overleving en functioneel resultaat bij patiënten van 90 jaar of ouder na heupfractuur

SIR—epidemiologische studies hebben op grote schaal aangetoond dat de bevolking in geïndustrialiseerde landen steeds ouder wordt. Aangezien ouderen kwetsbaar, gehandicapt of afhankelijk kunnen zijn , zal dit verschijnsel leiden tot aanzienlijke sociale en financiële lasten. Vijfendertig procent van de personen ouder dan 65 jaar vallen elk jaar, en tot 10% van de vallen resulteren in heupfractuur . Bovendien zijn valpartijen en heupfracturen bij ouderen de meest voorkomende oorzaken van acute ziekenhuisopname met ernstige invaliditeit tot gevolg . Deze dramatische gebeurtenissen worden geassocieerd met morbiditeit, mortaliteit, evenals slechte kwaliteit van leven . Een groeiend aantal mensen ouder dan 90 jaar zal lijden aan traumatische gebeurtenissen en heupfracturen die zorg en revalidatie behandeling nodig hebben, maar deze gevorderde leeftijd wordt geassocieerd met een verhoogde mortaliteit en slechtere functionele herstel . Verschillende rapporten in de literatuur hebben betrekking op het herstel van de ‘oudste oude’ na heupfractuur. Er waren echter maar weinig onderzoeken naar ouderen van 90 jaar of ouder en slechts één volgde de patiënten gedurende >1 jaar . Chirurgie en revalidatie kan twijfelachtig zijn in veel van deze zeer ouderen die op zijn minst kan een andere aanpak, evenals een intramurale setting voor diensten . Het doel van deze studie was het evalueren van functioneel herstel bij niet-agenarische patiënten met heupfracturen. De studie richtte zich op (I) functionele uitkomst en herstel van gang na intensieve revalidatie behandeling; (ii) overlevingspercentage en (iii) behoud van het lopen en functioneel vermogen bij patiënten die gedurende bijna 2 jaar worden gevolgd.

proefpersonen en methoden

na de goedkeuring van de lokale Ethische Commissie en schriftelijke toestemming met informatie, werden opeenvolgende patiënten van 90 jaar of ouder met heupfracturen en opgenomen in een intensieve revalidatiesetting in onze revalidatieafdeling ingeschreven. Patiënten met een voorgeschiedenis van een eerdere heupfractuur, pathologische of meervoudige fracturen, dementie of een terminale ziekte met een levensverwachting van <3-6 maanden werden uitgesloten. Alle patiënten hebben de mogelijkheid van ambulatie vóór de verwonding beoordeeld. Klinische evaluatie en comorbiditeit werden vastgesteld bij alle patiënten (zie Bijlage 1 in de aanvullende gegevens die online beschikbaar zijn op leeftijd en leeftijd). Het Mini-Mental State Examination (MMSE) werd gebruikt om de cognitieve status te evalueren. Het functionele vermogen werd beoordeeld aan de hand van de Barthel-schaal uitgevoerd bij opname, ontslag en follow-up (26,3 ± 8,8 maanden). De Barthel-schaal kwantificeert globaal functioneel herstel en afhankelijkheid in enkele basisactiviteiten van zelfzorg (zie Bijlage 1). Een beperking van deze schaal ligt in de definitie van functionele modificatie in ambulatie. Om deze ontoereikendheid te compenseren, werd het lopen onafhankelijk ingedeeld in vier functionele niveaus, ingedeeld van 0 tot 3: grade 0, Geen gang of bedlegerig; grade 1, gebruikt een rolstoel; grade 2, gebruikt een dubbele steun of rollator; en grade 3, zonder hulp lopen of gebruikt een stok .

laagmoleculaire heparine werd aan alle patiënten toegediend ter voorkoming van trombotische en/of pulmonale embolische voorvallen in de maand na de operatie. Een interdisciplinaire aanpak werd gekozen die geriatrische medische zorg review en orthopedische en neurologische consultatie omvatte. Alle patiënten kregen een revalidatiebehandeling gedurende bijna 2 uur per dag (6 dagen/week) in overeenstemming met hun klinische toestand (Bijlage 1).

statistische analyses betroffen de ANOVA-test voor repetitieve metingen in de tijd en de Mann–Whitney U-test of de ongepaarde t-test van tweestaartstudenten voor vergelijkingen op elk tijdstip.

