palatala lesioner

Ines Velez, DDS; och Michael A. Siegel, DDS

det keratinerade, stratifierade, skivepitelslemhinnans foder som täcker den hårda gommen gränsar i sidled och ventralt i den övre alveolära åsslemhinnan. Dorsalt gränsar detta foderepitel till den orofaryngeala mjuka palatala slemhinnan. Flera typer av orala och orofaryngeala patologiska lesioner kan förekomma i detta område. Det finns ett antal villkor som har särskild förkärlek för denna webbplats.

Torus palatinus, förmodligen den vanligaste palatala enheten,1 presenterar som en osseös, exofytisk, centralt belägen, mittlinje, vanligtvis symmetrisk asymptomatisk lesion av den hårda gommen. Epitelvävnaderna över tori dämpas (sträcks) på grund av den underliggande beniga framträdande, vilket utsätter denna plats för sår av traumatiskt ursprung. Inflammatoriska lesioner av dentalt ursprung är också vanliga tillstånd som finns i den hårda gommen.1

maligna skivepiteliala neoplasmer—såsom skivepitelcancer, verrucous karcinom och karcinom i maxillary sinus—kan också förekomma i detta område. Karcinom i maxillary sinus förblir vanligtvis asymptomatisk under en lång tidsperiod.1 så småningom växer tumören för att fylla sinus och diagnosen ställs eftersom lesionen har producerat en utbuktning av det palatala eller alveolära åsområdet. Detta är en tumör som vanligtvis förknippas med äldre patienter.1

skivepitelcancer från den mjuka gommen är ofta smärtsamt, kan orsaka dysfagi och erbjuder en sämre prognos än tumörer som finns på mer främre platser. Skivepitelcancer som sträcker sig från den maxillära alveolära åsen på den hårda gommen kan utgöra en diagnostisk utmaning eftersom de efterliknar periodontal sjukdom eller pyogen granulomata. Alveolära och palatala karcinom är vanligtvis smärtfria. Verrucous carcinoma är en typ av skivepitelcancer som uppvisar ett papillärt, vitt kliniskt utseende, beter sig indolent och sällan metastaserar. De vanligaste platserna för detta tillstånd är den hårda gommen och den alveolära åsen, och de är ofta förknippade med äldre patienter som bär kompletta protesproteser.1

de många små mindre spottkörtlarna som finns i gommen submukosa kan utveckla ett brett spektrum av förhållanden.2 till exempel är nekrotiserande sialometaplasi ett spottkörteltillstånd som vanligtvis uppträder som en kraterliknande defekt i den bakre gommen, kan vara associerad med graviditet och, medan det är olycksbådande i utseende, kommer vanligtvis att lösa spontant efter biopsi bekräftelse av diagnosen.1

spottkörteltumörer representerar en mångfaldig grupp neoplasmer. Majoriteten av dessa tumörer är av duktal eller acinisk epitelial härledning. Även om tumörer i spottkörtlar inte är vanliga, är de inte heller sällsynta.3 det biologiska beteendet hos spottkörteltumörer är paradoxalt. En godartad tumör i spottkörtlar tenderar att uppvisa ett mer aggressivt beteendemönster än den vanliga godartade tumören, medan en malign tumör i spottkörtlar är mindre aggressiv än den vanliga maligna tumören.3

mindre spottkörteltumörer har en affinitet för den bakre hårda gommen och den mjuka gommen och uppstår nästan aldrig i mittlinjen; detta beror förmodligen på den naturliga fördelningen av salivvävnader i gommen.3 både godartade och maligna spottkörtelneoplasmer i gommen verkar som väl omskrivna, kupolformade, släta, icke-rörliga svullnader som uppvisar ett mycket långsamt tillväxtmönster. Smärta och sårbildning ses ibland i adenokarcinom på denna plats.

