tratamentul și managementul fracturilor pelvine

scopul principal pentru tratamentul fracturilor pelvine în contextul acut este de a oferi o fixare stabilă timpurie pentru a permite mobilizarea pacientului. Mai multe studii privind tratamentul precoce al fracturilor pelvine au demonstrat efecte benefice, cum ar fi scăderea necesităților de transfuzie de sânge, scăderea complicațiilor sistemice, scăderea șederii în spital și îmbunătățirea supraviețuirii pacientului. Considerațiile secundare pentru gestionarea operativă a fracturilor pelvine în contextul acut sunt corectarea sau prevenirea deformărilor semnificative de translație și rotație pelviană care au fost asociate cu rezultate clinice mai slabe.

abordările fracturilor specifice

perturbările simfizei pubiene

perturbările simfizei pubiene sunt de obicei descrise ca fiind rezultate dintr-o forță anterioară sau posterioară care afectează pelvisul; cu toate acestea, forțele de compresiune direcționate lateral au fost implicate și în crearea perturbărilor simfizei.

indicațiile pentru stabilizarea operativă a perturbărilor pubiene ale simfizei sunt determinate de cantitatea de instabilitate dintre oasele pubiene. Mai mulți autori au recomandat stabilizarea operativă atunci când diastaza pubiană este mai mare de 2,5 cm, pe baza dovezilor experimentale care demonstrează că deplasarea osului pubian mai mare de 2,5 cm implică ruperea ligamentelor anterioare sacroiliace, sacrospinoase și sacrotuberoase, făcând pelvisul instabil Rotativ.

Letournel a recomandat stabilizarea operativă a întreruperilor simfizale atunci când diastaza pubiană măsoară mai mult de 1,5 cm. Routt și colab. au remarcat, de asemenea, că copiii și persoanele cu statură mai mică pot demonstra instabilitate pelviană rotativă cu diastaze pubiene mai mici de 2,5 cm. S-a observat că o diastază simfiză pubiană poate crește după administrarea anesteziei generale, ceea ce înseamnă că radiografiile simple pot subestima deformarea reală din cauza spasmului muscular asociat.

opțiunile de tratament pentru întreruperile simfizale constau în fixarea externă sau reducerea deschisă a sunetului mecanic cu fixare internă (ORIF). Fixarea externă pelviană anterioară poate fi utilizată la pacienții cu mici perturbări simfizale cu leziuni ligamentare posterioare incomplete. Utilizarea unui fixator extern anterior este potențial benefică, deoarece evită expunerile operative, potențialele sângerări din leziunile plexului venos și perforația vezicii urinare asociată cu stabilizarea deschisă.

fixatorul extern este, de asemenea, util pentru a evita contaminarea plăgii atunci când sunt instalate catetere suprapubice pentru tratamentul perturbărilor vezicii urinare. Fixatorul extern trebuie să rămână în poziție până la demonstrarea vindecării, care apare de obicei între 6 și 12 săptămâni postoperator. Fixarea pelviană externă este greoaie pentru pacienți și este asociată cu infecții pin-track și chiar osteomielită iliacă.

ORIF este preferat pentru leziuni simfizale instabile; evită inconvenientul purtării și îndepărtării unui fixator extern. Stabilizarea chirurgicală se realizează printr-o expunere chirurgicală Pfannenstiel sau poate fi utilizată o extensie a expunerii liniei mediane. Clemele de Tenaculum, clemele Farabeuf și clemele de reducere pelviană pot fi utilizate pentru a reduce diastaza pubiană.

implanturile utilizate în mod obișnuit pentru stabilizarea întreruperilor simfizale sunt plăcile de reconstrucție de 3,5 mm, plăcile de reconstrucție de 4,5 mm, plăcile de compresie dinamică cu contact redus de 3,5 mm și plăcile de compresie dinamică cu contact redus de 4,5 mm. Indiferent de placa utilizată, cel puțin două șuruburi trebuie așezate pe fiecare parte a defectului pentru a preveni deformările rotative ulterioare. Plăcile mai mari nu se potrivesc bine zonei simfizale; din acest motiv, sunt preferate plăcile de reconstrucție pelviană de 3,5 mm.

fracturi de Ramus pubian

fracturile de Ramus pubian apar ca fracturi parasimfiziale, fracturi de midramus și fracturi de rădăcină pubiană în asociere cu leziuni de distragere și compresie ale pelvisului. Deplasarea fracturilor de Ramus pubian poate determina afectarea sau lacerarea vezicii urinare, vaginului și perineului și, din aceste motive, poate fi luată în considerare gestionarea operativă. Tratamentul operativ al fracturilor Rami pubian este indicat pentru a asigura o stabilitate suplimentară a inelului pelvin în asociere cu fixarea inelului pelvin posterior. Stabilizarea fracturilor Rami pubian poate fi, de asemenea, luată în considerare în fracturile care implică canalul neurovascular obturator cu leziuni neurologice însoțitoare.

