Interstitiell nefrit

beskrivning av problemet

vad varje kliniker behöver veta

interstitiell nefrit orsakas vanligtvis av mediciner och ansvarar för cirka 10% av fallen av akut njurskada (AKI). De vanligaste medicinerna är antibiotika (cefalosporiner och kinoloner), icke-steroida antiinflammatoriska medel, H2-antagonister och bisfosfonater. Mindre vanliga orsaker är infektioner och systemiska sjukdomar. Förekomsten av interstitiell nefrit underskattas förmodligen eftersom njurbiopsier sällan utförs för AKI och de kliniska egenskaperna är ospecifika.

kliniska egenskaper

interstitiell nefrit utvecklas inom några dagar till några veckor efter läkemedelsexponering. Det finns inget samband mellan dess utveckling och kumulativ dos. Patienter med symtom på ödem, högt blodtryck, minskad urinproduktion och AKI. De klassiska manifestationerna av allergiska fenomen som hudutslag, artralgi, feber, eosinofili och eosinofiluri är närvarande hos endast en minoritet av patienterna. Flanksmärta är ibland en framträdande funktion vid presentation. Ledtrådar till närvaron av interstitiell nefrit är tecken på renal tubulär dysfunktion, inklusive Fanconi syndrom och renal tubulär acidos.

viktiga hanteringspunkter

behandling Först bör inriktas på att stoppa eventuella kränkande läkemedel, behandla eventuella infektioner och tillhandahålla sjukdomsspecifik behandling för systemisk sjukdom. Hos patienter med försämrad njurfunktion trots sådan behandling är en kort kurs av kortikosteroider förmodligen värt. Den typiska behandlingen är prednison, 1 mg/Kg/dag i 1-3 veckor beroende på klinisk kurs.

akuthantering

interstitiell nefrit är vanligtvis inte ett framväxande medicinskt tillstånd men utvecklas över tiden. Mest framväxande hantering skulle relatera till manifestationer av allvarligt njursvikt, inklusive livshotande hyperkalemi, metabolisk acidos, volymöverbelastning och elektrolytstörningar. Dialys är sällan nödvändigt för patienter med interstitiell nefrit.

diagnos

diagnostiska kriterier och tester

de kliniska egenskaperna hos interstitiell nefrit är ospecifika, därför är diagnosen ofta en av uteslutning och kräver ett högt index för misstanke. De klassiska manifestationerna av allergiskt fenomen är närvarande hos endast en minoritet av patienterna. Blodkemikalier, urinanalys och eosinofiler i urin bör beställas. Blodkemikalier kan avslöja närvaron av en renal tubulär acidos och hyperkalemi, samt bestämma graden av njursvikt.

urinanalys kan avslöja mikroskopisk hematuri, vita blodkroppar och steril pyuri. Närvaron av urineosinofiler är av begränsat värde, eftersom det positiva prediktiva värdet av att hitta urineosinofiler vid diagnosen interstitiell nefrit är endast 40%.

fastställande av diagnosen

ledtrådar till förekomsten av interstitiell nefrit:

• icke-oligurisk AKI

• mikroskopisk eller makroskopisk hematuri

• steril pyuria

• vita blodkroppar kastar

• Renal tubulär acidos

• Fanconi syndrom

• eosinofili och eosinofiluri

• feber

• hudutslag

• artralgi

andra möjliga diagnoser

• kolesterol emboli syndrom

• systemisk vaskulit

bekräftande tester

njurbiopsi är det enda bekräftande testet och indikeras sällan. Det utförs vanligtvis när njursvikt inte förbättras och långvarig dialys förväntas.

specifik behandling

icke-specifik terapi inkluderar att stoppa eventuella kränkande medel, behandla alla smittsamma processer och tillhandahålla sjukdomsspecifika behandlingar när det anges.

användningen av kortikosteroider är fortfarande kontroversiell. Positiva observationsdata med kortikosteroider är begränsade till små fallserier. Dessa studier tyder på en koppling till en snabbare återhämtning från njursvikt med deras användning.

Läkemedel och doser

prednison 1 mg / kg / dag i 1-3 veckor beroende på kliniskt svar.

eldfasta fall

eldfasta fall kräver en njurbiopsi för att bekräfta diagnosen. När kortikosteroider har misslyckats har små fallserier med andra immunsuppressiva medel såsom mykofenolatmofetil rapporterats, men sådana behandlingar bör betraktas som strikt experimentella.

sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

med tanke på de olika orsakerna till interstitiell nefrit finns det ingen enhetlig klinisk kurs. Vid klassisk antibiotikainducerad interstitiell nefrit är prognosen utmärkt och njuråterhämtningen är större än 90%. Prognosen kan vara sämre i andra former av interstitiell nefrit.