den vanligaste godartade salivkörteltumören i gommen är det pleomorfa adenomet.4,5 de vanligaste maligna tumörerna i gommen är adenoid cystisk karcinom (cylindroma), följt av polymorft lågkvalitativt adenokarcinom och sedan mucoepidermoidkarcinom.5 de flesta av dessa tumörer, både godartade och maligna, är asymptomatiska massor eller är förknippade med låg obehag. Som tidigare nämnts är konstant smärta i gommen förknippad med en gradvis ökning av intensiteten och vanligtvis före märkbar svullnad ett vanligt och viktigt resultat av Adenocystiskt Karcinom. Maligna tumörer i gommen kan visa radiografiska bevis på benförstöring och ibland en radiopacitet som produceras av den neoplastiska massan. Intraosseösa spottkörteltumörer kan också utvecklas i käftarna.3

melanom är en malign tumör av melanocytiskt ursprung. Även om de allra flesta av dem förekommer på huden,4 kan de utvecklas på vilken plats som helst, såsom munhålan, där melanocyter finns. Oralt melanom förekommer främst på den hårda gommen eller maxillär alveolus och tenderar att vara mycket mer aggressiv än dess kutana motsvarighet. Tidiga lesioner är vanligtvis platta och blir senare nodulära och fixerade. De flesta melanom förekommer som mörka/ljusbruna lesioner.2,6-8 prognosen för melanom utan hud är mycket dålig och beror främst på dess djup. Som en allmän regel kan” 3-D ” – regeln tillämpas på ett melanomprognos.9 ju mörkare melanom uppträder kliniskt, desto djupare är det i epitelet och därför kommer det dödligare att vara resultatet av denna tumör. Det är vanligtvis den mest aggressiva maligna neoplasmen i människokroppen.3

för att kliniskt skilja ett melanom från en nevus används en annan pneumonisk: ”ABCD” – systemet. Den ”ABCD” – system är i stor utsträckning används av dermatologer och står för:
•Asymmetri av lesion;
•Border oegentligheter.
•Färg variation och
•Diameter som är större än 0.6 cm.9

lymfom (lymfosarkom) utgör en mångfaldig och komplex grupp av maligniteter av lymfoid histogenes.10,11 de vanligaste platserna för extra nodal lymfom i huvud och nacke är den bakre hårda och den mjuka gommen. Lymfom uppträder vanligtvis som en icke-öm diffus massa och är sällan sår. Många lymfocytiska infiltrat i salivkörteln i gommen är faktiskt icke-Hodgkins B-celllymfom i den slemhinneassocierade lymfoidvävnaden (MALT).11 sarkom-maligna tumörer av nonepitelialvävnads ursprung – kan uppstå på vilken plats som helst i människokroppen och de uppträder vanligtvis som sårmassor hos unga eller medelålders människor.

FALLPRESENTATION 1

en 19-årig kaukasisk man presenterade för Nova Southeastern University ’ s Oral och Maxillofacial Surgery Department som klagade över en ”smärtsam utbrott av visdomstanden.”Patienten var omedveten om någon historia av nuvarande sjukdom fram till den akuta början av det smärtsamma utbrottet ungefär 2 månader tidigare. Medicinsk historia, tandhistoria, social historia och familjehistoria var unremarkable. Det fanns inga extraorala tecken på sjukdom närvarande. Intraoral undersökning visade en exofytisk, kraterform, ulcererad, macererad, välomskriven lesion som mäter ungefär 2,5 cm i diameter och täckt av ett fibrino-purulent membran. Lesionen var belägen palatal till den alveolära åsen och utvidgades till gommens mittlinje (Figur 1). Inga radiografiska manifestationer sågs i panoramiska, periapiska och ocklusala röntgenbilder. Alla tänder i den maxillära vänstra kvadranten var viktiga.

Palatal torus och odontogen infektion utesluts lätt från differentialdiagnosen genom att granska de kliniska och radiografiska manifestationerna. Denna lesion uppträdde som en sårad, snabbväxande massa i det område där spottkörteltumörer vanligtvis finns. En malign spottkörteltumör var det första kliniska övervägandet på grund av lesionens läge, aggressiva natur och snabb tillväxthastighet. Nekrotiserande sialometaplasi, ett kraterliknande sår, uppvisar inte en stor nodulär tillväxt som liknar det fall som presenteras här; därför beaktades det inte i differentialdiagnosen. Konventionellt skivepitelcancer, verrucous karcinom och karcinom i maxillary sinus uteslöts på grund av patientens unga ålder.

