KLINICKÝCH VĚD
Williams Syndrom. Vývoj nového bodovacího systému pro klinickou diagnózu
Síndrome de Williams: proposta de sistema de pontuação para diagnóstico clínico
Sofia Mizuho Miura Sugayama; Cláudio Leone; Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille; Thelma Suely Dobře; Chong Ae Kim
Dítěte Institute, Sao Paulo University Medical School – São Paulo/SP, Brazílie. E-mail: [email protected]
ABSTRAKT
CÍL: rozvíjet systém bodování na základě klinických nálezů na pomoc pediatrů v diagnostice William syndrom a vymezit, kdy fluorescenční in-situ hybridizace test k detekci microdeletion na 7q11.23 může být zapotřebí.
metody: fluorescenční hybridizační test in situ byl proveden na 20 pacientech vykazujících klinické příznaky naznačující Williamův syndrom. Z literatury bylo vybráno jedenáct studií, ve kterých byly 2 skupiny: pacienti s pozitivními nebo negativními fluorescenčními hybridizačními testy in situ. Čtyřicet dva klinické charakteristiky byly ve srovnání s těmi, uvádí se v literatuře, aby určit, které z nich byly spojeny s postižených pacientů (tj, nesoucích delece) pomocí meta-analýzy. 2-tailed Fisherův exaktní test byl použit tak, že frekvence nálezy pozorované ve fluorescenční in-situ hybridizace, pozitivní a fluorescenční in-situ hybridizace negativních pacientů by mohl být ve srovnání v této studii společně s pacienty z literatury. Vyvinuli jsme bodovací systém založený na klinických nálezech a jejich významných asociacích s pacienty s pozitivními fluorescenčními hybridizačními testy in situ. Z themean a standardní odchylka hodnot dat z našich pacientů jsme stanovili cut-off skóre, které uvedené potřeby pro fluorescenční in-situ hybridizace test k potvrzení diagnózy.
výsledky: sedmnáct pacientů bylo fluorescenční in-situ hybridizace pozitivní a 3 byli fluorescenční in-situ hybridizace negativní. Více diskriminativní zjištění mezi fluorescenční in-situ hybridizace pozitivních pacientů byly následující: typické facie, nízká porodní hmotnost, krmení potíže, zácpa, supravalvar aortální stenóza, mentální retardace a příjemný osobnost. Rozdělení bodů mezi 20 pacientů se pohybovalo od 19 do 28 bodů s průměrnou hodnotou 23,3 z možného celkového počtu 31 bodů. Mezní skóre, které naznačovalo potřebu fluorescenčního hybridizačního testu in situ, bylo 20.
závěry: Náš bodovací systém, který umožňuje lékaři rozlišovat mezi těmi jedinci, kteří mohou být spolehlivě diagnostikovány jako s Williams syndrom výhradně z klinických nálezů a ty, kteří potřebují podstoupit fluorescenční in-situ hybridizace testování pro správné diagnózy.
klíčová slova: Williamsův syndrom. Chromozom 7. In situ hybridizace. Elastinový gen.
RESUMO
OBJETIVOS: Rozvíjet systém hodnocení na základě klinických nálezů na pomoc pediatrů v klinické diagnostice Williams-Beuren syndrom a v označení fluorescenční in situ hybridizace test pro detekci microdeletion na 7q11.23.
metody: In situ hybridizační test fluorescencí byl proveden u 20 pacientů postižených Williamsovým-Beurenovým syndromem, u kterých bylo studováno 42 klinických nálezů. Stanovit, které z těchto zjištění by být spojena s in situ hybridizace test pozitivní fluorescence, meta-analýza byla provedena s 11 studium literatury, ve které byly dvě skupiny, in situ hybridizace, pozitivní a negativní fluorescence. Frekvence nálezů přítomných u subjektů pozitivní fluorescence a negativní fluorescence v této studii byly porovnány společně s pacienty v literatuře prostřednictvím Fisherova přesného testu. Vyvinuli jsme systém hodnocení na základě zjištění, která ukázala významnou korelaci (p<0.001) u pacientů, in situ hybridizace, pozitivní fluorescence. Hodnoty odpovídající percentilům jsme určili na základě střední a směrodatné odchylky vypočtené z 20 pacientů v této studii.
