nauki kliniczne
zespół Williamsa. Opracowanie nowego systemu punktacji w diagnostyce klinicznej
Síndrome de Williams: proposta de sistema de pontuação para diagnosóstico clínico
Sofia Mizuho Miura Sugayama; Cláudio Leone; Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille; Thelma Suely Okay; Chong ae Kim
Child ’ s Institute, São Paulo University Medical School – São Paulo/SP, Brazylia. E-mail: [email protected]
streszczenie
cel: opracowanie systemu punktacji w oparciu o wyniki kliniczne, aby pomóc pediatrom w diagnozowaniu zespołu Williama i określić, kiedy może być potrzebny test hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ w celu wykrycia mikrodelecji w 7q11.23.
metody: fluorescencyjny test hybrydyzacji in-situ przeprowadzono na 20 pacjentach z sugestywnymi cechami klinicznymi zespołu Williama. Spośród piśmiennictwa wybrano jedenaście badań, w których występowały dwie grupy: pacjenci z dodatnimi lub ujemnymi testami hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ. Porównano czterdzieści dwie cechy kliniczne z opisanymi w literaturze w celu określenia, które z nich były związane z chorymi (tj. z delecjami łożyskowymi) za pomocą metaanalizy. Zastosowano 2-ogonowy Test Fisher exact, aby częstość obserwacji obserwowanych u pacjentów z dodatnią fluorescencyjną hybrydyzacją in situ i ujemną fluorescencyjną hybrydyzacją in situ mogła być porównana w niniejszym badaniu wraz z pacjentami z literatury. Opracowaliśmy system punktacji oparty na wynikach klinicznych i ich znaczących powiązaniach z pacjentami z dodatnimi testami hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ. Na podstawie wartości mean I odchylenia standardowego danych od naszych pacjentów określiliśmy wynik cut-off, który wskazywał na potrzebę fluorescencyjnego testu hybrydyzacji in-situ w celu potwierdzenia diagnozy.
wyniki: U siedemnastu pacjentów stwierdzono dodatnią fluorescencyjną hybrydyzację in situ, a u trzech ujemną fluorescencyjną hybrydyzację in situ. Bardziej dyskryminacyjne wyniki wśród pacjentów z dodatnim wynikiem fluorescencyjnej hybrydyzacji in-situ były następujące: typowe facies, niska masa urodzeniowa, trudności z karmieniem, zaparcia, zwężenie aorty nadtwardówkowej, opóźnienie umysłowe i przyjazna osobowość. Podział punktów pomiędzy 20 pacjentów wynosił od 19 do 28 punktów, ze średnią 23,3 z możliwych 31 punktów. Wynik odcięcia wskazujący na potrzebę fluorescencyjnego testu hybrydyzacji in-situ wynosił 20.
wnioski: Nasz system punktacji umożliwia lekarzom odróżnienie tych osób, które mogą być wiarygodnie zdiagnozowane jako cierpiące na zespół Williamsa wyłącznie od wyników klinicznych, od tych, które muszą przejść fluorescencyjne testy hybrydyzacji in-situ w celu prawidłowej diagnozy.
słowa kluczowe: Zespół Williamsa. Chromosom 7. Hybrydyzacja In situ. Gen elastyny.
RESUMO
OBJETIVOS: Opracowanie systemu oceny (oceny) opartego na danych klinicznych, aby pomóc pediatrom w diagnozowaniu zespołu klinicznego Williamsa-Beurena oraz w oświadczeniu z badania hybrydyzacji fluorescencji in situ w celu wykrycia microdeleção w 7q11.23.