resultaten

zestig patiënten van 90 jaar en ouder (50 F, 10 M; gemiddelde leeftijd 93,2 ± 2,4 jaar) werden geëvalueerd. Hiervan voldeden er 18 (12 F, 6 M) niet aan de inclusiecriteria, waardoor 42 proefpersonen (38 F, 4 M; gemiddelde leeftijd 92,6 ± 3,5 jaar, bereik 90-101) overblijven voor de uiteindelijke inschrijving. Klinische kenmerken van deze niet-agenarische patiënten worden gerapporteerd in Tabel 1 . Dertig patiënten leden aan een intertrochanterische heupfractuur, en 12 patiënten leden aan een femurhals fractuur. Bij 24 patiënten bestond de chirurgische ingreep uit een heupprothese en bij 18 patiënten een dynamische compressie-heupschroef met een plaat. Het gemiddelde aantal bijkomende ziekten was 2,62 ± 1,53. Twee (4.7%) overleden aan hartfalen tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Bij opname, ontslag en follow-up was de gemiddelde Barthel-score respectievelijk 51,6 ± 7,8, 82,7 ± 18,2 en 81,4 ± 19,1 ( P < 0,001). Bij ontslag hadden 32 (80%) patiënten een goede score (Barthel 90,9 ± 6,6). Na de revalidatie bereikten 8 (20%) patiënten een ambulatie zonder hulp en waren onafhankelijk, liepen 28 (70%) met hulp (respectievelijk 12 en 16 met een wandelstok of een looprek) en 4 (10%) patiënten werden bedlegerig (Tabel 2 ). Globaal hadden 18 (45%) proefpersonen een goed herstel van hun gang. Achttien (45%) patiënten herwonnen ambulatie op een lager functioneel niveau dan vóór het letsel. Van de 34 patiënten in de follow-up hadden 14 (41,1%) een onafhankelijke gang, 8 (23,5%) hadden ondersteuning nodig om te lopen (respectievelijk 6 en 2 met een wandelstok en een rollator), 2 (5,8%) gebruikten een rolstoel en 10 (29,4%) proefpersonen waren bedlegerig. De patiënten met het slechte resultaat hadden geen significant hogere comorbiditeit van de ziekte (3,6 ± 2,3 Versus 2,2 ± 1,1, P = ns) dan patiënten met een goed herstel. De gemiddelde duur van het verblijf in het ziekenhuis was 45,6 ± 14,6 dagen. Na 12 maanden waren 2 patiënten overleden en bij de follow-up waren er 34 (80) patiënten overleden.9%) nog in leven waren. Vierendertig patiënten werden naar hun huis ontslagen en 6 (14,2%) proefpersonen kregen geschoolde verpleegfaciliteiten. Bij de follow-up woonden 26 van de overlevende patiënten (76,4%) nog thuis en 8 (23,5%) in verpleegfaciliteiten (zie Bijlage 1).

discussie

niet-Agenarische patiënten met heupfracturen en behandeld in een intensieve revalidatie setting bereikten een goed functioneel resultaat, maar slechts 41% herwon en behield een onafhankelijke ambulatie. Veel studies hebben zich gericht op de factoren die het herstel van oudere patiënten na heupfractuur beà nvloeden , maar Namen voornamelijk ouderen met een gemiddelde leeftijd niet ouder dan 85 jaar in het onderzoek op.

van groot belang is de status van de patiënt bij ontslag, na revalidatiebehandeling, aangezien sommige patiënten nooit het functionele niveau van vóór de verwonding herstellen en terugkeren naar zelfstandig leven. Bij zeer oude patiënten met een heupfractuur is het herstel van het functionele niveau vóór de verwonding gemeld in een percentage van 53% en 69,8% .

uit dit onderzoek bleek dat 80% van de patiënten hun algemene functionaliteitsniveau voor de blessure herwonnen. Deze bevinding kan specifiek zijn voor de therapeutische aanpak, voor doorverwezen patiënten die gezonder en minder afhankelijk pre-letsel of type van revalidatie interventie, een regime dat zou kunnen hebben geresulteerd in een betere functionele uitkomst bij ontslag. Vergelijkbare resultaten zijn gerapporteerd in eerdere studies waarbij verschillende evaluatiesystemen werden gebruikt .

