patienter
Figur 1.
Figur 1. Screening, Randomisering och uppföljning av studiedeltagare. Tabell 1.
Tabell 1. Utgångsegenskaper hos patienterna (Intention-to-Treat Population).
totalt 897 patienter tilldelades slumpmässigt till en studiegrupp: 431 till klorhexidin–alkoholgruppen och 466 till povidon–jodgruppen (Figur 1). Av de 849 patienter som kvalificerade sig för intention-to-treat–analysen fick 409 klorhexidin–alkohol och 440 fick povidon-jod. Trettiosex patienter uteslöts från Per-protokollanalysen: 25 genomgick ren snarare än renförorenad operation, 4 tappade ur studien 1 eller 2 dagar efter operationen och 7 dog före slutförandet av 30-dagars uppföljning (4 i klorhexidin-alkoholgruppen och 3 i povidon-jodgruppen). Därför inkluderades 813 patienter (391 i klorhexidin–alkoholgruppen och 422 i povidon–jodgruppen) i Per-protokollanalyserna. Patienterna i de två studiegrupperna var likartade med avseende på demografiska egenskaper, samexisterande sjukdomar, riskfaktorer för infektion, antimikrobiell exponering och varaktighet och typer av kirurgi (Tabell 1 och Tabell 1 i Tilläggsbilagan, tillgänglig med den fullständiga texten till denna artikel på NEJM.org). Alla patienter fick systemiska profylaktiska antibiotika inom 1 timme före det första snittet och det fanns inga signifikanta skillnader i typen eller antalet antibiotika som gavs till de två studiegrupperna, även om endast patienter som genomgick kolorektal kirurgi övervägdes (Tabell 2 i Tilläggsbilagan).
infektionshastigheter
Tabell 2.
Tabell 2. Andel patienter med kirurgisk infektion, beroende på typ av infektion (Intention-to-Treat Population).
för patienterna i intention-to-treat-populationen var den totala frekvensen av kirurgisk infektion signifikant lägre i klorhexidin-alkoholgruppen (9, 5%) än i povidon–jodgruppen (16, 1%, P=0, 004) (Tabell 2). Den relativa risken för någon kirurgisk infektion hos patienter vars hud preoperativt rengjordes med klorhexidin-alkohol kontra povidon–jod var 0,59 (95% konfidensintervall , 0,41 till 0,85). På liknande sätt var klorhexidinalkohol associerad med signifikant färre ytliga incisionsinfektioner (relativ risk, 0, 48; 95% CI, 0, 28 till 0.84) och djupa incisionsinfektioner (relativ risk, 0,33; 95% ki, 0,11 till 1,01). Det fanns emellertid inga signifikanta skillnader mellan de två studiegrupperna i förekomsten av organ-rymdinfektion (relativ risk, 0,97; 95% ki, 0,52 till 1,80) eller sepsis från kirurgisk infektion (relativ risk, 0,62; 95% ki, 0,30 till 1,29).
Figur 2.
Figur 2. Kaplan-Meier kurvor för frihet från kirurgisk infektion (Intention-to-Treat Population).
patienter som fick klorhexidin-alkohol var signifikant mer benägna att förbli fria från kirurgisk infektion än de som fick povidon-jod (P=0, 004 genom log–rank-testet). I klorhexidin-alkoholgruppen hade 39 patienter händelser (9, 5%) och data från 370 patienter (90, 5%) censurerades; i povidon–jodgruppen hade 71 patienter händelser (16, 1%) och data från 369 patienter (83, 9%) censurerades.
analysen per protokoll gav liknande effektresultat. Kaplan-Meier-uppskattningarna av risken för infektion på kirurgisk plats (Figur 2) visade en signifikant längre tid för infektion efter operation i klorhexidin-alkoholgruppen än i povidon–jodgruppen (P=0, 004 genom log–rank-testet).
tabell 3.
tabell 3. Andel patienter med kirurgisk infektion, beroende på typ av operation (Intention-to-Treat Population).