metody: badania hybrydyzacji in situ fluorescencji przeprowadzono w 2010 roku na zespół Williams-Beuren, w którym 42 wyniki kliniczne zostały zbadane. W celu ustalenia, które z tych ustaleń byłyby związane z testu hybrydyzacji in situ fluorescencji dodatniej przeprowadzono metaanalizy z 11 prac, z literatury, że były dwie grupy, hybrydyzacji in situ fluorescencji dodatniej i ujemnej. Częstotliwości znalezisk dostępnych u osób, fluorescencji dodatniej i fluorescencji ujemnej w tym badaniu porównano w połączeniu z pacjentami literatury poprzez dokładny test Fishera. Opracowaliśmy system punktacji (ocena) na podstawie wyników, które wykazały korelacje znacząco (p<0,001) dla pacjentów hybrydyzacji in situ fluorescencji dodatniej. Definiujemy wartości odpowiadające percentylom na podstawie średniej i odchylenia standardowego obliczonego na podstawie 20 pacjentów tej pracy.
wyniki: siedemnastu pacjentów miało hybrydyzację fluorescencji in situ dodatnią i trzy ujemną. Odkrycia bardziej discriminativos w hybrydyzacji in situ fluorescencji dodatniej (3 punkty w score) były: łatwo typowe, niska masa urodzeniowa, trudności trawienne, zaparcia, zwężenie aorty supravalvar, niepełnosprawność psychiczna i osobowość, przyjazny.Rozkład wartości między 20 pacjentów wahał się od 19 do 28 punktów (średnio 23,3 punktów.
wnioski: score przygotowane pozwoliło zaproponować wartość 20 punktów do wskazania test hybrydyzacji in situ fluorescencji u pacjentów z klinicznym podejrzeniem zespołu Williams-Beuren.
UNITERMOS: zespół Williamsa-Beurena. Chromosomy ludzkie, para-7. Hybrydyzacji in situ. Gene da elastina.
wprowadzenie
zespół Williamsa (ws), znany również jako zespół Williamsa-Beurena (WBS), jest rzadki (1:20 000 do 1:50 000 żywych urodzeń) 1 i charakteryzuje się wieloma anomaliami, w tym typowymi dysmorfizmami twarzy, wrodzonymi wadami serca, niedoborem wzrostu, upośledzeniem umysłowym (MR) i czasami hiperkalcemią dziecięcą.Zespół 2,3 Williamsa jest uważany za segmentową aneusomię z powodu hemizygotycznej delecji przylegającego genu na długim ramieniu chromosomu 7 (7q11 .23).4,5 większość osób z WS (99%) ma 1,5 megabase delecji w 7q11.23 obejmuje Gen elastyny (ELN) i 25-35 innych genów, 5,6, z których wszystkie są wykrywalne przez fluorescencyjną hybrydyzację in situ (FISH).7,8
diagnoza WS jest dokonywana poprzez ocenę kliniczną, zwykle w okresie niemowlęcym, kiedy typowe cechy twarzy stają się bardziej widoczne, stając się rozpoznawalne już w 4 miesiącu życia.9 test FISH jest przydatny do potwierdzenia diagnozy, ponieważ szerokie spektrum fenotypowe utrudnia postawienie diagnozy, zwłaszcza w pierwszym roku życia. Badanie to jest częścią projektu instytucjonalnego, którego celem jest ustalenie genetycznej podstawy występowania anomalii wrodzonych10, a jego celem było opracowanie systemu punktacji w oparciu o obiektywne wyniki kliniczne pacjentów z WS, aby pomóc pediatrom ogólnym w dokonaniu klinicznej diagnozy choroby.
metody
uwzględniono dwudziestu pacjentów, u których wystąpiły sugestywne cechy kliniczne WS. Średni wiek w momencie rozpoznania wynosił 5,9 roku. Kariotypy limfocytów z próbki krwi obwodowej oceniano stosując banding Giemsa-Trypsyna-Giemsa. Hemizygosity dla genu elastyny zidentyfikowano za pomocą Fish (hybrydyzacja fluorescencein-situ) z sondą DNA regionu zespołu LSI Williamsa (VYSIS®) (Fig.1, 2 i 3a, b), jak opisano w innym miejscu.11
przeprowadziliśmy również metaanalizę 11 badań wybranych z literatury w celu ustalenia cech klinicznych związanych z pacjentami z dodatnim wynikiem FISH; badania te badali Borg i wsp. (1995),12 Brewer i wsp. (1995),13 Kotzot i wsp. (1995),14 Lowery i wsp. (1995),15 Nickerson i wsp. (1995),16 Joyce i wsp. (1996)17, Perez Jurado i wsp. (1996),18 Brondum-Nielsen i wsp. (1997),19 Elcioglu i wsp. (1998);20 mila i wsp. (1999),21 i Beust i wsp. (2000).22 zbadano łącznie 597 pacjentów z WS (w tym 20 pacjentów z naszej próby), a wśród nich 361 osób miało mikrodelecję locus ELN. Wybraliśmy prace, które były podobne do naszego badania, tj. z częstotliwością cech klinicznych podzieloną na 2 grupy: osoby, które były rybo-dodatnie lub rybo-ujemne.
