Generaliserat myxedem

är du säker på diagnosen?

karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

generaliserat myxedem är en manifestation av svår hypotyreos som utvecklas under en längre tid och orsakar hud som verkar vaxartad, degig, svullen (även om den inte är pitting) och torr. De initiala symtomen inkluderar mental och fysisk tröghet, förstoppning, aptitlöshet, heshet i röst, benkramper, kall intolerans och oförklarlig viktökning. Med tiden leder detta till karakteristiska hudfunktioner inklusive bred näsa, svullna läppar, makroglossi, edematösa ögonlock och spröda naglar (Figur 1).

huden är blek, sval och vaxartad med en potentiell frånvaro av svettning. Som ett resultat av karotenemi kan en gulaktig missfärgning av palmer och sålar uppträda. På grund av den totala minskade metaboliska aktiviteten är hyperkarotenemi resultatet av både de associerade ökade serumlipiderna och nedsatt omvandling av betakaroten till retinol .Med avancerad sjukdom purpura som involverar extremiteterna, telangiectasier i nagelvecken, alopeci som involverar den senare en tredjedel av ögonbrynen och signifikant spröda naglar med längsgående och tvärgående strimmor kan vara närvarande.

Allvarlig psykiatrisk sjukdom kan noteras. Denna sjukdom kan vara dödlig om patientens neurologiska system är omfattande involverat, vilket resulterar i myxedem koma.

förväntade resultat av diagnostiska studier

de väsentliga diagnostiska studierna inkluderar TSH och fritt tyroxin (T4). De allra flesta (90% till 95%) fall av myxedem förekommer i primär hypotyreos. Serum TSH bör vara förhöjd och låga nivåer av cirkulerande T4 bör vara närvarande vid sekundär hypotyreos, serum TSH kan vara normalt, lågt eller odetekterbart vid inställning av lågt fritt tyroxin. Dessutom minskar triiodotyronin (T3) hartsupptagningen och det fria T4-indexet (T3 hartsupptag x totalt serum T4) är lågt.

vid primär hypotyreos medierad av autoimmun sjukdom hos Hashimotos tyreoidit är anti-sköldkörtelperoxidasantikroppar vanligtvis förhöjda. Sekundära orsaker inkluderar hypofys-och hypotalamiska störningar såsom neoplasma, bestrålning eller trauma och infiltrativa sjukdomar såsom amyloidos och sarkoidos.

Punchbiopsi av huden i involverade områden visar många perivaskulära och perifollikulära mucinavlagringar. Elastiska fibrer minskas i antal, och det finns ingen förändring i mängden fibroblaster. Mucinfläckar markerar den ökade avsättningen. Fläckar inkluderar Mowrys kolloidala järn, alcianblå, periodisk syra-Schiff (PAS) eller mucicarmin (Figur 2).

diagnosbekräftelse

differentialdiagnosen för detta tillstånd inkluderar pretibialt myxedem, retikulär erytematös mucinos, Degos sjukdom och sklerödem.

Pretibialt myxedem kan differentieras eftersom detta tillstånd orsakas av hypertyreoidism (inte hypotyreoidism), nämligen Graves sjukdom (mest övervägande under det tredje eller fjärde decenniet hos kvinnor). Det kännetecknas av lila-bruna gulaktiga vaxartade knölar på den anterolaterala aspekten av underben och fötter.

retikulär erytematös mucinos är ett ihållande papulärt utbrott på mittlinjen på bröstet och ryggen som förvärras av UV-ljus. Det förekommer oftast i medelålders kvinnor och kliniskt presenterar som rosa till röda papler som coelesce till större plack, främst på bröstet och ryggen. Historien innefattar vanligtvis förvärring av solljus.

Degos sjukdom är en malign atrofisk papulos som förekommer lika hos män och kvinnor och börjar under det andra och fjärde decenniet av livet. Det presenterar vanligtvis erytematösa papler på stammarna och extremiteterna som utvecklas över 3 till 4 veckor till ett vitt ärr med telangiectasier vid gränsen.

Skleredem är en symmetrisk diffus induration av individernas övre rygg och nacke. Det är starkt förknippat med diabetes mellitius. Av alla dessa potentiella sjukdomar är generaliserat myxedem det enda med signifikant ökad TSH-nivå och minskade fria T4-nivåer.

vem riskerar att utveckla denna sjukdom?

: främst kvinnor i åldersgruppen 30 till 60. Den vanligaste orsaken är den autoimmuna sköldkörtelsjukdomen (Hashimoto ’ s thyroidit). Den näst vanligaste orsaken är iatrogen sekundär till behandling för hypertyreoidism vilket resulterar i iatrogen hypotyreoidism.