výsledky: sedmnáct pacientů bylo hybridizováno in situ fluorescenční pozitivní a tři fluorescenční negativní. Nejvíce diskriminační nálezy v In situ hybridizaci pozitivní fluorescencí (3 body ve skóre) byly: typická, nízká porodní hmotnost, potíže s jídlem, zácpa, supravalvární aortální stenóza, mentální postižení a přátelská osobnost.Rozdělení hodnot mezi 20 pacientů se pohybovalo od 19 do 28 bodů s průměrem 23,3 bodu.
závěry: vypracoval skóre navrhnout hodnota 20 bodů pro určení in situ hybridizace test fluorescence u pacientů s klinickým podezřením na Williams-Beuren syndrom.
UNITERMOS: Williams-Beurenův syndrom. Pár lidských chromozomů 7. Hybridizace in situ. Gene da elastina.
ÚVOD
Williams syndrom (WS), také známý jako Williams-Beuren syndrom (WBS) je vzácné (1:20 000 1:50 000 živě narozených dětí)1 a je charakterizován tím, více anomálií, včetně typické obličejové dysmorphisms, vrozené srdeční vady, růstový deficit, mentální retardace (MR), a občas infantilní hyperkalcémie.2,3 Williams syndrom je považován za segmentové aneusomy vzhledem k hemizygous vypuštění sousedící gen na dlouhém rameni chromozomu 7 (7q11.23).4,5 většina jedinců s WS (99%) má 1.5 megabase delece v 7q11.23 zahrnující elastinu gen (ELN) a 25-35 jiné geny,5,6, které je zjistitelné pomocí fluorescenční in situ hybridizace (FISH).7,8
Diagnóza WS je vyrobena z klinických hodnocení, obvykle během dětství, kdy typické obličejové rysy stávají více evidentní, stále rozpoznatelný jako brzy jako 4 měsíců věku.9 rybí test je užitečný pro potvrzení diagnózy, protože široké fenotypové spektrum brání stanovení diagnózy, zejména v prvním roce života. Tato studie je součástí institucionálního projektu, jehož cílem je stanovení genetického základu, pokud převládající vrozené anomalies10 a jeho cílem bylo vytvořit bodovací systém založený na objektivních klinických zjištění WS pacientům pomoci obecné pediatři v klinické diagnostice onemocnění.
metody
bylo zahrnuto dvacet pacientů, kteří vykazovali sugestivní klinické příznaky WS. Průměrný věk v době diagnózy byl 5,9 let. Karyotypy lymfocytů ze vzorku periferní krve byly hodnoceny pomocí páskování Giemsa-Trypsin-Giemsa. Hemizygosity pro elastin gen byl identifikován pomocí RYB (fluorescencein-situ hybridizace) s LSI Williams Syndrom Regionu DNA sondy (VYSIS®) (Obrázky 1, 2 a 3a,b), jak je popsáno jinde.11
také Jsme provedli meta-analýza 11 studií vybraných z literatury stanovit klinické rysy, které jsou spojeny s RYBAMI-pozitivních pacientů; tyto studie byly ty, Borg et al (1995),12 Brewer et al (1995),13 Kotzot et al (1995),14 Lowery et al (1995),15 Nickerson et al (1995),16 Joyce et al (1996)17, Perez Jurado et al (1996),18 Brondum-Nielsen et al (1997),19 Elcioglu et al (1998);20 Mila et al (1999),21 a Beust et al (2000).22 bylo celkem 597 pacientů s WSANALYZOVÁNO (včetně 20 pacientů z našeho vzorku) a mezi nimi 361 jedinců mělo mikrodeleci lokusu ELN. Vybrali jsme práce, které byly podobné naší studii, tj.: jedinci, kteří byli ryby pozitivní nebo ryby negativní.
