supraviețuirea și rezultatul funcțional la pacienții cu vârsta de 90 de ani sau peste după fractura de șold

SIR—studiile epidemiologice au demonstrat pe scară largă că în țările industrializate populația îmbătrânește din ce în ce mai mult. Deoarece persoanele în vârstă pot fi fragile , cu handicap sau dependente, acest fenomen va duce la o povară socială și financiară semnificativă. Treizeci și cinci la sută dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani cad în fiecare an, iar până la 10% din căderi duc la fracturi de șold . În plus, la vârstnici, căderile și fracturile de șold sunt cele mai frecvente cauze ale spitalizării acute care produc dizabilități severe . Aceste evenimente dramatice sunt asociate cu morbiditatea, mortalitatea, precum și calitatea slabă a vieții . Un număr tot mai mare de persoane de peste 90 de ani vor suferi de evenimente traumatice și fracturi de șold care vor avea nevoie de îngrijire și tratament de reabilitare, totuși această vârstă avansată este asociată cu o mortalitate crescută și o recuperare funcțională mai slabă . Mai multe rapoarte din literatura de specialitate se referă la recuperarea celui mai vechi bătrân după fractura de șold. Cu toate acestea, puține studii au investigat persoanele în vârstă cu vârsta de 90 de ani sau mai mult și numai unul a urmărit pacienții timp de >1 an . Chirurgia și reabilitarea pot fi discutabile în multe dintre aceste persoane foarte în vârstă, care cel puțin pot necesita o abordare diferită, precum și un cadru de spitalizare pentru servicii . Scopul prezentului studiu a fost de a evalua recuperarea funcțională la pacienții nonagenari cu fracturi de șold. Studiul s-a axat pe (i) rezultatul funcțional și recuperarea mersului după un tratament intensiv de reabilitare; (ii) rata de supraviețuire și (iii) menținerea mersului și a capacității funcționale la pacienți urmate timp de aproape 2 ani.

subiecți și metode

după aprobarea Comitetului Local de etică și a consimțământului scris informat, au fost înrolați pacienți consecutivi în vârstă de 90 de ani sau mai mult cu fracturi de șold și internați într-un cadru de reabilitare intensivă în secția noastră de Medicină de reabilitare. Au fost excluși pacienții cu antecedente de fractură de șold anterioară, fracturi patologice sau multiple, demență sau o boală terminală cu o speranță de viață <3-6 luni. Evaluarea capacității de deplasare înainte de rănire a fost obținută de toți pacienții. Evaluarea clinică și comorbiditatea au fost constatate la toți pacienții (vezi apendicele 1 în datele suplimentare disponibile online privind vârsta și îmbătrânirea). Examenul de stare Mini-mentală (MMSE) a fost utilizat pentru a evalua starea cognitivă. Capacitatea funcțională a fost evaluată prin intermediul scalei Barthel efectuate la admitere, externare și urmărire (26,3 xtc8,8 luni). Scara Barthel cuantifică recuperarea funcțională globală și dependența în unele dintre activitățile de bază ale îngrijirii de sine (a se vedea anexa 1). O limitare a acestei scale constă în definirea modificării funcționale în ambulație. Pentru a compensa această inadecvare, mersul a fost clasificat independent în patru niveluri funcționale clasificate de la 0 la 3: gradul 0, fără mers sau imobilizat la pat; gradul 1, folosește un scaun cu rotile; gradul 2, folosește un suport dublu sau un walker; și gradul 3, mersul fără ajutor sau folosește un baston .

heparina cu greutate moleculară mică a fost administrată tuturor pacienților pentru a preveni evenimentele trombotice și/sau embolice pulmonare în luna următoare intervenției chirurgicale. A fost adoptată o abordare interdisciplinară care a inclus revizuirea asistenței medicale geriatrice și consultarea ortopedică și neurologică. Toți pacienții au primit tratament de reabilitare timp de aproape 2 ore pe zi (6 zile/săptămână) în conformitate cu starea lor clinică (apendicele 1).

analizele statistice au implicat testul ANOVA pentru măsuri repetitive în timp și testul U Mann–Whitney sau testul T al elevului cu două cozi nepereche pentru comparații la fiecare moment.