Vad är orsaken till sjukdomen?

etiologi

patofysiologi

patogenesen av denna sjukdom beror på låga nivåer av sköldkörtelhormon, särskilt fri T3 och T4. På grund av frånvaron av cirkulerande sköldkörtelhormoner finns ökad produktion av hudfibroblaster, vilket leder till ökad avsättning av dermalsyra mukopolysackarider.

systemiska konsekvenser och komplikationer

den viktigaste komplikationen av denna sjukdom är en myxedem koma, som har en hög mortalitetsnivå. Systemiska manifestationer inkluderar karpaltunnelsjukdom, sjunde nervpares, demens, kardiomegali och giftig megakolon. Lyckligtvis, med behandling, är alla manifestationer (inklusive hudens manifestationer) helt reversibla. Symtomen kan dock återkomma om behandlingen avbryts.

behandlingsalternativ

behandling av underliggande hypotyreos är nödvändig med levotyroxin. Rekommenderad behandling för generaliserat myxedem (utan koma): 1, 6 mcg/kg/dag oralt; högre doser kan krävas under graviditet, hos äldre och hos dem med kranskärlssjukdom eller svår KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom). Börja vid 25 till 50mcg/dag oralt, öka med 25 till 50mcg/d q4 till 8wk tills önskat svar uppnåtts.

rekommenderad behandling för myxedem koma: 200 till 250mcg IV bolus, följt av 100mcg nästa dag och sedan 50mcg/dag oralt eller IV tillsammans med T3.

en endokrinologikonsult rekommenderas.

Optimal terapeutisk metod för denna sjukdom

den optimala behandlingen är ersättning av sköldkörtelhormon (levotyroxin) i lämpliga doser.

patienter måste följas kontinuerligt under hela livet eftersom spontan remission av hypotyreos är ovanlig. Övervakning med en TSH ofta (några veckor till månader) tills det normaliseras med behandling är motiverat. En gång i det normala intervallet rekommenderas periodisk övervakning på mindre frekvent basis (en eller två gånger om året), såvida det inte finns någon klinisk misstanke om hypotyreos (underbehandling) eller hypertyreos (överbehandling).

patienthantering

patienter med svår sjukdom bör läggas in på sjukhuset för IV levotyroxin ersättning. Endocrinology consult rekommenderas. Den viktigaste aspekten av patienthantering är tidig upptäckt; alla patienter som misstänks ha denna sjukdom bör få lämpligt laboratoriearbete.

patienter måste följas kontinuerligt under hela livet eftersom spontan remission av hypotyreos är ovanlig. Övervakning med en TSH ofta (några veckor till månader) tills det normaliseras med behandling är motiverat. En gång i det normala intervallet rekommenderas periodisk övervakning på mindre frekvent basis (en eller två gånger om året), såvida det inte finns någon klinisk misstanke om hypotyreos (underbehandling) eller hypertyreos (överbehandling).

ovanliga kliniska scenarier att överväga vid patienthantering

Myxedema coma är en livshotande sjukdom som kräver expertis hos en endokrinolog när det gäller att ersätta sköldkörtelhormon. Byte av hormonet måste vara i mycket små doser, eftersom standarddoser kan ge upphov till livshotande hjärtarytmier eller hjärtinfarkt.

Vad är bevisen?

Ai, J, Leonhardt, J, Heymann, WR. ”Autoimmun sköldkörtelsjukdom: etiologi, patogenes och dermatologiska manifestationer”. J Am Acad Dermatol. vol. 48. 2003. PP. 641 (en thourough, komplett och underbar recension på hudens manifestationer som ses vid autoimmun sköldkörtelsjukdom. Detaljerad diskussion om många ämnen.)

Fatourechi, V. ”Pretibialt myxedem: patofysiologi och behandlingsalternativ”. Am J Clin Dermatol. vol. 6. 2005. s. 295-309. (Relativt aktuell diskussion om pretibialt myxedem inklusive aktuella trender inom Terapi och etiologi.)

Heymann, WR. ”Kutana manifestationer av sköldkörtelsjukdom”. J Am Acad Dermatol. vol. 25. 1992. PP. 885 (diskuterar de många manifestationerna av sköldkörtelsjukdom som man kan se i huden.)

Rashtak, S, Pittelkow, Mr.”Hud involvering av autoimmuna sjukdomar”. Curr Dir Autoimmun. vol. 10. 2008. s. 344-58. (Även om hela artikeln inte behandlar autoimmun sköldkörtelsjukdom, finns det en trevlig diskussion om de kutana manifestationerna av autoimmun sköldkörtelsjukdom.)

Roberts, CG, Ladenson, PW. ”Hypothyroidism”. Lancet. vol. 363. 2004. s. 793-803. (Enastående diskussion om hypothyroidsim)

Smith, SA. ”Vanliga frågor om sköldkörtelfunktion”. Mayo Clin Proc. vol. 70. 1995. s. 573-7. (Fin översyn av gemensam sköldkörtelfunktionstestning och sköldkörtelns Roll)

Wartofsky, L, Ingbar, SH, Wilson, JD, Braunwald, E. ”sjukdomar i sköldkörteln”. 1991. s. 1692-1712.