čtyřicet dva klinických charakteristik bylo analyzováno z 577 pacientů následovně: nízká porodní hmotnost, krmení potíže, neprospívání, zvracení, zácpa, bitemporal zúžení, široké čelo, periorbitální plnosti, ploché lícní kosti, plné tváře, nízký nosní kořen, krátké obrácený nos, dlouhé philtrum, široká ústa, silné rty, malé čelisti, zubní anomálie, chraplavý hlas, strabismus, hvězdicovité iris vzor, supravalvular aortální stenóza (SVAS), plicní arteriální stenóza, prolaps mitrální chlopně, koarktace aorty, non-SVA vrozené srdeční vady, pupeční/inguinální hernie, anomálie ledvin, arteriální hypertenze, hyperkalcémie, společné kontraktury, pátý prst clinodactyly, hypoplastické nehty, krátká postava, mikrocefalie, hypotonie, vývojové zpoždění, hyperakuze, mentální retardace, nadměrná přátelství, hyperaktivita, úzkost a loquaciousness.
Jsme použili 2-tailed Fisher exact test, porovnání frekvence WS klinické charakteristiky, které naše pacienty, že byly RYBY-pozitivní a Ryby-negativní, stejně jako ty, které byly hlášeny v literatuře pomocí meta-analýzy.22 považovali jsme souvislost mezi klinickými nálezy WS a přítomností mikrodelece v lokusu elastinového genu za statisticky významnou, když P < 0,001.
úroveň významnosti (a = 0,05) byla upravena pomocí bonferroniho korekce pro vícenásobná srovnání. Toho bylo dosaženo vydělením úrovně významnosti (a = 0,05) celkovým počtem párových srovnání přítomnosti mikrodelece s klinickými charakteristikami (42). Použití takové přísné úrovně významnosti snižuje pravděpodobnost chyby typu I nebo Bonferroniho efektu. Bonferroniho korekce se používá, když se současně provádí více závislých nebo nezávislých statistických testů. Ačkoli určitá hodnota alfa může být vhodná pro každé individuální srovnání, není vhodná pro soubor všech srovnání. Aby se zabránilo velkému počtu falešných pozitiv, je třeba snížit hodnoty alfa, aby se zohlednil počet provedených srovnání.23,24
vyvinuli jsme bodovací systém (Tabulka 1) založený na klinických nálezech, u nichž metaanalýza prokázala významnou souvislost (P < 0,001) s FISH-pozitivními testy. Jsme také součástí klinické nálezy s, hladina významnosti blízko upravit „a“ pomocí Bonferroniho korekce v zájmu větší počet objektivních proměnných, což usnadňuje WS diagnóza pro obecné pediatři. Bodování bylo provedeno takto: 3 body pro klinické nálezy s hladina významnosti podle P < 0.001, 2 body pro vlastnosti s P close (i když ne statisticky signifikantní) k očištění „a“ pomocí Bonferroniho korekce; a 1 bod pro funkce s P blízko k a bez použití korekce pro Bonferroniho korekcí chyb (tj. a = 0.05), což by bylo významné, kdyby P nebyl opraven. Rozhodli jsme se vyloučit některé funkce, které by mohly být zahrnuty do bodovacího systému výhradně těmito kritérii, protože tyto vlastnosti nelze objektivně charakterizovat. Metoda Kolmogorov-Smirnov byla použita ke kontrole, zda hodnoty získané bodovacím systémem představují Gaussovu distribuci.23 korelovali jsme skóre s percentily na základě prostředků a standardních odchylek údajů shromážděných od 20 pacientů této studie.
výsledky
karyotyp obarvený GTG byl normální u všech 20 pacientů. Delece genu elastinu byla zjištěna u 17 z 20 pacientů. V obou skupinách byly hlavními stížnostmi neschopnost prosperovat a potíže s krmením. Zácpa byla pozorována u 59% pacientů pozitivních na ryby. Všichni pacienti vykazovali typické facie (obrázek 4a, b). Zubní anomálie, chraplavý hlas, strabismus, hvězdicovitý vzor duhovky a sítnice plavidla křivolakost byly pozorovány pouze u RYB-pozitivních pacientů. Srdeční abnormality byly diagnostikovány u všech pacientů, kteří byli pozitivní na ryby kromě 1, ale u pacientů negativních na ryby chyběly. Nejčastějšími srdečními vadami byly supravalvarová aortální stenóza (SVAS), plicní stenóza větví a prolaps mitrální chlopně. Navíc byly zjištěny inguinální a pupeční kýly u 41% pacientů pozitivních na ryby a u 1 jedince negativního na ryby. Renální anomálie byly diagnostikovány u 5 / 17 pacientů pozitivních na ryby a u 1 jedince ze skupiny negativních na ryby. Hypertenze byla diagnostikována u 3 pacientů s genomickými delecemi a u žádného z pacientů bez delecí. Ačkoli v našem vzorku nebyla pozorována hyperkalcémie, intermitentní hyperkalciurie byla zjištěna u 4 ze 17 ryb pozitivních pacientů a u 2 ze 3 ryb negativních. Všichni pacienti vykazovali hypotonii, zpožděný psychomotorický vývoj a motorickou nekoordinaci. Hyperacusie byla zjištěna u 59% pacientů pozitivních na ryby a u žádné ze skupin negativních na ryby. Mentální retardace (MR) a přátelská osobnost se vyskytly u 95% všech pacientů, tj.
