en 45-årig kvinna med en historia av högt blodtryck och ulcerös kolit presenterar ED med huvudvärk som började för 2 veckor sedan och inte har gått bort. Hon tror att det beror på hennes höga blodtryck (i triage noteras det att det är 200/108). I morse vaknade hon med domningar på vänster sida av ansiktet, illamående, kräkningar och svårigheter att gå. Vid fysisk undersökning noterar du en vänster ansiktslyftning, en vänster pronatordrift och ostadig gång. Hon är utanför din institutions aktiveringsfönster för stroke alert. Du får en stat head CT, vilket visar ett rätt thalaminfarkt. Med tanke på hennes symtom misstänker du en möjlig ovanlig orsak till hennes stroke och utför CT-venografi, vilket avslöjar närvaron av cerebral venös sinustrombos.
vad är cerebral venös sinus trombos (CVST)?
CVST är fullständig eller partiell ocklusion av cerebrala vener eller durala bihålor sekundära till en intraluminal trombus. Det är ett relativt sällsynt tillstånd, med en årlig förekomst av 0,2 till 0,5 per 100 0001. Det är 3 gånger vanligare hos kvinnor och är ofta förknippat med bihåleinflammation, öroninfektioner, trauma, kirurgi, hyperkoagulerbara tillstånd, mediciner som orala preventivmedel (OCP), steroider och hematologiska och inflammatoriska tillstånd som ulcerös kolit (UC) och systemisk Lupus Erythematosus (SLE).2
hur presenterar cerebral venös sinus trombos?
huvudvärk är det vanligaste symptomet i samband med CVST. Även om karaktärerna i smärtan kan variera mellan individer, börjar smärtan ofta gradvis och utvecklas i svårighetsgrad under en period av dagar. I vissa fall kan CVST orsaka anfall, fokala neurologiska underskott och kan till och med utvecklas till encefalopati i svåra fall.2-5
Hur arbetar du upp en patient för misstänkt CVST?
patienter med misstänkt cerebral venös trombos bör genomgå venös avbildning. American Heart Association/ American Stroke Association (AHA/ASA) 2011 riktlinjer indikerar att både CT-huvud med venografi och Mr-huvud med venografi anses vara adekvata verktyg för utvärdering av CVST.6 även om digital subtraktionsangiografi förblir guldstandarden för diagnos av CVST, används detta allt mindre med tanke på noggrannheten för icke-invasiv avbildning.
flera studier har undersökt rollen av D-dimernivåer vid utvärdering av patienter för CVST.7-9 även om det inte finns några formella riktlinjer för att implementera detta i klinisk praxis, kan verktyget vara strikt begränsat till lågriskpatienter,8 eftersom data indikerar att d-dimer felaktigt kan utesluta patienter med subakut eller kronisk sjukdom.9
hur behandlar du en cerebral venös sinus trombos?
systemisk antikoagulation är grunden för terapi för CVST. Kontraintuitivt är detta ofta fallet även i närvaro av associerad intrakraniell blödning, även om en del kontroverser kvarstår i litteraturen.
litteraturens kropp är till stor del begränsad till 2 RCT.10 den första gjordes 1991 måste stoppas tidigt på grund av mortalitet i placebogruppen.11 den andra gjordes 1999 fann ingen statistiskt signifikant skillnad mellan antikoagulation och icke-antikoagulationsgrupper.3 en nyare observationsstudie har visat en lägre dödlighet än vad som tidigare rapporterats, och detta tros vara delvis sekundärt till bredare antagande av antikoagulation.2 Det rapporteras också framgång med trombektomi eller lokal trombolytisk terapi.12 Detta är dock i allmänhet reserverat för svåra fall.
antibiotika bör övervägas i fall där en samtidig infektion misstänks. CSVT-patienter bör tas in, antingen till ICU eller step-down-enheten beroende på svårighetsgraden av deras sjukdom.
vad är prognosen för cerebral venös sinus trombos?
om den lämnas obehandlad kan CVST utvecklas från huvudvärk till anfall, ensidigt eller bilateralt infarkt med fokala neurologiska underskott, till förhöjt intrakraniellt tryck, herniation och död. Tidigare rapporterades” död eller beroende ” så högt som 39%, men mer nyligen så lågt som 13%.2 Detta kan vara sekundärt till förbättrat erkännande, allmän förbättring av kritisk vård eller eventuellt till bredare antagande av systemisk antikoagulation vid behandling av CVST.
sammanfattning
CVST är en kan inte missa diagnos i ED med tanke på dess höga dödlighet om den inte behandlas. Misstänkt CVST hos patienter med gradvis förvärrad huvudvärk och fokala neurologiska underskott, särskilt om de har hög risk (SLE, UC, OCPs, procedurer, trauma eller infektion). Behandling innebär antikoagulation och tillträde till neurologisk vård.
1. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T Cerebral Venös Sinus Trombos Incidens Är Högre Än Tidigare Trott: En Retrospektiv Befolkningsbaserad Studie. Stroke. 2016;47(9):2180-2.
2. Ferro JM. Prognos av Cerebral ven och Dural Sinus trombos: resultat av den internationella studien om Cerebral ven och Dural Sinus trombos (ISCVT). Stroke. 2004;35(3):664-670.
3. S. F. T. M. De B, Stam J. randomiserad, placebokontrollerad studie av antikoagulantbehandling med lågmolekylärt Heparin för Cerebral Sinustrombos. Stroke. 1999;30:484-488.
4. Bousser MG, Russell RR. Cerebral venös trombos. I: stora problem inom neurologi, Warlow CP, Van Gijn J (Red), WB Saunders, London 1997. s. 27, 104
5. Agostoni, E. huvudvärk i Cerebral venös trombos. Neurol Sci. 2004;25 Suppl 3: S206-10.
6. Det finns många olika typer av produkter. Diagnos och hantering av cerebral venös trombos: ett uttalande för vårdpersonal från American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158-92.
7. Thammishetti V, Dharanipragada S, Basu D, Ananthakrishnan R, Surendiran D. En prospektiv studie av klinisk profil, resultat och utvärdering av D-dimer vid Cerebral venös trombos. J Clin Diagn Res. 2016; 10 (6): OC07-10.
8. Alons IM, Jellema K, Wermer MJ, Algra A.D-dimer för uteslutning av cerebral venös trombos: en metaanalys av lågriskpatienter med isolerad huvudvärk. BMC Neurol. 2015;15:118.
9. Hiltunen S1, Putaala J, Haapaniemi E, Salonen O, Tatlisumak T. D-dimer och klinikoradiologiska egenskaper vid cerebral venös trombos. J Neurol Sci. 2013;327(1-2):12-4.
10. Stam J, de Bruijn S, de Veber G. antikoagulation för cerebral sinus trombos. Stroke. 2003;34(4):1054-1055.
11. Einhaupl KM, Villringer A, Mehraein S, et al. Heparinbehandling i sinus venös trombos. Lancet. 1991;338(8767):597-600.
12. Vi har ett stort utbud av produkter och tjänster. Endovaskulär trombektomi och trombolys för svår cerebral sinustrombos: en prospektiv studie. Stroke. 2008;39(5):1487-1490.