interaktionen mellan behandlingsgrupp och typ av operation (abdominal vs. nonabdominal) inkluderades i en logistisk regressionsmodell med huvudeffekterna av grupp-och operationstyp och befanns inte vara signifikanta (P=0,41). När man betraktade separat i en undergruppsanalys (tabell 3) var infektionshastigheten efter bukoperation 12, 5% i klorhexidin–alkoholgruppen mot 20 , 5% i povidon–jodgruppen (95% ki för den absoluta skillnaden, -13, 9 till -2, 1 procentenheter). För patienter som genomgick icke-bukkirurgi var infektionshastigheten 1, 8% i klorhexidin–alkoholgruppen mot 6.1% i povidon-jodgruppen (95% ki för den absoluta skillnaden, -7, 9 till 2, 6 procentenheter).
både intention-to-treat-analysen (tabell 3) och per-protokollanalysen visade lägre frekvenser av kirurgisk infektion i klorhexidin-alkoholgruppen än i povidon–jodgruppen för var och en av de sju typerna av operationer som studerades. Även om studien inte var driven för att jämföra infektionshastigheterna för underkategorier av patienter, inträffade infektion signifikant mindre ofta i klorhexidin-alkoholgruppen än i povidon-jodgruppen i intention-to-treat-analysen för patienter som genomgick tunntarmsoperation (P=0, 04) eller bukoperation (P=0, 009) eller som inte duschade preoperativt (P=0, 02).
Breslow – dagstesterna indikerade homogenitet genom att inte visa några signifikanta skillnader mellan sjukhus med avseende på förekomsten av någon typ av kirurgisk infektion (P=0.35) eller enskilda typer av infektion (p 0,19 0,19 xnumx xnumx xnumx). Ändå stod vi för sjukhusplats i alla logistiska regressionsmodeller genom att inkludera denna term som en slumpmässig effekt genom användning av GEE.
analyser av riskfaktorer
den multivariata logistiska regressionsanalysen identifierade följande riskfaktorer för kirurgisk infektion i intention-to-treat-populationen: användning av povidon-jod, bukoperation, alkoholmissbruk, levercirros, cancer, diabetes mellitus, undernäring, gastrointestinal sjukdom, längre operationstid, längre placering av kirurgiskt avlopp och preoperativ dusch med povidon–jod (tabell 3 i Tilläggsbilagan). Eftersom en analys av andra riskfaktorer än den tilldelade interventionen utgör en undersökande analys, som innefattar flera samtidiga statistiska tester, kan det öka sannolikheten för ett falskt positivt resultat (typ II-fel).
mikrobiologiska orsaker till infektion
odling av det kirurgiska stället hos 60 av 61 infekterade patienter gav tillväxt av organismer (totalt 107 isolat) och liknande proportioner av infekterade patienter i de två studiegrupperna (23 av 39 i klorhexidin–alkoholgruppen och 37 av 71 i povidon–jodgruppen) hade en identifierbar mikrobiologisk orsak till infektion (Tabell 4 i Tilläggsbilagan). Grampositiva aeroba bakterier (63 isolat) överträffade gramnegativa aeroba bakterier (25 isolat) med en faktor 2,5 och 38% av kulturerna var polymikrobiella. Det fanns inga signifikanta skillnader i frekvensen av isolering av vissa kategorier av organismer eller särskilda organismer i klorhexidin–alkoholgruppen (totalt 44 isolat) jämfört med povidon–jodgruppen (totalt 63 isolat), med undantag för streptokocker, som var mindre vanliga i den tidigare gruppen (1 av 44 mot 10 av 63 , P=0, 03).
Biverkningar
Tabell 4.
Tabell 4. Kliniska biverkningar (Intention-to-Treat Population).
i intention-to-treat-analysen inträffade biverkningar i lika stora proportioner bland patienterna i klorhexidin-alkoholgruppen och povidon–jodgruppen (228 av 409 respektive 256 av 440), liksom allvarliga biverkningar (72 av 409 respektive 70 av 440) (Tabell 4 och Tabell 5 i Tilläggsbilagan). Resultaten var liknande i Per-protokollanalysen. Tre patienter (0, 7%) i varje studiegrupp hade en biverkning (klåda, erytem eller båda runt det kirurgiska såret) som bedömdes vara relaterad till studieläkemedlen; inga allvarliga biverkningar bedömdes dock vara relaterade till studieläkemedlen. Det fanns inga fall av brand eller kemisk hudförbränning i operationssalen. Totalt sju patienter dog: fyra (1, 0%) i klorhexidin–alkoholgruppen som inte hade kirurgiska infektioner och tre (0, 7%) i povidon-jodgruppen som dog av sepsis på grund av organ–rymdinfektion.