podrobnosti o bodovacím systému jsou následující (viz také tabulka 1):
výskyt typické obličejové dysmorphisms (bitemporal zúžení, široké čelo, periorbitální plnosti, plné tváře, krátké obrácený nos, dlouhé philtrum, široká ústa, silné rty), neprospívání, krmení potíže, zácpa v kojeneckém věku, zubní anomálie, SVAS, PANE, a přátelské osobnosti byly významně častější (P < 0,001) ve skupině s genomové delece, než ve skupině bez delece; tyto charakteristiky byly přiřazeny skóre 3.
Strabismus, nízký nosní kořen, ploché lícní kosti, a vývojové zpoždění ukázala významnou souvislost s genomové delece pomocí jednorozměrné analýzy při a = 0.05. Hodnoty P byly blízké upravené hodnotě alfa při použití bonferroniho korekce; těmto charakteristikám bylo přiděleno skóre 2.
neprospívání, non-SVAS vrozená srdeční vada, arteriální hypertenze, kloubní kontraktury, hyperakuze, a hypoplastické nehty ukázal výrazné asociace na jednorozměrné analýzy v = 0.05, ale hodnoty P byly blíže hodnotě a než hodnota korigovaná pro bonferroniho chybu; těmto charakteristikám bylo přiděleno skóre 1.
Přisuzovat skóre podle hodnoty popsané, celkové skóre v 17 RYB-pozitivních pacientů se pohyboval od 19 (případ 1) až 28 bodů (případy, 8 a 13) z možných celkové skóre 31. Skóre u 3 pacientů negativních na ryby bylo 12 (případ 6), 15 (případ 9) a 16 (případ 16). (Tabulka 2 ukazuje individuální bodování pro náš vzorek). Průměrná hodnota distribuční křivky celkových bodů od našich pacientů byla 23.3 (medián 24) a směrodatná odchylka byla 2,8. 95% interval spolehlivosti průměru byl 17,8 (dolní hranice) až 24,7 (horní hranice).
25 percentil rozdělení skóre křivky byl 18 bodů. Pro zvýšení přesnosti bodového systému, jsme zvolili vytvořit řez na úrovni 20 bodů, protože tato hodnota byla mezi 10 a 15 kvantil Gaussova křivka. Pravděpodobnost, že pacient s hodnotou rovnou nebo vyšší než 20 bodů bude mít negativní rybí test, by tedy byla v našem bodovacím systému Nízká. Proto by byl rybí test indikován pro osoby podezřelé z ws, ale s celkovým skóre menším než 20 bodů.
DISKUSE
podíl RYB-pozitivních pacientů a RYBY-negativní v této práci a pacienti z literatury použité v provedení meta-analýzy jsou uvedeny v Tabulce 3. Pozorovali jsme, že v těch děl, v nichž frekvence RYBY-pozitivní testy byla nízká ve srovnání s většinou studií, nebylo přísná klinická kritéria pro provádění FISH testu. Joyce et al (1996)17 provádí RYBY na sérii 52 pacientů rozdělených do 3 skupin: 23 klasické WS osob; 22 atypické pacientů s podezřením na WS; a 7 pacientů s izolovanou SVAS a periferní plicní stenóza. V klasické skupině WS mělo 22/23 (96%) mikrodeleci na lokusu ELN. Ve skupině s podezřením na WS bylo zjištěno 2/22 (9%) pacientů s mikrodelecí. U 7 pacientů s izolovanými SVAS a periferní plicní stenózou byl FISH test pozitivní pouze u 1/7 (14%) jedinců se SVAS. Ve vzorku Brondum-Nielsen et al, 19 19/24 FISH-pozitivních pacientů s podezřením na WS mělo typické projevy WS. Žádný z 20 ryby-negativní jedinci představovali typické rysy WS, a ryby byly provedeny kvůli vývojovému zpoždění a přítomnosti některých sugestivních charakteristik WS.
