totale punten onder deze waarde erop wijzen dat de FISH-test moet worden uitgevoerd om de juiste diagnose vast te stellen.
dankbetuigingen
de auteurs zijn Kikue Terada Abe, PhD, dankbaar voor het uitvoeren van de FISH-tests.
2. Williams JCP, Barratt-Boyes BG, Lowe JB. Supravalvulaire aortastenose. Oplage 1961; 21: 1311-18.
3. Beuren AJ. Supravalvulaire aortastenose: een complex syndroom met en zonder mentale retardatie. Geboorteafwijkingen: OAS VIII 1962; 5: 45-56.
5. Merla G, Ucla C, Guipponi M, Reymond A. identificatie van extra transcripten in het Williams-Beuren syndroom critical region. Hum Genet. 2002;110:429-38.
6. Merla G, Howald C, Henrichsen CN, Lyle R, Wyss C, Zabot M-T, et al. Submicroscopische deletie bij patiënten met het syndroom van Williams-Beuren beïnvloedt expressieniveaus van de nonhemizygous flankerende genen. Am J Hum Genet. 2006;79:332-41.
10. Oké TS, Oliveira WP, Raiz-Junior R, Rodrigues JC, Del Negro GMB. Frequentie van de df508-mutatie bij 108 patiënten met cystische fibrose in São Paulo: vergelijking met gerapporteerde Braziliaanse gegevens. Klinieken. 2005; 60(2):131-134.
12. Borg I, Delhanty JDA, Baraitser M. Detection of hemizygosity at the elastin locus by fish analysis as a diagnostic test in both classical and atypical cases of Williams syndrome. J Med Genet. 1995;32:692-6.
14. Kotzot D, Bernasconi F, Brecevic L, Robinson WP, Kiss P, Kosztolanyi G, et al. Fenotype van het Williams-Beuren syndroom geassocieerd met hemizygositeit op de elastine locus. Eur J Pediatr. 1995;154:477-82.
18. Perez Jurado LA, Peoples R, Kaplan P, Hamel CJ, Francke U. moleculaire definitie van het chromosoom 7 deletie in Williams syndroom en ouder-van-oorsprong effecten op de groei. Am J Hum Genet. 1996;59:781-92.
19. Brondum-Nielsen K, Beck B, Gyftidimou J, Horlyk H, Liljenberg U, Petersen MB, et al. Onderzoek van deleties bij 7q11. 23 bij 44 patiënten verwezen voor Williams-Beuren syndorme, met behulp van FISH en vier DNA polymorfismen. Hum Genet. 1997;99:56-61.
21. Mila M, Carrio A, Sanchez A, Gomez D, Jimenez D, Estivill X, et al. Klinische karakterisatie, moleculaire en FISH studies bij 80 patiënten met klinische verdenking van het Williams-Beuren syndroom. Med Clin. 1999;113:46-9.
22. Beust G, Laccone FA, Del Pilar AM, Wessel A. Clinical aspects and genetics of Williams-Beuren syndrome: clinical and molecular genetic study of 44 patients with suspected Williams-Beuren syndrome. Klin Padiatr. 2000;212:299-307.
24. Perneger TV. “Wat is er mis met Bonferroni aanpassingen.”Brit Med J. 1998; 316: 1236-8.
26. Preus M. Het Williams syndroom: objectieve definitie en diagnose. Clin Genet. 1984;25:422-8.
27. Gezondheidszorg toezicht voor kinderen met Williams syndroom. American Academy of Pediatrics. 2001;107:1192-204.
28. Sugayama SMM, Koch VHK, Furusawa EA, Leone C, Kim CA. Nier-en urineonderzoek bij 20 patiënten met Williams-Beuren syndroom gediagnosticeerd door fluorescentie in situ hybridisatie (FISH). Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2004; 59:266-72,2004.
29. Conway JR, Noonan J, Marion RW, Steeg CN. Myocardiaal infarct leidt tot plotselinge dood in het Williams syndroom: verslag van drie gevallen. J Pediatr. 1990;117:593-5.