sarkom kan förekomma hos ungdomar med de kliniska egenskaperna som ses i detta fall. Cirka 40% av rabdomyosarkom och 14% av neurogena sarkom förekommer i huvud-och nackområdet.4 de inkluderades i differentialdi-Agnos. Liposarkom, fibrosarkom och kondrosarkom är sällsynta i munhålan; osteosarkom visar i allmänhet radiografiska förändringar; och angiosarkom uppvisar en lila, rödaktig missfärgning av slemhinnan.1

melanom är vanligtvis en mörkfärgad lesion som vanligtvis börjar som en brun till svart macule med oregelbundna gränser, men sedan utvecklas en lobulerad, smärtfri massa. Satellitskador ses ofta. Emellertid förekommer amelanotiska melanom. Cirka 20% av orala melanom innehåller så lite pigment att de har en normal slemhinnefärg.1 av denna anledning ingår melanom ofta i en differentiell diagnos av en aggressiv lesion, eftersom den har rykte om att efterlikna andra patologiska enheter. MALT lymfom beaktades inte i differentialdiagnosen i detta fall. Vanligtvis kan ett lågkvalitativt icke-Hodgkins lymfom, MALT lymfom utvecklas till en högkvalitativ tumör med aggressivt beteende, vilket kan förekomma som en palatal ulcererad massa, men det verkar diffust och dess gränser är inte tydligt avgränsade.10

den slutliga differentialdiagnosen inkluderade: malign spottkörteltumör, sarkom och melanom. En snittbiopsi utfördes med lokalbedövning. Mikroskopisk histopatologisk undersökning avslöjade infiltrerande karcinom som visar ett enhetligt mönster, med kanal-och körtelliknande strukturer, vilket inte påminner om någon annan malign neoplasma av spottkörtlar. Perineural invasion av nervhöljet var närvarande. Diagnosen var adenokarcinom NOS (Ej specificerat på annat sätt). Patienten behandlades med en bred kirurgisk excision och adjuvant strålbehandling. Prognosen för denna tumör är dålig, med en 5-årig överlevnad på 56%.5

FALLPRESENTATION 2

en 38-årig Sydamerikansk patient hänvisades till Nova Southeastern University för diagnos av en massa i vänster lateral gom. Patienten märkte lesionen och en liten svullnad i vänster sida av ansiktet ungefär 1 månad före samrådet. Ingen signifikant medicinsk, dental, familj, eller social historia presenterades. Fysisk undersökning visade en välutvecklad, välnärd man med en liten svullnad i vänster maxillärt ansikte (figur 2). Ingen feber, smärta, blödning eller parestesier identifierades. Under intraoral undersökning noterades en stor, fast massa täckt av normal slemhinna, som helt upptog den vänstra gommen (Figur 3).

lesionen sträckte sig från den palatala mittlinjen medialt in i fornixen i vestibulen i sidled och täckte den alveolära åsen i ett spetsigt område. Gränserna för denna massa fixerades till de omgivande vävnaderna. De återstående tänderna i denna kvadrant var viktiga. Inga radiografiska förändringar hittades i Panorama -, ocklusala eller periapiska filmer. Den differentiella diagnosen inkluderade: sarkom, spottkörteltumör och MALT lymfom. En snittbiopsi utfördes på poliklinisk basis under lokalbedövning. Den histopatologiska undersökningen avslöjade bon av atypiska melanocytiska celler med hög mitotisk aktivitet och pleomorfa kärnor. En fungerande diagnos av melanom gjordes och patienten re-ferred för positronemissionstomografi (PET) studier. Efter medicinsk konsultation, PET-skanning och medicinsk laboratorietestning bekräftades en definitiv diagnos av primärt melanom i levern. Patienten vägrade behandling och återvände till sitt ursprungsland.

