Sobrevivência e resultados funcionais em doentes com idade igual ou superior a 90 anos, após fractura da anca

SIR—estudos epidemiológicos demonstraram amplamente que, nos países industrializados, a população está cada vez mais a envelhecer. Uma vez que os idosos podem ser frágeis, deficientes ou dependentes , este fenómeno traduzir-se-á em encargos sociais e financeiros significativos. Trinta e cinco por cento dos indivíduos com mais de 65 anos caem todos os anos, e até 10% das quedas resultam em fractura da anca . Além disso, nos idosos, as quedas e as fracturas da anca são as causas mais comuns de hospitalização aguda que produzem incapacidade grave . Estes acontecimentos dramáticos estão associados à morbilidade, à mortalidade, bem como à má qualidade de vida . Um número crescente de pessoas com mais de 90 anos de idade irá sofrer de eventos traumáticos e fraturas na anca que necessitarão de tratamento de cuidados e Reabilitação, no entanto esta idade avançada está associada a um aumento da mortalidade e a uma recuperação funcional mais pobre . Vários relatórios da literatura referem-se à recuperação da “mais velha” após fractura da anca. No entanto, poucos estudos investigaram idosos com idade igual ou superior a 90 anos e apenas um seguiu os doentes durante >1 ano . A cirurgia e Reabilitação podem ser questionáveis em muitos destes idosos que, pelo menos, podem necessitar de uma abordagem diferente, bem como um ambiente de internamento para serviços . O objectivo do presente estudo foi avaliar a recuperação funcional em doentes nãoagenários com fracturas da anca. O estudo centrou-se em (i) resultados funcionais e recuperação da marcha após tratamento intensivo de reabilitação; (ii) taxa de Sobrevivência e (iii) manutenção da marcha e capacidade funcional em doentes seguidos durante quase 2 anos.

indivíduos e métodos

após a aprovação do Comité de Ética local e do consentimento informado por escrito, foram incluídos doentes consecutivos com idade igual ou superior a 90 anos com fracturas da anca e Admitidos num ambiente intensivo de reabilitação na nossa ala de Medicina de reabilitação. Foram excluídos doentes com história prévia de fractura da anca, fracturas patológicas ou múltiplas, demência ou doença terminal com uma esperança de vida <3-6 meses. A avaliação da capacidade de ambulação pré-lesão foi obtida por todos os doentes. A avaliação clínica e a co-morbilidade foram constatadas em todos os doentes (ver Apêndice 1 nos dados suplementares disponíveis na faixa etária e no envelhecimento em linha). O Mini-Exame do estado Mental (MMSE) foi utilizado para avaliar o estado cognitivo. A capacidade funcional foi avaliada através da escala Barthel realizada na admissão, descarga e acompanhamento (26, 3 ± 8, 8 meses). A escala Barthel quantifica a recuperação funcional global e a dependência em algumas das actividades básicas de auto-cuidado (ver Apêndice 1). Uma limitação desta escala está na definição de modificação funcional na ambulação. Para compensar esta inadequação, a marcha foi independentemente classificada em quatro níveis funcionais classificados de 0 a 3: grau 0, sem marcha ou cama; grau 1, usa uma cadeira de rodas; grau 2, usa um suporte duplo ou walker; e grau 3, andar sem ajuda ou usa uma bengala .

heparina de baixo peso molecular foi administrada a todos os doentes para prevenir acontecimentos trombóticos e/ou embólicos pulmonares no mês após a cirurgia. Uma abordagem interdisciplinar foi adotada que incluiu revisão de cuidados médicos geriátricos e consulta ortopédica e neurológica. Todos os doentes receberam tratamento de reabilitação durante quase 2 horas por dia (6 dias/semana) de acordo com a sua situação clínica (Apêndice 1).