analizowano 42 cechy kliniczne u 577 pacjentów w następujący sposób: niska masa urodzeniowa, trudności z karmieniem, brak rozwoju, wymioty, zaparcia, zwężenie kości skroniowej, szerokie czoło, pełnia okołooczodołowa, płaski malar, pełne policzki, niski korzeń nosa, krótki przewrócony nos, długi Filtrum, szerokie usta, grube wargi, mała szczęka, anomalie stomatologiczne, zachrypnięty głos, zeza, wzór tęczówki gwiaździstej, zwężenie zastawki aortalnej (SVAS), zwężenie tętnicy płucnej, wypadanie zastawki mitralnej, koarktacja aorty, wrodzona choroba serca nie SVA, pępowina/przepuklina pachwinowa, nieprawidłowości nerek, nadciśnienie tętnicze, hiperkalcemia, przykurcze stawów, klinodaktylia piątego palca, niedorozwój paznokci, niski wzrost, małogłowie, hipotonia, opóźnienie rozwoju, nadpobudliwość, upośledzenie umysłowe, nadpobudliwość, nadpobudliwość, lęk i nieśmiałość.
użyliśmy testu Fisher exact 2-tailed, aby porównać częstotliwości cech klinicznych WS przedstawionych przez naszych pacjentów, które były dodatnie i ujemne, jak również te opisane w literaturze za pomocą metaanalizy.22 uznaliśmy, że związek pomiędzy wynikami klinicznymi WS a obecnością mikrodelecji w locus genu elastyny jest statystycznie istotny, gdy P < 0,001.
poziom istotności (a = 0,05) skorygowano stosując korektę Bonferroniego dla wielokrotnych porównań. Osiągnięto to poprzez podzielenie poziomu istotności (a = 0,05) Przez całkowitą liczbę porównań parami obecności mikrodelecji z cechami klinicznymi (42). Stosowanie tak rygorystycznego poziomu istotności zmniejsza szanse na błąd typu I lub efekt Bonferroni. Korekcja Bonferroniego jest stosowana, gdy jednocześnie wykonuje się wiele zależnych lub niezależnych testów statystycznych. Chociaż pewna wartość alfa może być odpowiednia dla każdego indywidualnego porównania, nie jest odpowiednia dla zbioru wszystkich porównań. Aby uniknąć dużej liczby fałszywych alarmów, wartości alfa należy obniżyć, aby uwzględnić liczbę przeprowadzanych porównań.23,24
opracowaliśmy system punktacji (Tabela 1) w oparciu o wyniki badań klinicznych, dla których metaanaliza wykazała znaczący związek (P < 0,001) z wynikami dodatnimi dla ryb. Uwzględniliśmy również wyniki kliniczne o poziomie istotności zbliżonym do skorygowanego „a”, stosując korektę Bonferroniego w celu uzyskania większej liczby zmiennych obiektywnych, co ułatwia diagnozę WS pediatrom ogólnym. Punktacja została przeprowadzona w następujący sposób: 3 punkty za wyniki kliniczne o poziomie istotności poniżej P < 0,001, 2 punkty za cechy z P bliskie (choć nie istotne statystycznie) skorygowanemu „a” z zastosowaniem korekcji Bonferroniego; i 1 punkt za cechy z P bliskie a bez zastosowania korekcji błędu Bonferroniego (tj. A = 0.05), co byłoby istotne, gdyby P nie zostało skorygowane. Zdecydowaliśmy się wykluczyć niektóre cechy, które mogły zostać uwzględnione w systemie punktacji wyłącznie na podstawie tych kryteriów, ponieważ nie można ich obiektywnie scharakteryzować. Metoda Kołmogorowa-Smirnowa została wykorzystana do sprawdzenia, czy wartości uzyskane przez system punktacji prezentują rozkład Gaussa.23 skorelowaliśmy wyniki z percentylami w oparciu o średnie i odchylenia standardowe danych zebranych od 20 pacjentów niniejszego badania.