felaktig diagnos

när njurfunktionen inte förbättras och en patient har misslyckats med en studie av steroider, bör en annan diagnos övervägas och njurbiopsi utföras. Efterföljande behandling beror på biopsifynden och sträcker sig från stödjande vård till användning av olika immunsuppressiva medel.

uppföljning

om njuråterhämtningen är klar rekommenderas rutinmässig medicinsk uppföljning. Om inte, rekommenderas uppföljning med nefrologi.

patofysiologi

interstitiell nefrit är en immunologisk reaktion på en mängd olika läkemedel, smittämnen eller systemiska sjukdomar som huvudsakligen är begränsade till det interstitiella facket i njurparenkymalen. Därför är många av de kliniska manifestationerna av interstitiell nefrit resultatet av dysfunktion i njurtubulerna.

det interstitiella infiltratet är övervägande mononukleärt med T-och B-lymfocyter, makrofager och naturliga mördarceller. Infiltratet resulterar i interstitiellt ödem, störning av rörformigt källarmembran och förstörelse av den interstitiella arkitekturen.

epidemiologi

Sjukhusförvärvad AKI utvecklas hos 5-7% av patienterna och kan vara så hög som 35% hos kritiskt sjuka patienter. Det uppskattas att 10% av dessa fall beror på interstitiell nefrit. Detta är dock förmodligen en underskattning eftersom njurbiopsier sällan utförs och resultaten av interstitiell nefrit är ospecifika och ofta frånvarande.

det kan vara mycket svårt att upprätta en direkt koppling mellan ett visst läkemedel och interstitiell nefrit eftersom patienter får en mängd potentiellt nefrotoxiska läkemedel, vilket gör det osäkert om etiologin är interstitiell nefrit eller läkemedelsinducerad akut tubulär nekros. Dessutom är komorbida tillstånd vanligtvis närvarande som kan orsaka nedsatt njurfunktion.

prognos

med tanke på de olika orsakerna till interstitiell nefrit finns det ingen enhetlig kurs. I klassiskt beskriven metacillininducerad interstitiell nefrit är den totala prognosen utmärkt, med njuråterhämtning förväntad hos mer än 90% av patienterna. Hos patienter med annan läkemedelsinducerad interstitiell nefrit kan prognosen inte vara lika bra: kronisk njursjukdom har rapporterats vara så hög som 40%. Prognosen kan vara särskilt dålig för interstitiell nefrit associerad med icke-steroida antiinflammatoriska medel och akut bakteriell infektion.

särskilda överväganden för omvårdnad och allierade vårdpersonal.

NA

vad är beviset?

Michel, DM, Kelly, CJ. ”Akut interstitiell nefrit”. J Am Soc Nephrol. vol. 9. 1998. PP. 506-15. (Utmärkt översikt över ämnet interstitiell nefrit.)

Linton, Al, Clark, WF, torkare, AA, Turnbull, DI, Lindsay, RM. ”Akut interstitiell nefrit på grund av droger: Granskning av litteraturen med en rapport om nio fall”. Ann Intern Med. vol. 93. 1980. s. 735-41. (Granskning av klassiska medel associerade med läkemedelsinducerad interstitiell nefrit.)

Clarkson, Mr, Giblin, L, O ’ Connell, FP. ”Akut interstitiell nefrit: kliniska egenskaper och svar på kortikosteroidbehandling”. Nephrol Dial Transplantation. vol. 19. 2004. s. 2778-83. (Fallserie av patienter med interstitiell nefrit och svar på steroidadministrering.)

Galpin, JE, Shinaberger, JH, Stanley, TM. ”Akut interstitiell nefrit på grund av metacillin”. Am J Med. vol. 65. 1978. s. 756-65. (Klassiskt papper som granskar föreningen av interstitiell nefrit och metacillin.)

Preddie, DC, Markowitz, GS, Radhakrishnan, J. ”mykofenolatmofetil för behandling av interstitiell nefrit”. Clin J Am Soc Nephrol. vol. 1. 2006. s. 718-22. (Små fallserier som beskriver svaret från interstitiell nefrit på mykofenolatmofetil.)

Ruffing, KA, Hoppes, P, blandning, D, Cugino, a, Jarjoura, D. ”eosinofiler i urin revisited”. Clin Nephrol. vol. 41. 1994. s. 163-6. (Utmärkt översyn av nyttan av urin eosinofiler i korrekt diagnostisera interstitiell nefrit.)

Rossert, J.”läkemedelsinducerad akut interstitiell nefrit”. Njure Int. vol. 60. 2001. s. 804-17. (En bra översikt över läkemedelsinducerad interstitiell nefrit.)

Gonzales, C, Gutierrez, C, Galeano, C. ”Tidig steroidbehandling förbättrar återhämtningen av njurfunktionen hos patienter med läkemedelsinducerad akut interstitiell nefrit”. Njure Int. vol. 73. 2008. s. 940-6. (En fallserie av patienter med läkemedelsinducerad interstitiell nefrit och svaret på steroider.)