rezultate

șaizeci de pacienți cu vârsta de 90 de ani și peste (50 F, 10 M; vârsta medie 93,2 2,4 ani) au fost evaluați. Dintre acestea, 18 (12 F, 6 M) nu au îndeplinit criteriile de includere, lăsând 42 de subiecți (38 F, 4 M; vârsta medie 92,6 3,5 ani, Interval 90-101) pentru înscrierea finală. Caracteristicile clinice ale acestor pacienți nonagenari sunt raportate în tabelul 1 . Treizeci de pacienți au suferit o fractură de șold intertrochanterică, iar 12 pacienți au suferit o fractură de gât femural. La 24 de pacienți, intervenția chirurgicală a constat în proteze de șold, iar la 18 pacienți, un șurub de șold cu compresie dinamică cu o placă. Numărul mediu de comorbidități a fost de 2,62 oct 1,53. Două (4.7%) pacienții au murit de insuficiență cardiacă în timpul șederii în spital. La internare, externare și, respectiv, urmărire, media scorului Barthel a fost de 51,6% 7,8, 82,7% 18,2 și 81,4% 19,1 ( P < 0,001). La externare, 32 (80%) pacienți au avut un scor bun (Barthel 90,9 6,6). După reabilitare, 8 (20%) pacienți au obținut ambulația fără ajutor și au fost independenți, 28 (70%) au mers cu asistență (12 și 16 cu un baston sau, respectiv, un walker) și 4 (10%) subiecți au fost imobilizați la pat (Tabelul 2). La nivel global, 18 (45%) subiecți au avut o recuperare bună a mersului. Optsprezece (45%) pacienți au recăpătat ambulația la un nivel funcțional mai scăzut decât înainte de leziune. Dintre cei 34 de pacienți la urmărire, 14 (41,1%) au avut un mers independent, 8 (23,5%) au avut nevoie de sprijin pentru a merge (6 și 2 cu un baston și, respectiv, un walker), 2 (5,8%) au folosit un scaun cu rotile și 10 (29,4%) subiecți au fost imobilizați la pat. Pacienții cu rezultat slab nu au avut comorbiditate semnificativ mai mare a bolii (3,6 XT 2,3 vs 2,2 XT 1,1, P = ns) decât subiecții cu recuperare bună. Durata medie a șederii în spital a fost de 45,6 XTX 14,6 zile. După 12 luni, 2 pacienți au murit, iar la urmărire, 34 (80.9%) erau încă în viață. Treizeci și patru de pacienți au fost externați la domiciliu și 6 (14,2%) subiecți la unități de asistență medicală calificate. La urmărire, 26 dintre pacienții supraviețuitori (76, 4%) trăiau încă acasă și 8 (23, 5%) la unitățile de îngrijire medicală (detalii în apendicele 1).

discuție

pacienții nonagenari care suferă de fracturi de șold și tratați într-un cadru intensiv de reabilitare au obținut un rezultat funcțional bun, dar doar 41% și-au recăpătat și au menținut ambulația independentă. Multe studii s-au concentrat asupra factorilor care afectează recuperarea pacienților vârstnici după fractura de șold , dar s-au înrolat predominant persoanele în vârstă cu o vârstă medie nu mai mare de 85 de ani.

de mare importanță este starea pacientului la externare, după tratamentul de reabilitare, deoarece unii pacienți nu recuperează niciodată nivelul funcțional pre-vătămare și revin la viața independentă. Recuperarea nivelului funcțional pre-leziune la pacienții foarte vârstnici cu fractură de șold a fost raportată într-un procent de 53% și 69,8% .

studiul de față a arătat că 80% dintre pacienți și-au recăpătat nivelul funcțional global înainte de leziune. Această constatare ar putea fi specifică abordării terapeutice, pacienților referiți care ar putea fi mai sănătoși și mai puțin dependenți de pre-leziune sau de tipul intervenției de reabilitare, un regim care ar fi putut duce la un rezultat funcțional mai bun la externare. Rezultate similare au fost raportate de studii anterioare folosind diferite sisteme de evaluare .