wyniki
kariotyp oznaczony GTG był prawidłowy u wszystkich 20 pacjentów. Delecję genu elastyny stwierdzono u 17 na 20 pacjentów. W obu grupach głównymi dolegliwościami były niepowodzenie w rozwoju i trudności z karmieniem. Zaparcia obserwowano u 59% pacjentów z dodatnim wynikiem badania ryb. U wszystkich pacjentów przedstawiono typowe facies (rycina 4a, b). Anomalie uzębienia, zachrypnięty głos, zeza, Gwiaździsty wzór tęczówki i skręt naczyń siatkówki obserwowano tylko u pacjentów z dodatnim wynikiem badania ryb. Zaburzenia czynności serca rozpoznano u wszystkich pacjentów z dodatnim wynikiem badania Fish z wyjątkiem 1, ale nie stwierdzono ich u pacjentów z ujemnym wynikiem badania fish. Najczęstszymi wadami serca były zwężenie zastawki aortalnej nadtwardówkowej (SVAS), zwężenie gałęzi płucnej i wypadanie zastawki dwudzielnej. Dodatkowo wykryto przepuklinę pachwinową i pępkową u 41% pacjentów z dodatnim wynikiem badania ryb oraz u 1 osobnika z ujemnym wynikiem badania ryb. Nieprawidłowości nerek stwierdzono u 5 / 17 pacjentów z dodatnim wynikiem badania fish I U 1 osoby z ujemnym wynikiem badania Fish. Nadciśnienie tętnicze zdiagnozowano u 3 pacjentów z delecjami genomowymi i u żadnego z pacjentów bez delecji. Chociaż w naszej próbce nie zaobserwowano hiperkalcemii, przerywany hiperkalciuria wykryto u 4 z 17 pacjentów z dodatnim wynikiem FISH i U 2 z 3 pacjentów z ujemnym wynikiem Fish. Wszyscy pacjenci wykazywali hipotonię, opóźniony rozwój psychomotoryczny i nieskoordynację ruchową. Hiperakuzję stwierdzono u 59% pacjentów z dodatnim wynikiem badania Fish i u żadnej z grup z ujemnym wynikiem badania Fish. Upośledzenie umysłowe (MR) i przyjazna osobowość wystąpiły u 95% wszystkich pacjentów, tj. u wszystkich pacjentów z delecjami genomowymi i U 2 z 3 pacjentów bez delecji.
szczegóły dotyczące systemu punktacji są następujące (patrz również Tabela 1):
występowanie typowych dysmorfizmów twarzy (zwężenie kości skroniowej, szerokie czoło, pełnia okołooczodołowa, pełne policzki, krótki odwrócony nos, długi Filtrum, szerokie usta, grube wargi), brak rozwoju, trudności z żywieniem, zaparcia w okresie niemowlęcym, anomalie zębów, SVAS, MR i przyjazna osobowość były znacznie częstsze (P < 0,001) w grupie z delecjami genomowymi niż w grupie bez delecji; cechom tym przypisano wynik 3.
Stra zez, niski korzeń nosa, płaski malar i opóźnienie rozwoju wykazały znaczący związek z delecjami genomowymi poprzez analizę jednoskładnikową Przy a = 0,05. Wartości P były zbliżone do skorygowanej wartości alfa przy zastosowaniu korekcji Bonferroni; tym cechom przypisano wynik 2.