opțiunile de tratament pentru fracturile ramusului pubian includ fixarea externă, fixarea cu șurub percutanat și ORIF. Fixarea externă fie cu știfturi multiple, fie cu știfturi unice în fiecare hemipelvis poate fi utilizată cu succes împreună cu stabilizarea leziunilor inelului posterior pentru a conferi o stabilitate suplimentară construcției de fixare pelviană. Fixarea externă pentru fracturile ramusului pubian este indicată pentru a conferi stabilitate suplimentară după repararea inelului pelvin posterior și, de asemenea, atunci când tratamentul percutanat sau deschis este contraindicat.

fixarea intramedulară a ramusului pubian a fost descrisă pentru tratamentul fracturilor de Ramus pubian. Fixarea ramusului pubian intramedular cu un șurub cortical de 4,5 mm a demonstrat o rezistență de fixare echivalentă cu fixarea plăcii și a demonstrat rezultate bune în setările clinice. Stabilizarea intramedulară a fracturilor de ramus poate fi efectuată fie cu o tehnică percutanată, fie deschisă, fie cu plasarea șurubului antegrad sau retrograd în ramusul pubian. Fixarea plăcii extramedulare este o altă opțiune pentru stabilizarea fracturilor ramusului pubian după reducerea deschisă și, de obicei, se realizează cu plăci de reconstrucție pelviană de 3,5 mm.

fracturile aripii iliace

fracturile aripii iliace sunt cauzate de forțe aplicate direct aripii iliace. Modelele simple de fractură fără instabilitatea inelului pelvin asociat sunt gestionate cu măsuri neoperatorii. Fracturile aripilor iliace mărunțite sunt cauzate de leziuni cu energie ridicată și sunt frecvent însoțite de leziuni severe ale țesuturilor moi, inclusiv răni deschise.

indicațiile pentru gestionarea operativă a fracturilor aripilor iliace includ anomalii ale pielii asociate, leziuni semnificative închise degloving și răni deschise. Fracturile aripilor iliace grav deplasate sau mărunțite, fracturile iliace instabile care împiedică funcția pulmonară adecvată secundară durerii, hernia intestinului sau încarcerarea în interiorul fracturii și fracturile asociate cu leziuni inelare pelvine instabile sunt alte indicații pentru ORIF. Angiogramele pelvine preoperatorii sunt recomandate pentru fracturile care implică crestătura sciatică mai mare.

fereastra laterală a expunerii chirurgicale ilioinguale este utilizată pentru a accesa fracturile aripilor iliace. După expunerea la fractură, clemele de tenaculum, clemele Farabeuf și știfturile Schanz utilizate ca joystick-uri sunt utilizate pentru a obține reducerea fracturii. Reducerea fracturii se menține cu șuruburi de întârziere medulară în combinație cu plăci de reconstrucție pelvină pentru stabilizarea definitivă. Pentru pacienții cu fracturi iliace deschise, construcția de fixare trebuie să se bazeze pe șuruburi medulare pentru a izola implanturile de contaminare.

fracturi de semilună

fracturi de semilună—fracturile iliului posterior care se extind de la creasta iliacă în crestătura sciatică mai mare—sunt asociate cu o dislocare articulară a articulației sacroiliace anterioare (SI). Acestea rezultă în mod obișnuit după compresia laterală (LC) leziuni ale aripii iliace, dar pot apărea și secundare forțelor direcționate anterior sau posterior.

fracturile de semilună duc de obicei la un fragment iliac posterior stabil din cauza atașării ligamentelor si posterioare intacte, în timp ce componenta iliacă este instabilă din punct de vedere Rotativ. Când este privit lateral, segmentul stabil iliac posterior este în formă de semilună; de aici terminologia. Stabilizarea chirurgicală este indicată din cauza instabilității inerente a componentei aripii iliace a fracturii și a dislocării articulației SI.

fracturile de semilună pot fi tratate cu pacientul poziționat fie predispus, fie în decubit dorsal, în funcție de leziunile asociate ale inelului pelvin, fracturile acetabulare, leziunile țesuturilor moi și localizarea fracturii de semilună. Fracturile tratate din poziția predispusă sunt expuse printr-o abordare chirurgicală dorsală paramediană verticală, permițând reducerea directă a fracturii iliace și reducerea indirectă a articulației SI. Fractura iliacă este vizualizată direct, redusă cu cleme și stabilizată cu șuruburi de întârziere și plăci de reconstrucție de 3,5 mm de-a lungul aripii iliace. Percutanat plasate șuruburi iliosacrale, de asemenea, pot fi folosite pentru a suplimenta fixare.