het sterftecijfer in het ziekenhuis bij patiënten van 90 jaar of ouder varieerde van 10 tot 36,4%, en het sterftecijfer na 1 jaar is nog hoger, variërend van 25 tot 54% (Tabel 3, Bijlage 2). Daarentegen hebben we een sterftecijfer in het ziekenhuis en 2 jaar vastgesteld van respectievelijk 4,7% en 20%. Deze positievere uitkomst zou ook het resultaat kunnen zijn van onze multidisciplinaire aanpak van de behandeling van patiënten. Onze medewerkers werken in teams aan het toepassen van management, revalidatie strategie en een uitgebreide geriatrische beoordeling gericht op het voorkomen van complicaties en de zorg voor bijkomende ziekten. Het is ook mogelijk dat therapeuten en medewerkers meer dan de gebruikelijke empathie hebben met niet-agenarische patiënten, waardoor ze beter kunnen werken met deze patiënten. Het voordeel van een geriatrische interdisciplinaire aanpak is de vermindering van complicaties en ziekenhuisopname bij ouderen in het algemeen , evenals bij niet-agenarians .

we stelden vast dat 40% van de patiënten na de revalidatie zonder hulp weer op gang kwam. Deze bevinding is consistent met die van Ishida et al . die meldde dat 45% van de patiënten in staat waren om zonder hulp te lopen en van Shah et al . die vond dat 44,4% van de zeer oude patiënten hun pre-fractuur niveau van ambulatie herstelde . Omgekeerd, een recente grote prospectieve studie door Holt et al . gemeld dat slechts 2% van de extreem oude patiënten zonder hulp van Gang herstelde en onafhankelijke mobiliteit behield op de 120 dagen na de fractuur . Deze afwijkende resultaten kunnen opnieuw te wijten zijn aan jongere proefpersonen van onze steekproef (gemiddelde leeftijd van respectievelijk 92,6 vs 96 jaar). Bijna al onze patiënten die zonder hulp weer op gang kwamen, bleven na verloop van tijd onafhankelijk en slechts 14% bleek bedlegerig te zijn bij de follow-up. De resultaten van deze studie tonen aan dat niet-agenatici met een heupfractuur en weinig bijkomende ziekten een goed herstel kunnen bereiken en in stand kunnen houden na intensieve revalidatiebehandeling.

Gevorderde patiënten in de leeftijd worden vaker ontslagen naar een geschoolde verpleeginstelling bij ontslag in het ziekenhuis, maar onze bevindingen dagen deze praktijk uit. 85% van de patiënten werd thuis ontslagen en slechts 15% in gespecialiseerde verpleeghuizen. Van de overlevenden woonde 76,4% nog thuis en 23,5% in verpleegfaciliteiten tijdens het vervolgbezoek. Verschillen in sociale en culturele aspecten, beleid en toegang tot gezondheidsdiensten kunnen deze bevinding verklaren.

dit onderzoek heeft enkele beperkingen, waaronder het kleine aantal patiënten en het ontbreken van een controlegroep en een gerandomiseerde opzet. Aangezien demente en / of pre-blessure-afhankelijke patiënten niet werden geïncludeerd, kunnen de resultaten niet worden gegeneraliseerd naar deze patiënten. In compensatie, echter, deze studie heeft ook een aantal sterke punten. Voor zover wij weten, is het de eerste studie uitgevoerd in een intensieve revalidatie setting, en de patiënten werden gevolgd voor bijna 2 jaar na de breuk. Concluderend wijzen deze resultaten erop dat patiënten van 90 jaar of ouder met een heupfractuur een verrassend goed resultaat behaalden en na intensieve revalidatiebehandeling naar huis terugkeerden. Ongeveer de helft bereikte een onafhankelijke gang of het pre-blessure functionele niveau van ambulatie, en het sterftecijfer was laag, omdat de meerderheid van de niet-agenarians in leven waren bij de follow-up. Uitgebreide studies met een groter aantal proefpersonen en vergelijkingen van verschillende revalidatieomgevingen zouden meer definitieve resultaten opleveren.

belangrijkste punten

• het aantal personen van 90 jaar of ouder met heupfracturen zal naar verwachting in de toekomst aanzienlijk toenemen.

• in de huidige studie bereikte 80% van de patiënten na intensieve revalidatiebehandeling hun algemene functionaliteitsniveau vóór het letsel, maar slechts 41% herwon en handhaafde onafhankelijke ambulatie.

• een positief resultaat zou ook het resultaat kunnen zijn van onze multidisciplinaire aanpak en uitgebreide geriatrische beoordeling die complicaties voorkomt.

• patiënten van 90 jaar of ouder met een heupfractuur bereikten een verrassend goed resultaat en keerden na de revalidatie naar huis.

• op 2 jaar was het sterftecijfer laag en de meeste niet-agenarianen leefden nog.

voorlopige gegevens werden gepresenteerd op het XXXVI Nationaal Congres van de Italiaanse Vereniging voor Fysische Geneeskunde en revalidatie, 16-20 November 2008, Rome.