diskussion

diagnosen av palatala lesioner utgör en utmaning för läkaren. Gommen är ett komplext område i munnen med en mängd olika vävnadstyper som ger upphov till en mängd olika patologier. Att förstå lesionerna i gommen kräver uppskattning av de olika vävnaderna som är infödda i regionen och komplexiteten hos spytkörtlarna och deras strukturella komponenter. Spottkörteltumörer skiljer sig från resten av palatala patologier på grund av det omfattande antalet av dessa lesioner som hade identifierats. United States Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) har klassificerat spottkörteltumörer i dessa kategorier: 13 godartade tumörer; sex maligna, låggradiga tumörer; 10 maligna, mellanliggande tumörer; och 13 maligna, högkvalitativa neoplasmer.12 den bakre gommen är också en del av Waldeyers ring och presenterar många aggregat av normal, skyddande lymfoid vävnad som kan ge upphov till lymfom.11-14 betydande antal melanocyter finns normalt i palatal slemhinna; faktum är att den vanligaste platsen för en melanocytisk nevus och melanom i munhålan är gommen.7 cirka 30% av melanom uppstår från tidigare existerande pigmenterade lesioner.1,4 respiratorisk epitel, infödd till maxillary sinus, kan vara källan till lesioner som uppträder i gommen, speciellt i närvaro av en oral-antral kommunikation.3,15 skivepitel, fibrös vävnad, periosteum, skelettmuskel, glattmuskel, nervfibrer, endotel, ben och fettvävnad finns i hela området. Nyckeln till framgång vid diagnos och behandling av någon av dessa skador är kunskap om palatalstrukturernas anatomi och ett högt index för klinisk misstanke. Den kloka läkaren kommer ihåg att tidig diagnos ofta leder till den bästa prognosen för patienten. Det är därför absolut nödvändigt för alla tandläkare att vara vaksamma för att utföra en noggrann huvud-och halscancer undersökning för var och en av sina patienter.

1.Neville BW, Damm DD, Allen CM, et al. Oral och Maxillofacial patologi. 2: a upplagan. Philadelphia, PA; WB Saunders:2001: 400.

2.Dardick i, Van Nostrand AW. Morfogenes av spottkörteltumörer. En förutsättning för att förbättra klassificeringen. Pathol Annu. 1987;22:1-53.

3.Batsakis JG. Tumörer i huvud och nacke. 2: a upplagan. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1979: 1-99.

4.Pilch BZ. Huvud och nacke kirurgisk patologi. 1: a upplagan. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 389-420.

5.Ellis GL, Auclair PL, Atlas av tumörpatologi: tumörer i spytkörtlarna. Washington DC Armed Forces Institute of Pathology, 1996: 300-373.

6.Rintala AE. Solitärt metastatiskt melanom i den mjuka gommen. Am Väg Surg. 1987; 5: 463-465.

7.Bongiorno MR, Arico M. primärt malignt melanom i munhålan: en fallrapport. Int J Dermatol. 2002;41:178-181.

8.Owens JM, Gomez JA, Byers RM. Malignt melanom i gommen hos ett 3 månader gammalt barn. Huvud Hals. 2000;24(1):91-94.

9.Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Tidig diagnos av kutant melanom. Revidering av ABCD-kriterierna. J Am Dent Assoc. 2004;292(22):2771-2776.

10.Tan LH. Lymfom som involverar Waldeyers ring: placering, paradigmer, särdrag, fallgropar, mönster och postulat. Ann Acad Med Singapore. 2004; 33 (Suppl): S15-S26.

11.Gör fred AR, Fermont DC, Bennett MH. Non-Hodgkins lymfom i nasofarynx, para-nasal sinus och gom. Clin Radiol. 1989;40(2):144-146.

12.Kung AD, Kik L, Ahuja på. Mr av primärt icke-Hodgkins lymfom hos palatin tonsillen. Br J Radiol. 2001;74:226-229.

13.Bertoni F, bastu P, Tinquely M, et al. Förening av gastrisk och Waldeyers ringlymfom. Hematol Oncol. 2000;18(1): 15-19.

14.Saul SH, Kapadia SB. Sekundär lymfom av Waldeyers ring: naturhistoria och förening med tidigare extranodal sjukdom. Am J Otolaryngol. 1986;7(1):34-41.

15.Marx RE, Stern D. Oral och Maxillofacial patologi: en motivering för diagnos och behandling. 2: a upplagan. Quintessence Publishing. 2003;725, 736, 833.

Figur 1 Palatal lesion täckt av ett fibrinopurulent membran.		Figur 2 Fall presentation 2. Observera den lilla svullnaden som syns i vänster maxillär ansikte.
Figur 3 Lesion upptäckt vid intraoral undersökning. Beskrivs som en stor, fast massa täckt av den normala slemhinnan och helt upptar den vänstra gommen.
om författarna
Ines Velez, DDS docent och direktör Oral och Maxillofacial Patologitjänst Nova Southeastern University College of Dental Medicine Fort Lauderdale, Florida
Michael A. Siegel, DDS Professor och ordförande Institutionen för diagnostiska vetenskaper Nova Southeastern University College of Dental Medicine Fort Lauderdale, Florida