Failure niepowodzenie w rozwoju, wrodzona choroba serca bez SVAS, nadciśnienie tętnicze, przykurcze stawów, hyperacusis i hipoplastyczne paznokcie wykazały znaczący związek w analizie jednoskładnikowej przy a = 0.05, ale wartości P były bliższe wartości a niż wartość skorygowana o błąd Bonferroniego; cechom tym przypisano wynik 1.
przypisując wynik zgodnie z opisanymi wartościami, łączne wyniki U 17 pacjentów z dodatnim wynikiem FISH wahały się od 19 (przypadek 1) do 28 punktów (przypadki 8 i 13) z możliwego całkowitego wyniku 31. Wyniki U 3 pacjentów z ujemnym wynikiem FISH wynosiły 12 (przypadek 6), 15 (przypadek 9) i 16 (przypadek 16). (Tabela 2 pokazuje indywidualną punktację dla naszej próbki). Średnia wartość krzywej rozkładu wszystkich punktów od naszych pacjentów wynosiła 23.3 (mediana 24), a odchylenie standardowe wynosiło 2, 8. 95% przedział ufności średniej wynosił od 17, 8 (dolna granica) do 24, 7 (górna granica).
25 percentyl rozkładu krzywej punktowej wynosił 18 punktów. Aby zwiększyć dokładność systemu punktacji, zdecydowaliśmy się ustalić poziom cięcia na poziomie 20 punktów, ponieważ wartość ta mieściła się w przedziale od 10 do 15 percentyli krzywej Gaussa. Tak więc prawdopodobieństwo, że pacjent z wartością równą lub wyższą niż 20 punktów z wynikiem ujemnym testu FISH będzie niskie w naszym systemie punktacji. W związku z tym test FISH byłby wskazany dla osób podejrzanych o posiadanie WS, ale mających łączny wynik poniżej 20 punktów.
dyskusja
odsetek pacjentów z dodatnim wynikiem FISH i ujemnym wynikiem Fish w niniejszej pracy oraz pacjentów z literatury użytej do przeprowadzenia metaanalizy przedstawiono w tabeli 3. Zaobserwowaliśmy, że w tych pracach, w których częstotliwość testów Fish-dodatnich była niska w porównaniu z większością badań, nie było ścisłego kryterium klinicznego dla przeprowadzenia testu FISH. Joyce i wsp. (1996)17 wykonało FISH na serii 52 pacjentów podzielonych na 3 grupy: 23 pacjentów klasycznych z podejrzeniem WS; 22 nietypowych pacjentów z podejrzeniem WS; i 7 pacjentów z izolowanymi SVAS i obwodowym zwężeniem płuc. W klasycznej grupie WS 22/23 (96%) miało mikrodelecję w locus ELN. W grupie podejrzewanej WS stwierdzono 2/22 (9%) pacjentów z mikrodelecją. Wśród 7 pacjentów z izolowanymi SVAS i obwodowym zwężeniem płuc wynik testu FISH był pozytywny tylko u 1/7 (14%) pacjentów z SVAS. W próbie Brondum-Nielsen i wsp. U 19 19/24 pacjentów z dodatnim wynikiem FISH z podejrzeniem WS występowały typowe objawy WS. Żaden z 20 osobników nie wykazywał typowych cech WS, a ryby przeprowadzono ze względu na opóźnienie rozwoju i obecność niektórych sugestywnych cech WS.