as análises estatísticas envolveram o teste ANOVA para medidas repetitivas ao longo do tempo e o teste Mann–Whitney U ou teste t do estudante de duas caudas não emparelhado para comparações em cada momento. Foram avaliados os resultados

sessenta doentes com idade igual ou superior a 90 anos (50 F, 10 M; média de idade 93, 2 ± 2, 4 anos). Destes, 18 (12 F, 6 M) não cumpriram os critérios de inclusão, deixando 42 indivíduos (38 F, 4 M; média de idade 92,6 ± 3, 5 anos, intervalo 90-101) para a inscrição final. As características clínicas destes doentes nãoagenários estão descritas na Tabela 1 . Trinta doentes sofreram uma fractura intertrocantérica da anca e 12 doentes sofreram uma fractura femoral do pescoço. Em 24 pacientes, a intervenção cirúrgica consistiu em prótese da anca e em 18 pacientes, um parafuso dinâmico de compressão da anca com uma placa. O número médio de doenças concomitantes foi de 2, 62 ± 1, 53. Two (4.7%) doentes morreram de insuficiência cardíaca durante a estadia no hospital. Na admissão, alta e acompanhamento, respectivamente, a média de Barthel pontuação foi 51.6 ± 7.8, os 82,7 ± 18.2 e 81,4 ± 19.1 ( P < 0.001). No momento da alta, 32 (80%) doentes tinham uma boa pontuação (Barthel 90, 9 ± 6, 6). Após a reabilitação, 8 (20%) pacientes atingiram ambulação sem ajuda e foram independentes, 28 (70%) caminharam com assistência (12 e 16 com uma cana ou um andarilho, respectivamente) e 4 (10%) sujeitos foram acamados (Tabela 2 ). Globalmente, 18 (45%) indivíduos tiveram uma boa recuperação da marcha. Dezoito (45%) doentes recuperaram a ambulação a um nível funcional inferior ao anterior à lesão. Dos 34 pacientes no seguimento, 14 (41,1%) tiveram uma marcha independente, 8 (23,5%) necessitaram de suporte para andar (6 e 2 com uma cana e um andarilho, respectivamente), 2 (5,8%) usaram uma cadeira de rodas e 10 (29,4%) foram acamados. Os pacientes com o mau resultado não foi significativamente superior a doença de comorbidade (3.6 ± 2.3 vs 2.2 ± 1.1, P = ns) do que os sujeitos com boa recuperação. A duração média da estadia no hospital foi de 45,6 ± 14,6 dias. Após 12 meses, 2 pacientes morreram, e no seguimento, 34 (80.9%) ainda estavam vivos. Trinta e quatro doentes foram dispensados em casa e 6 (14,2%) em instalações de enfermagem especializadas. No seguimento, 26 dos doentes sobreviventes (76,4%) ainda viviam em casa e 8 (23,5%) em instalações de enfermagem (pormenores no Apêndice 1).

Discussão

Nonagenarian pacientes que sofrem de fraturas de quadril e tratados em um curso intensivo de reabilitação definição conseguido um bom resultado funcional, mas apenas 41% recuperado e mantido independente de deambulação. Muitos estudos centraram-se nos factores que afectam a recuperação de doentes idosos após fractura da anca , mas incluíram predominantemente pessoas idosas com uma idade média não superior a 85 anos.

de grande importância é o estado do paciente após o tratamento de reabilitação, uma vez que alguns pacientes nunca recuperam o nível funcional pré-lesão e voltam a viver independentemente. A recuperação do nível funcional pré-lesão em doentes muito idosos com fractura da anca foi notificada numa percentagem de 53% e 69, 8% .

o presente estudo demonstrou que 80% dos doentes recuperaram o seu nível funcional global antes da lesão. Este achado pode ser específico para a abordagem terapêutica, para pacientes encaminhados que podem ser mais saudáveis e menos dependentes pré-lesão ou tipo de intervenção de reabilitação, um regime que pode ter resultado em um melhor resultado funcional na alta. Resultados semelhantes foram notificados em estudos anteriores utilizando diferentes sistemas de avaliação .

