A.
Iatrogen. Administrering av inkompatibelt blod eller användning av en inkompatibel bärare kan leda till transfusionskomplikationer.
tabell 10-1. Blodprodukter
| blodprodukt | egenskaper |
|---|---|
| helblod | (500 mL); 35% -40% hematokrit (Hct) ; inga blodplättar eller koagulationsfaktorer aktiva; ofta otillgänglig |
| packade röda blodkroppar | (300 mL); 65% -80% Hct; inga blodplättar, vita blodkroppar eller plasma. Barn transfuseras ofta i 10 mL/kg volymer. |
| Leukocytfattiga röda blodkroppar | (300 mL); 65% -80% Hct; 70% leukocyter avlägsnade; för patienter med frekventa feberreaktioner |
| tvättade röda blodkroppar | (300 mL); 65% -80% Hct; 85% leukocyter och 99% plasma avlägsnat; för patienter med allergisk reaktion mot plasmaprotein i donatorblod |
| frysta röda blodkroppar | (250 mL); 65-80% Hct; 3 års hållbarhet lagring av sällsynta blod eller autologa donatorceller. |
| trombocyter | (40-70 mL); 5,5 kg 103 blodplättar per enhet. Varje enhet bör höja antalet blodplättar 5000-10 000; 6-10 enheter ges vanligtvis åt gången. |
| färskfryst plasma | (180-300 mL); 200 enheter faktor VIII och 200-400 mg fibrinogen per enhet; måste användas inom 6 timmar efter upptining; kräver abo-typning; tillräcklig källa till alla koagulationsproteiner |
| kryoprecipitat | >80 enheter av Faktor VIII (VIII:C); bra källa till faktor VIII: vWF och fibrinogen i <15 mL plasma |
•
felaktig patientinfusion och skrivfel är viktiga orsaker till olämplig transfusion. när hypotoniska eller kalciumhaltiga lösningar används (t.ex. 5% dextros eller lakterad Ringers lösning) kan klumpning av röda blodkroppar, hemolys och koagulationsbildning uppstå.
•
blod ska infunderas genom linjer som bär isotonisk vätska, såsom normal saltlösning eller Plasmalyt.
B.
Immunologisk. Förekomsten av hemolytiska reaktioner är 0,03% till 2% per enhet. Det är dödligt på 1/100 000.
akut hemolytisk reaktion är resultatet av transfusion av ABO-inkompatibelt blod.
•
Hypotension, feber, frossa, hemoglobinuri, förvirring, bröstsmärta, ryggsmärta, andfåddhet och blödningsdiathesis markerar denna reaktion.
•
transfusionen ska stoppas och patientens blod skickas för gratis hemoglobin-och haptoglobinnivåer och ett Coombs test.
•
behandlingen är stödjande, med bibehållande av god urinproduktion.
fördröjd hemolytisk reaktion beror på tidigare sensibilisering hos en patient som har en icke detekterbar nivå av antikropp vid tidpunkten för typning. dessa patienter uppvisar indirekt hyperbilirubinemi och hemoglobinuri flera dagar efter transfusion. denna reaktion tolereras i allmänhet väl och mildare än den tidigare.
Feberreaktioner beror troligen på antileukocytantikroppar och ses hos patienter som tidigare har haft transfusioner. Även om detta är en mild reaktion, måste en akut hemolytisk reaktion uteslutas innan transfusionen fortsätter.
icke-hemolytiska allergiska reaktioner ses hos 1% till 4% per transfusionsenhet. Dessa reaktioner uppträder vanligtvis hos patienter som inte har haft tidigare transfusioner och kan orsakas av reaktion på leukocyter eller plasmaproteiner.
•
reaktionen är vanligtvis mild, med urtikaria, feber, nässelfeber och bronkospasm, men kan vara svår och kan till och med uppvisa anafylaxi.
•
behandlingen är stödjande: antihistamin (difenhydramin, 25 mg IV), epinefrin (1:1000; 0, 1 till 0, 5 mg IM eller SC var 10 till 15 minuter) och IV-steroider (hydrokortison, 40 till 100 mg) kan indikeras.
immunsuppression blir en mer erkänd komplikation av blodtransfusion.
•
Data från hjärtkirurgi, koloncancer och njurtransplantationsstudier visar minskad t-lymfocytproliferation, omvänd CD4/CD8-förhållande, depression av naturliga mördarceller, minskad B-lymfocytreaktivitet mot antigener och minskad makrofagfagocytos. med tanke på dessa fynd bör riskerna för immunsuppression beaktas vid beslut om transfusion. Rädsla för immunsuppression bör dock inte åsidosätta behovet av lämplig blodersättning i akut miljö.
C.
Infektioner. Utvecklingen av teknik som är avsedd för screening av infektionssjukdomar har ökat säkerheten för blodtillförseln kraftigt. Nucleic amplification testing (NAT) utförs nu på praktiskt taget allt blod som samlas in i USA för detektion av HIV och hepatit C. framtida framsteg inom screeningtekniker kommer sannolikt att leda till en lägre förekomst av hepatit B.
Viral kontaminering per enhetstransfusion rapporteras som:
a.
HIV: 1/1 till 2 miljoner
b.
hepatit B: 1/200,000
c.
hepatit C: 1/1 till 2 miljoner
D.
humant T-cell lymfocytotrofiskt virus (HTLV) typ i och II: 1/1 till 2 miljoner
e.
West Nile-virus: 1/1 miljoner i endemiska områden
f.
Cytomegalovirus (CMV) är det vanligaste viruset som överförs med transfusioner i USA. Eftersom det är endemiskt utförs inte rutinmässig screening för CMV. CMV-överföring genom transfusion kräver emellertid överföring av infekterade leukocyter, och med övergången till en all-leukocytreducerad blodtillförsel blir CMV-överföring mindre frekvent.