9 cech (niska masa urodzeniowa, trudności z karmieniem, zaparcia w okresie niemowlęcym, typowe rysy twarzy, anomalie uzębienia, ochrypły głos, SVAS, MR i przyjazna osobowość), które wykazały znaczącą różnicę między pacjentami z dodatnimi rybami a ujemnymi rybami, to cechy klasyczne WS.7,8 te cechy zostały opisane przed odkryciem mikrodelecji w 7q11. 23.2,3
niska masa urodzeniowa jest przypisywana wewnątrzmacicznemu opóźnieniu wzrostu, które stwierdzono u większości pacjentów z dodatnim wynikiem badania wybranych przez nas do metaanalizy. Trudności z karmieniem i zaparcia występowały również ze zwiększoną częstością u osobników rybo-dodatnich z wybranych badań, a są to również powszechnie obserwowane powikłania związane z hiperkalcemią w okresie niemowlęcym.Jednakże w metaanalizie hiperkalcemia nie wykazała znaczącej różnicy między pacjentami z dodatnim wynikiem badania FISH a pacjentami z ujemnym wynikiem badania Fish, ponieważ została ona udokumentowana w populacji ogólnej z małą częstotliwością.
chociaż typowe rysy twarzy zostały przedstawione przez większość osób z podejrzeniem WS, cecha ta była dyskryminująca wśród pacjentów z mikrodelecją. Fakt ten przypisujemy niektórym badaniom, które przeprowadziły badania ryb u dużej liczby pacjentów bez dysmorfizmów twarzy charakterystycznych dla WS. Większość z tych osób prezentowała opóźnienie rozwoju, MR lub hiperkalcemię i niektóre z 11 rysów twarzy, które zawierają typowe aspekty twarzy WS.
zwężenie zastawki aorty było istotnie związane z mikrodelecją, ponieważ częstość występowania tej wady serca była bardzo mała u dużej liczby pacjentów z ujemnym wynikiem FISH. Częstość występowania ochrypłego głosu u pacjentów z ujemnym wynikiem FISH była bardzo niska w badaniach Joyce i wsp., 17 Mila i wsp., 21 i Beust i wsp. 22 i nie występowała u pacjentów z ujemnym wynikiem Fish w badaniu Borg i wsp. 12 oraz w naszej próbce.
w literaturze istnieją 4 systemy punktacji fenotypów dla WS. Preus (1985)26 zbadał 52 pacjentów z podejrzeniem klinicznym WS i opracował szczegółowy system oparty na 50 cechach klinicznych, z których większość składała się z drobnych dysmorfizmów twarzy i analiz dermatoglifów. Lowery i wsp. (1995)8 opracowali system oceny fenotypu oparty na 6 wynikach klinicznych 110 pacjentów z WS z mikrodelecją w 7q11.23 potwierdzonych testem FISH. Pacjenci z 4 do 10 punktami w tym systemie oceniania byli uważani za „klasycznych WS”, a ci z punktami od 0 do 3 byli uważani za” niepewnych ” co do diagnozy WS.
nie użyliśmy wyniku Preusa dla naszej próbki ze względu na złożoność i obecność kilku subiektywnych cech. A system oceny fenotypów zaproponowany przez Lowery ’ ego i wsp.nie rozróżniał typowych i nietypowych pacjentów z naszej próby, ponieważ całkowita ocena pacjentów z dodatnim i ujemnym wynikiem Fish została sklasyfikowana w tej samej kategorii co klasyczny fenotyp WS.
zaproponowano kliniczny system punktacji WS oparty na badaniu 107 pacjentów z WS potwierdzonym testem FISH (the Health Care Supervision for Children with Williams syndrome (2001)27 Z Committee on Genetics of American Academy of Pediatrics). Ten system punktacji jest podzielony na 7 elementów: wzrost, zachowanie, rozwój, rysy twarzy, problemy sercowo-naczyniowe, zaburzenia tkanki łącznej i badania wapnia.
wczesne rozpoznanie WS jest niezbędne do właściwego leczenia powikłań sercowo-naczyniowych, nerkowych i moczowych28, w tym ryzyka nagłej śmierci.29,30 biorąc pod uwagę zmienność ekspresji WS, opracowaliśmy uproszczony system punktacji z obiektywnymi cechami klinicznymi, aby ułatwić diagnozę kliniczną pediatrom ogólnym, którzy nie są zaznajomieni z WS.
tak więc, zgodnie z Tabelą 1, obecność cech powodujących 20 punktów jest silnie sugerująca WS, podczas gdy całkowite punkty poniżej tej wartości wskazywałyby na potrzebę przeprowadzenia testu FISH w celu ustalenia właściwej diagnozy.
podziękowania
autorzy są wdzięczni Dr Kikue Terada Abe za wykonanie testów rybnych.