9 vlastnosti (nízká porodní hmotnost, krmení potíže, zácpa v kojeneckém věku, typické rysy obličeje, zubní anomálie, chraplavý hlas, SVAS, PANE, a přátelská osobnost), která ukázala významný rozdíl mezi RYBY-pozitivních pacientů a RYBY-negativní areclassical funkce WS.7,8 tyto charakteristiky byly popsány před objevem mikrodelece při 7q11. 23.2,3
nízká porodní hmotnost je přičítána intrauterinní retardaci růstu, která byla zjištěna u většiny pacientů pozitivních na ryby ze studií, které jsme vybrali pro metaanalýzu. Potíže s krmením a zácpa byly také přítomny se zvýšenou frekvencí u jedinců pozitivních na ryby z vybraných studií, což jsou také často pozorované komplikace spojené s hyperkalcémií během dětství.9 hyperkalcémie však v metaanalýze neprokázala významný rozdíl mezi pacienty pozitivními na ryby a pacienty negativními na ryby, protože byla dokumentována v obecné populaci s nízkou frekvencí.
i když typické rysy obličeje byly prezentovány tím, že většina jedinců s podezřením z WS, tato charakteristika byla diskriminující mezi pacienty ložiska microdeletion. Tuto skutečnost připisujeme některým vyšetřením, která provedla testování ryb u velkého počtu pacientů bez obličejových dysmorfismů charakteristických pro WS. Většina z těchto jedinců vykazovala vývojové zpoždění, MR, nebo hyperkalcémie a některé z 11 rysy obličeje, které zahrnují typické obličejové aspekty WS.
Supravalvar aortální stenóza byla významně spojena s microdeletion, protože frekvence srdeční vada byla velmi nízká ve velkém množství RYB-negativních pacientů. Frekvence chraplavý hlas v RYBÁCH-negativních pacientů byla velmi nízká ve studiích Joyce et al,17 Mila et al., 21. a Beust et al22 a byl přítomen v RYBÁCH-negativních pacientů ve studii, Borg et al12 a v našem vzorku.
v literatuře existují 4 fenotypové bodovací systémy pro WS. Preus (1985)26 studoval 52 pacientů s klinickým podezřením na WS a vypracován podrobný systém založený na 50 klinických funkcí, většina z nich se skládá z menší obličeje dysmorphisms a analýzy dermatoglyphics. Lowery et al (1995)8 vyvinul fenotyp bodovací systém založený na 6 klinické nálezy 110 pacientů s WS s microdeletion na 7q11.23 potvrzeno FISH testu. Pacienti se 4 až 10 body v tomto bodovacím systému byli považováni za „klasické WS“ a pacienti s body mezi 0 a 3 byli považováni za „nejisté“, pokud jde o diagnózu WS.
pro náš vzorek jsme nepoužili skóre Preus kvůli složitosti a přítomnosti několika subjektivních charakteristik. Nediskriminoval mezi typickými a atypickými pacienty našeho vzorku, protože celkové skóre ryb pozitivních a negativních pacientů bylo zařazeno do stejné kategorie jako klasický fenotyp WS.
klinické skórovací systém pro WS na základě studie 107 pacientů s WS potvrzen RYB, test byl navržen (Zdravotní Péče Dohled pro Děti s Williams syndrom (2001)27 Výboru pro Genetiky American Academy of Pediatrics). Tento bodovací systém je rozdělen do 7 položek: růst, chování, vývoj, rysy obličeje, kardiovaskulární problémy, abnormality pojivové tkáně a studie vápníku.
včasná diagnóza WS je nezbytná pro adekvátní řízení kardiovaskulární, renální a urinary28 komplikace, včetně rizika náhlé smrti.29,30 Vzhledem k variabilitě WS výraz, jsme vyvinuli zjednodušený bodovací systém s cílem klinické funkce pro usnadnění klinické diagnózy pro obecné pediatři, kteří nejsou obeznámeni s WS.