•
patienter med nedsatt immunförsvar (t. ex., transplanterade patienter) ska få leukocytreducerade eller CMV-screenade blodprodukter.
bakteriell kontaminering per transfusionsenhet rapporteras som:
a.
transfusioner av produkter med bakteriella föroreningar (t. ex.syfilis, malaria, Yersinia enterocolitica, Babesia microti, Trypanosoma cruzi): 1/5 miljoner
b.
uppkomsten av feber, frossa och hypotoni kort efter transfusion gör skillnaden från akut allergisk eller hemolytisk reaktion svår. Dessa patienter kan bli mycket sjuka och kan behöva behandlas med bredspektrum antimikrobiella medel och stödjande vård.
D.
metaboliska komplikationer
kalium
a.
packade röda blodkroppar innehåller 30 till 40 mEq per enhet efter 3 veckors lagring sekundärt till celllys. Hyperkalemi kan induceras vid inställning av massiv transfusion.
kalcium
a.
Citrat, konserveringsmedlet som används i blodprodukter, binder till kalcium för att förhindra koagulering under lagring.
b.
vid infusionshastigheter >1 Enhet per 5 minuter kan hypokalcemi förekomma. Detta kan orsaka hypotoni, myokarddepression, arytmier och koagulopati.
c.
behandlingen är långsam IV kalciumglukonat (0,45 mEq elementärt kalcium) per 100 mL citraterat blod transfuserat.
syrabas
a.
lagrade PRBC innehåller citrat, som omvandlas av levern till bikarbonat, vilket därigenom upprätthåller en alkalotisk effekt.
hypotermi
a.
definierad som temperatur <34 C (PRBC lagras vid 1 till 6 C och har en hållbarhetstid på 35 dagar.)
b.
Infusion av kallblodsprodukter ökar värmeförlusten orsakad av exponering och har flera skadliga effekter inklusive:
i.
acidos
ii.
vänsterförskjutning av syredissociationskurvan
iii.
ökad syreaffinitet
iv.
nedsatt trombocytfunktion
v.
myokardiell depression
vi.
arytmier
VII.
andningsdepression
C.
vid transfusion av stora mängder blodprodukter bör således uppvärmd IV-slang användas.
E.
disseminerad intravaskulär koagulation (DIC)
adenosindifosfat för röda blodkroppar (ADP) och membranfosfolipoprotein aktiverar prokoaguleringssystemet via faktor XII och komplement. Diffus mikrovaskulär trombos, konsumerande blodplättar och koagulationsfaktorer uppträder. Samtidig fibrinolys frigör fibrindelade produkter i cirkulationen.
a.
etiologin för DIC inkluderar:
i.
massiv transfusion
ii.
Sepsis
iii.
Krossskada
iv.
flera skador
b.
kliniska funktioner inkluderar:
i.
feber
ii.
Hypotension
iii.
acidos
iv.
proteinuri
v.
hypoxi
c.
laboratoriefunktioner inkluderar:
i.
trombocytopeni (<80 000/mm3)
ii.
minskat fibrinogen (0,8 g/l)
III.
förlängd pt och PTT
IV.
förhöjda fibrin-nedbrytningsprodukter eller D-dimerer
v.
fragmenterade röda blodkroppar på smet
d.
behandling innebär aggressivt hemodynamiskt stöd och avlägsnande av bakomliggande orsak (transfusion av kompatibla tvättade PRBC). Om dessa åtgärder misslyckas har vi använt IV heparininfusion (titrerad för att upprätthålla international normalized ratio (INR) mellan 1,1 och 1,5), antitrombin III eller epsilon-aminokapronsyra (Amicar) med varierande framgång. Uppkomsten av DIC ger en dålig prognos. Dödligheten är hög främst på grund av slutorganskador och misslyckande.
F.
Transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI). TRALI definieras som icke-kardiogent lungödem temporärt relaterat till transfusionsterapi.
diagnos kräver uteslutning av andra diagnoser (såsom sepsis, volymöverbelastning, kardiogent lungödem).
patogenes kan förklaras av en två-hit-hypotes, där den första träffen är ett predisponerande inflammatoriskt tillstånd och den andra träffen involverar passiv överföring av neutrofila eller HLA-antikroppar från givaren eller transfusion av biologiskt aktiva lipider från äldre cellulära blodprodukter.
den första träffen innefattar priming av neutrofiler till lungendotelet. Exempel på den första träffen kan inkludera kirurgi, sepsis, trauma, massiva transfusioner, hjärtsjukdom och eventuellt multiparitet.
den andra träffen aktiverar dessa primerade neutrofiler, vilket resulterar i frisättning av de reaktiva syrearterna som orsakar kapillärläckage och lungödem.
behandling är stödjande med resultat bättre än för de flesta andra orsaker till akut lungskada. Ledningen bör vägledas av användningen av en lungartärkateter (PAC) för att visa att vätskor inte behövs inom en normal kil. Volymöverbelastning måste uteslutas för att skilja TRALI från fenomen som chocklung eller vuxen andningsbesvär efter massiv transfusion.
dödligheten kan vara så hög som 5% till 8%.
E.
akut respiratorisk nödsyndrom (ARDS)
detta syndrom förekommer hos patienter med en genomsnittlig förekomst av 0, 02% per enhet blodtransfusion.
det kan förekomma med vilken blodprodukt som helst som innehåller plasma, och tecken uppträder vanligtvis under transfusion eller inom 3 till 4 timmar.
de kliniska egenskaperna inkluderar feber, frossa, hypotoni och progressiv andningsinsufficiens.
hypoxemi är eldfast mot extra syre, och ARDS kan undvikas genom transfusion av tvättade PRBC hos symtomatiska patienter.