2. Williams JCP, Barratt-Boyes BG, Lowe JB. Zwężenie zastawki aorty. Obieg 1961;21: 1311-18.
3. Beuren AJ. Zwężenie aorty nadwarstwowej: złożony zespół z i bez upośledzenia umysłowego. Wady wrodzone: OAS VIII 1962; 5: 45-56.
5. Merla G, UCLA C, Guipponi m, Reymond A. Identyfikacja dodatkowych transkryptów w regionie krytycznym zespołu Williamsa-Beurena. Hum Genet. 2002;110:429-38.
6. Merla g, Howald C, Henrichsen CN, Lyle R, Wyss C, Zabot M-T, et al. Delecja submikroskopowa u pacjentów z zespołem Williamsa-Beurena wpływa na poziom ekspresji genów niehemizygotycznych. Am J Hum Genet. 2006;79:332-41.
10. OK TS, Oliveira WP, Raiz-Junior R, Rodrigues JC, Del Negro GMB. Częstość występowania mutacji DF508 u 108 pacjentów z mukowiscydozą w São Paulo: porównanie z raportowanymi danymi brazylijskimi. Kliniki. 2005; 60(2):131-134.
12. Borg i, Delhanty JDA, Baraitser M. Detection of hemizygosity at the elastin locus by fish analysis as a diagnostic test in both classical and atypical cases of Williams syndrome. J Med Genet. 1995;32:692-6.
14. Kotzot D, Bernasconi F, Brecevic L, Robinson WP, Kiss P, Kosztolanyi G, et al. Fenotyp zespołu Williamsa-Beurena związany z hemizygosity w locus elastyny. Eur J Pediatr. 1995;154:477-82.
18. Perez Jurado LA, Peoples R, Kaplan P, Hamel CJ, Francke U. Molecular definition of the chromosome 7 delesion in Williams syndrome and parent-of-origin effects on growth. Am J Hum Genet. 1996;59:781-92.
19. Brondum-Nielsen K, Beck B, Gyftidimou J, Horlyk H, Liljenberg U, Petersen MB, et al. Badanie delecji przy 7q11. 23 u 44 pacjentów skierowanych do zespołu Williamsa-Beurena, z wykorzystaniem FISH i czterech polimorfizmów DNA. Hum Genet. 1997;99:56-61.
21. Mila M, Carrio a, Sanchez a, Gomez D, Jimenez D, Estivill X, et al. Charakterystyka kliniczna, badania molekularne i FISH u 80 pacjentów z klinicznym podejrzeniem zespołu Williamsa-Beurena. Med Clin. 1999;113:46-9.
22. Beust G, Laccone FA, Del Pilar AM, Wessel A. Clinical aspects and genetics of Williams-Beuren syndrome: clinical and molecular genetic study of 44 patients with suspected Williams-Beuren syndrome. Klin Padiatr. 2000;212:299-307.
24. Perneger TV. „Co jest nie tak z ustawieniami Bonferroni.”Brit Med J. 1998; 316: 1236-8.
26. Preus M. zespół Williamsa: obiektywna definicja i diagnoza. Clin Genet. 1984;25:422-8.
27. Opieka zdrowotna nad dziećmi z zespołem Williamsa. Amerykańska Akademia Pediatrii. 2001;107:1192-204.
28. Sugayama SMM, Koch VHK, Furusawa EA, Leone C, Kim CA. Zmiany w nerkach i moczu u 20 pacjentów z zespołem Williamsa-Beurena zdiagnozowanym przez hybrydyzację fluorescencyjną in situ (FISH). Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2004; 59:266-72,2004.
29. Conway JR, Noonan J, Marion RW, Steeg CN. Zawał mięśnia sercowego prowadzący do nagłej śmierci w zespole Williamsa: raport z trzech przypadków. J Pediatr. 1990;117:593-5.