rata mortalității spitalicești la pacienții cu vârsta de 90 de ani a fost raportată să varieze de la 10 la 36,4%, iar rata mortalității la 1 an este chiar mai mare, variind de la 25 la 54% (Tabelul 3, apendicele 2). În schimb, am identificat o rată a mortalității în spital și 2 ani de 4,7% și, respectiv, 20%. Acest rezultat mai pozitiv ar fi putut fi, de asemenea, rezultatul abordării noastre multidisciplinare în tratarea pacienților. Personalul nostru lucrează în Echipe pentru a aplica managementul, strategia de reabilitare și o evaluare geriatrică cuprinzătoare care vizează prevenirea complicațiilor și îngrijirea bolilor concomitente. De asemenea, este posibil ca terapeuții și personalul să aibă mai mult decât empatia obișnuită cu pacienții nonagenari, permițându-le să lucreze mai bine cu acești pacienți. Beneficiul unei abordări interdisciplinare geriatrice este reducerea complicațiilor și spitalizării la vârstnici în general , precum și la nonagenari .

am constatat că 40% dintre pacienți și-au recăpătat mersul fără ajutor după reabilitare. Această constatare este în concordanță cu cea a lui Ishida și colab . OMS a raportat că 45% dintre pacienți au putut să meargă fără ajutor și de Shah și colab . OMS a descoperit că 44,4% dintre pacienții foarte bătrâni și-au recuperat nivelul de ambulație pre-fractură . În schimb, un studiu prospectiv recent realizat de Holt și colab . a raportat că doar 2% dintre pacienții extrem de bătrâni au recuperat mersul fără ajutor și au menținut mobilitatea independentă la 120 de zile post-fractură . Aceste rezultate divergente s-ar putea datora din nou subiecților mai tineri din eșantionul nostru (vârsta medie de 92,6 față de 96 de ani, respectiv). Aproape toți pacienții noștri care și-au recăpătat mersul fără ajutor au rămas independenți în timp și doar 14% s-au dovedit a fi imobilizați la pat la urmărire. Rezultatele studiului de față demonstrează că nonagenarii cu fractură de șold și puține boli concomitente pot obține și menține o recuperare bună după un tratament intensiv de reabilitare.

pacienții în vârstă avansată sunt externați mai frecvent la plasarea unei unități de asistență medicală calificată la externarea din spital, dar constatarea noastră provoacă această practică. Într-adevăr, 85% dintre pacienți au fost externați acasă și doar 15% la unități de asistență medicală calificate. Dintre supraviețuitori, 76,4% locuiau încă acasă și 23,5% la unitățile de îngrijire medicală la vizita de urmărire. Diferențele în ceea ce privește aspectele sociale și culturale, Politica și accesul la serviciile sistemului de sănătate ar putea explica această constatare.

studiul de față prezintă unele limitări, inclusiv numărul mic de pacienți și lipsa unui grup de control și a unui design randomizat. Deoarece pacienții dependenți de demență și / sau pre-leziune nu au fost înrolați, rezultatele nu pot fi generalizate la aceștia. Cu toate acestea, în compensație, acest studiu are și unele puncte forte. Din cunoștințele noastre, este primul studiu de cercetare realizat într-un cadru intensiv de reabilitare, iar pacienții au fost urmăriți timp de aproape 2 ani după fractură. În concluzie, aceste rezultate indică faptul că pacienții cu vârsta de 90 de ani sau mai mult cu fractură de șold au obținut un rezultat surprinzător de bun și s-au întors acasă după un tratament intensiv de reabilitare. Aproximativ jumătate au atins mersul independent sau nivelul funcțional de ambulație înainte de rănire, iar rata mortalității a fost scăzută, deoarece majoritatea nonagenarilor erau în viață la urmărire. Studii ample cu un număr mai mare de subiecți și comparații ale diferitelor setări de reabilitare ar oferi rezultate mai definitive.

puncte cheie

• Numărul persoanelor cu vârsta de 90 de ani sau mai mult cu fracturi de șold este de așteptat să crească semnificativ în viitor.

• în studiul de față, 80% dintre pacienți după tratamentul intensiv de reabilitare și-au atins nivelul funcțional global înainte de leziune, dar doar 41% și-au recăpătat și au menținut ambulația independentă.

• rezultatul pozitiv ar fi putut fi, de asemenea, rezultatul abordării noastre multidisciplinare și al evaluării geriatrice cuprinzătoare care să prevină complicațiile.

• pacienții cu vârsta de 90 de ani sau mai mult cu fractură de șold au obținut un rezultat surprinzător de bun și s-au întors acasă după reabilitare.

• la 2 ani, rata mortalității era scăzută, iar majoritatea nonagenarilor trăiau încă.

datele preliminare au fost prezentate la XXXVI Congresul Național al Societății Italiene de Medicină Fizică și reabilitare, 16-20 noiembrie 2008, Roma.