a taxa de mortalidade hospitalares em doentes com mais de 90 anos de idade tem sido relatada como variando de 10 a 36,4%, e a taxa de mortalidade de 1 ano é ainda mais elevada, variando de 25 a 54% (Tabela 3, Apêndice 2). Em contraste, identificamos uma taxa de mortalidade hospitalar e de 2 anos de 4,7% e 20%, respectivamente. Este resultado mais positivo poderia também ter sido o resultado da nossa abordagem multidisciplinar ao tratamento de doentes. Nossa equipe trabalha em equipes para aplicar a gestão, a estratégia de reabilitação e uma avaliação geriátrica abrangente com o objetivo de prevenir complicações e cuidar de doenças concomitantes. Também é possível que terapeutas e funcionários tenham mais do que a empatia habitual com pacientes nãoagenários, permitindo-lhes trabalhar melhor com esses pacientes. O benefício de uma abordagem interdisciplinar geriátrica é a redução de complicações e hospitalização em idosos em geral , bem como em nãoagenarianos .

descobrimos que 40% dos doentes recuperaram a marcha sem ajuda após a reabilitação. Este achado é consistente com o de Ishida et al . a OMS informou que 45% dos pacientes foram capazes de andar sem ajuda e de Shah et al . que descobriu que 44,4% dos pacientes muito velhos recuperaram o seu nível de ambulação pré-fractura . Inversamente, um recente grande estudo prospectivo de Holt et al . relatou que apenas 2% dos pacientes extremamente idosos recuperaram a marcha sem ajuda e mantiveram mobilidade independente no período de 120 dias pós-fratura . Estes resultados divergentes podem ser novamente devidos a indivíduos mais jovens da nossa amostra (idade média de 92, 6 vs 96 anos, respectivamente). Quase todos os nossos pacientes que recuperaram a marcha sem ajuda permaneceram independentes ao longo do tempo e apenas 14% foram encontrados acamados no seguimento. Os resultados do presente estudo demonstram que os nãoagenários com fractura da anca e poucas doenças concomitantes podem alcançar e manter uma boa recuperação após tratamento intensivo de reabilitação.

os doentes de idade avançada são mais frequentemente dispensados em instalações de enfermagem especializadas na alta hospitalar, mas a nossa descoberta desafia esta prática. Na verdade, 85% dos doentes foram dispensados em casa e apenas 15% em centros de enfermagem especializados. Dos sobreviventes, 76,4% ainda viviam em casa e 23,5% em instalações de enfermagem na visita de acompanhamento. As diferenças nos aspectos sociais e culturais, nas políticas e no acesso aos Serviços de saúde podem explicar esta conclusão.

o presente estudo tem algumas limitações, incluindo o pequeno número de doentes, e a ausência de um grupo de controlo e concepção aleatória. Uma vez que os doentes demented e/ou pré-lesões dependentes não foram incluídos, os resultados não podem ser generalizados a estes. No entanto, em compensação, este estudo também tem alguns pontos fortes. Tanto quanto sabemos, é o primeiro estudo de pesquisa realizado em um ambiente intensivo de reabilitação, e os pacientes foram seguidos por quase 2 anos após a fratura. Em conclusão, estes resultados indicam que os doentes com 90 ou mais anos de idade com fractura da anca atingiram um resultado surpreendentemente bom e regressaram a casa após tratamento intensivo de reabilitação. Cerca de metade alcançou a marcha independente ou o nível funcional de ambulação pré-lesão, e a taxa de mortalidade foi baixa, uma vez que a maioria dos nãoagenarianos estavam vivos no seguimento. Estudos extensivos com maior número de indivíduos e comparações de diferentes contextos de reabilitação forneceriam resultados mais definitivos.Pontos-chave

• espera-se que o número de indivíduos com 90 anos ou mais de idade com fracturas da anca aumente significativamente no futuro.

• no presente estudo, 80% dos doentes após tratamento intensivo de reabilitação atingiram o seu nível funcional global pré-lesão, mas apenas 41% recuperaram e mantiveram a ambulação independente.

• o resultado positivo também poderia ter sido resultado de nossa abordagem multidisciplinar e avaliação geriátrica abrangente prevenindo complicações.

• doentes com 90 anos ou mais de idade com fractura da anca obtiveram um resultado surpreendentemente bom e regressaram a casa após a reabilitação.

• aos 2 anos, a taxa de mortalidade era baixa, e a maioria dos não-agenarianos ainda estava viva.

os dados preliminares foram apresentados no XXXVI Congresso Nacional da sociedade italiana de Medicina Física e Reabilitação, 16-20 de novembro de 2008, Roma.