Tak, podle Tabulky 1, přítomnost funkcí, což vede 20 bodů, je silně sugestivní WS, zatímco celkový počet bodů pod tuto hodnotu by naznačují, že je třeba provést test FISH pro stanovení příslušné diagnózy.
poděkování
autoři jsou vděční Kikue Terada Abe, PhD, za provedení rybích testů.
2. Williams JCP, Barratt-Boyes BG, Lowe JB. Supravalvulární aortální stenóza. Oběh 1961; 21: 1311-18.
3. Beuren AJ. Supravalvulární aortální stenóza: komplexní syndrom s mentální retardací a bez ní. Vrozené vady: OAS VIII 1962; 5: 45-56.
5. Merla G, Ucla C, Guipponi M, Reymond a. identifikace dalších přepisů v kritické oblasti Williamsova-Beurenova syndromu. Hum Genet. 2002;110:429-38.
6. Merla G, Howald C, Henrichsen CN, Lyle R, Wyss C, Zabot M-T, et al. Submikroskopická delece u pacientů s Williamsovým-Beurenovým syndromem ovlivňuje hladiny exprese nehemizygotních lemujících genů. Am J Hum Genet. 2006;79:332-41.
10. Dobře TS, Oliveira WP, Raiz-Junior R, Rodrigues JC, Del Negro GMB. Frekvence mutace DF508 u 108 pacientů s cystickou fibrózou v São Paulo: srovnání s hlášenými brazilskými údaji. Klinik. 2005; 60(2):131-134.
12. Borg I, Delhanty JDA, Baraitser m. detekce hemizygosity v lokusu elastinu analýzou ryb jako diagnostický test v klasických i atypických případech Williamsova syndromu. J Med Genet. 1995;32:692-6.
14. Kotzot D, Bernasconi F, Brecevic L, Robinson WP, Kiss P, Kosztolanyi G, et al. Fenotyp Williamsova-Beurenova syndromu spojeného s hemizygositou v lokusu elastinu. Eur J Pediatr. 1995;154:477-82.
18. Perez Jurado LA, Národy, R, Kaplan P, Hamel CJ, Francke U Molekulární definice delece chromozomu 7 v Williams syndrom a parent-of-origin účinky na růst. Am J Hum Genet. 1996;59:781-92.
19. Brondum-Nielsen K, Beck B, Gyftidimou J, Horlyk H, Liljenberg U, Petersen MB, et al. Vyšetřování delecí na 7q11. 23 u 44 pacientů uvedených pro Williams-Beuren syndorme, pomocí FISH a čtyř DNA polymorfismů. Hum Genet. 1997;99:56-61.
21. Mila M, Carrio A, Sanchez A, Gomez D, Jimenez D, Estivill X, et al. Klinická charakterizace, molekulární a rybí studie u 80 pacientů s klinickým podezřením na Williams-Beurenův syndrom. Med Clin. 1999;113:46-9.
22. Beust G, Laccone FA, Del Pilar JSEM, Wessel A. Klinické aspekty a genetiky Williams-Beuren syndrom: klinická a molekulárně genetická studie 44 pacientů s podezřením Williams-Beuren syndrom. Klin Padiatr. 2000;212:299-307.
24. Pernegerova televize. „Co je špatného na úpravách Bonferroni.“Brit Med J. 1998; 316: 1236-8.
26. Preus m. Williamsův syndrom: objektivní definice a diagnóza. Clin Genet. 1984;25:422-8.
27. Dohled nad zdravotní péčí pro děti s Williamsovým syndromem. Americká akademie pediatrie. 2001;107:1192-204.
28. Sugayama SMM, Koch VHK, Furusawa EA, Leone C, Kim CA. Renální a močové nálezy u 20 pacientů s Williamsovým-Beurenovým syndromem diagnostikovaným fluorescenční hybridizací in situ (FISH). Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2004; 59:266-72,2004.
29. Conway JR, Noonan J, Marion RW, Steeg CN. Infarkt myokardu vedoucí k náhlé smrti u Williamsova syndromu: zpráva o třech případech. J.Pediatr. 1990;117:593-5.