VICTORIA, B. C.-I debatten om den optimala varaktigheten av metimazol terapi för Graves sjukdom, resultaten av en ny randomiserad, kontrollerad studie rapporterade vid det årliga mötet i American Thyroid Association tippa balansen till förmån för långtidsbehandling.
återfallsfrekvensen bland patienter som stannade på läkemedlet på lång sikt, i en median på 96 månader, var ungefär en tredjedel som bland patienter som slutade efter 18 månader, rapporterade ledande utredare Fereidoun Azizi, MD, av Endocrine Research Center, Research Institute for Endocrine Sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teheran. Patienter som stannade på läkemedlet på lång sikt upplevde inga negativa effekter under den tiden, även om endast de som kunde tolerera läkemedlet ursprungligen randomiserades.
Susan London / Frontline Medical News
Dr. Fereidoun Azizi
”långtidsbehandling med låg dos metimazol i 60-120 månader är en säker och effektiv behandling för Graves hypertyreoidism och åtföljs av mycket högre remissionshastigheter än de vanliga 18-24 månaderna av metimazolbehandling,” sammanfattade han.
det kan finnas två förklaringar till denna fördel med långvarig terapi, enligt Dr.Azizi. Långvarig terapi kan förändra immunrelaterad molekylär signalering och cellundergrupper i både tymus och periferi, i slutändan skiftande sjukdomsförlopp. Å andra sidan kan upprättande och upprätthållande av euthyroidism under en längre tid dämpa det autoimmuna svaret.
”vi tittar på detta på djupet och även på några av för att belysa mekanismen bakom våra slående resultat”, sa han.
en av Sessions cochairs, Yaron Tomer, MD, ordförande för Institutionen för medicin och Anita och Jack Saltz – stolen i diabetesforskning vid Montefiore Medical Center, New York, kommenterade, ”Det finns ett drag idag bort från radioaktivt jod-många patienter vill inte ha radioaktivt jod, och vi gör mer operation nu på grund av det. Så detta öppnar ett nytt alternativ som vi inte hade tidigare.”
Dr. Yaron Tomer
samtidigt måste potentialen för sällsynt men allvarlig toxicitet hos metimazol beaktas, särskilt för vissa patienter, till exempel de som reser ofta. ”Det är ibland ett övervägande när någon är långsiktig, för även om de inte utvecklar agranulocytos kan de utveckla symtom som tyder på det, vilket skapar onödig ångest. I de fall där detta inte är ett problem kan långvarig behandling vara ett annat nytt alternativ som vi inte hade tidigare.”
den andra sessionen cochair, Catherine A. Dinauer, MD, en pediatrisk endokrinolog och kliniker vid Yale Pediatric Thyroid Center, New Haven, Conn., noterade att behandlingstiden ofta kommer upp i hennes övning.
Susan London / Frontline Medical News
Dr. Catherine A. Dinauer
”det är liknande att det finns ett slags drag, om vi kan, för att hålla barnen på behandling potentiellt längre eftersom barnen ibland är för unga eller vi vill hellre inte göra definitiv terapi när de är mindre än 10 år och vi vill köpa oss lite tid. Så det här är något lugnande att det förmodligen är säkert att göra det så länge de är kompatibla, de har inte toxicitet, sådana saker. Och det finns chansen att kanske fler av dem kommer att gå in i remission under en lång tid,” hon sa. ”Jag tror att det bara säger att vi måste vara mer tålmodiga, kanske med hur länge vi behandlar dessa patienter.”
studiedetaljer
återfall av hypertyreoidism efter avbrytande av antityroidläkemedel är fortfarande problematisk, påpekade Dr.Azizi vid introduktionen av studien.
” många av de stora papper har noterat att längre tyreostatika läkemedelsbehandling inte riktigt påverkar remission Graves, och därför de flesta av oss behandla för mellan 12 och 24 månader med tyreostatika droger, och sedan vi stoppa medicinen,” sade han. Men nya studier och i synnerhet en metaanalys (sköldkörtel. 2017; 27:1223-31) föreslår att det kan finnas en fördel med långvarig terapi.
Dr. Azizi och coinvestigators rekryterade till deras försök 302 på varandra följande patienter från en enda klinik som hade obehandlad Graves sjukdom och startades på metimazol (Tapazol) terapi.
de 258 patienterna som slutförde 18 månaders behandling randomiserades för att stoppa läkemedlet eller fortsätta på en underhållsdos på lång sikt, i 60-120 månader, på en enda blind basis. (De övriga 44 patienterna drog sig främst på grund av biverkningar, återfall och förlust av uppföljning.)
patienter i långtidsbehandlingsgruppen stannade på läkemedlet i en median på 96 månader. Beslutet om specifikt när man ska sluta i denna grupp styrdes av sköldkörtelfunktionstestresultat och patienternas kliniska status och preferenser, enligt Dr.Azizi.
återfallsfrekvensen vid 48 månader efter avslutad metimazol var 51% bland patienter i korttidsbehandlingsgruppen men bara 16% bland patienter i långtidsbehandlingsgruppen (P mindre än eller lika med .001). ”Definitivt ser det ut som ett botemedel mot sjukdomen om vi betraktar denna mycket låga förekomst av återfall,” kommenterade han.
inom gruppen som behandlades på lång sikt var patienter som gjorde och inte upplevde återfall statistiskt oskiljbara med avseende på tidsmässiga trender i nivåer av triiodotyronin (T3), fri tyroxin (T4), tyreoideastimulerande hormon (TSH) och tyreoideastimulerande hormonreceptorantikropp (TRAb).
dessutom föll den dagliga dosen av metimazolbehandling som krävdes för att upprätthålla TSH-nivåer i det normala intervallet på samma sätt över tiden, till ungefär hälften av initialdosen, oavsett om patienterna hade ett återfall eller inte.
”i slutet av behandlingen tog majoriteten av patienterna mindre än 5 mg/dag metimazol”, rapporterade Dr.Azizi. ”Vissa patienter behövde bara två eller tre piller av 5 mg metimazol per vecka, och det här är väldigt intressant att veta att när du fortsätter har du definitivt mer svar på metimazol.”
multivariata analyser visade att i korttidsbehandlingsgruppen var riskfaktorer för återfall ålder, kön och slutbehandling av T3, TSH och TRAb. I den långsiktiga terapigruppen var riskfaktorerna slutbehandling av fri T4 och TSH.
”vi utför för närvarande mer djupgående analys av genetiska markörer, inklusive både SNP och HLA-subtypning på dessa prover för att bedöma eventuell koppling mellan återfallsfrekvenser och genetisk bakgrund”, noterade Dr.Azizi. ”Problemet är dock det låga antalet patienter som har haft ett återfall på lång sikt.”
under de första 18 månaderna av metimazolbehandling hade 16 patienter biverkningar under de första 2 månaderna (14 hade kutana reaktioner och 2 hade förhöjning av leverenzymer). Det fanns emellertid inga allvarliga komplikationer, såsom agranulocytos.