tratamentul fracturilor de semilună cu pacientul în poziție supină permite reducerea directă a articulației SI și reducerea indirectă a fracturii iliace. Fereastra laterală a expunerii chirurgicale ilioinguale este utilizată pentru a accesa articulația SI. După ce articulația SI este vizualizată și debridată, reducerea se efectuează sub vizualizare directă cu o combinație de cleme, fixatoare externe și, ocazional, un distractor femural utilizat în compresie. Îmbinarea SI este stabilizată cu șuruburi iliosacrale, 3.5-mm plăci de reconstrucție plasate perpendicular unul pe altul, sau ambele utilizate în combinație.

tratamentul percutanat izolat al fracturilor de semilună folosind fixarea șurubului iliosacral poate fi utilizat dacă fragmentul fracturii iliace posterioare este mic, componenta aripii iliace instabile poate fi redusă cu mijloace manipulative închise, iar zona de siguranță sacrală este suficient de mare pentru a găzdui un șurub iliosacral. Această tehnică poate fi utilizată fie cu poziționare predispusă, fie în sus, folosind tehnici bine descrise pentru plasarea șuruburilor iliosacrale.

perturbări articulare sacroiliace

întreruperile articulare si apar ca urmare a unei forțe direcționate anterior sau posterior către pelvis asociate cu perturbări ale simfizei pubiene sau fracturi de Ramus pubian. Întreruperile Incomplete ale articulației SI se caracterizează de obicei prin ruperea ligamentelor SI anterioare cu o întrerupere simfizală concomitentă mai mică de 2,5 cm. Aceste leziuni nu sunt asociate cu instabilitate verticală și pot fi gestionate nonoperator, cu fixare externă sau cu ORIF.

întreruperile sau dislocările Complete ale articulației SI sunt asociate cu ruperea ligamentelor anterioare și posterioare ale articulației SI. Un pelvis instabil rotativ și / sau vertical caracterizează aceste leziuni. Datorită rezultatelor slabe cu subluxații și dislocări persistente ale articulațiilor SI, se recomandă reducerea și stabilizarea chirurgicală.

tratamentul deschis al întreruperilor articulare SI poate fi efectuat fie din poziția supină, fie din poziția predispusă. Stabilizarea în poziția în sus se realizează de obicei folosind fereastra laterală a expunerii chirurgicale ilioinguale. După debridarea spațiului articular, dislocarea este redusă. Trebuie să aveți grijă cu expunerea peste articulația SI pentru a evita disecția medială excesivă și pentru a preveni rănirea rădăcinii nervoase L5. Tracțiunea femurală ipsilaterală distală, știfturile Schanz din ilium, clemele de tenaculum, clemele Farabeuf, clemele de reducere pelviană și un distractor femural utilizat în compresie pot fi utile în reducerea întreruperilor articulare SI.

stabilizarea se realizează fie cu plăci de reconstrucție pelviană de 3,5 sau 4,5 mm plasate perpendicular una pe cealaltă peste articulația SI. Plăcile trebuie conturate cu atenție pentru a evita distragerea atenției la porțiunea inferioară a articulației SI. Rădăcina nervului S1 este expusă riscului în găurirea și introducerea unui șurub în ala sacral și se recomandă ghidarea fluoroscopică.

stabilizarea întreruperilor SI din poziția predispusă utilizează o expunere chirurgicală dorsală paramediană verticală; cu toate acestea, trebuie să fim atenți la problemele semnificative ale plăgii care se pot dezvolta atunci când expunerile posterioare sunt utilizate într-un plic compromis de țesut moale. Spre deosebire de expunerile chirurgicale anterioare, reducerea articulației SI se realizează indirect, deoarece vizualizarea este compromisă pe măsură ce articulația este adusă în reducere. Reducerea este verificată manual prin palparea aspectului anterior al articulației SI prin crestătura sciatică mai mare și radiografic cu imagistică fluoroscopică intraoperatorie.

reducerea iliului dislocat la sacrum poate fi asistată cu cleme plasate prin crestătura sciatică mai mare care fixează aripa iliacă posterioară la ala sacrală. Stabilizarea se obține cu combinații de plăci transiliace folosind fie reconstrucție pelvină, fie plăci de compresie dinamice, șuruburi transiliace și șuruburi iliosacrale.

utilizarea șuruburilor iliosacrale a câștigat popularitate pentru stabilizarea întreruperilor articulațiilor SI. Șuruburile iliosacrale plasate percutanat au fost utilizate atât după reducerea deschisă, cât și închisă a întreruperilor articulațiilor SI. Șuruburile iliosacrale pot fi plasate fie în poziție predispusă, fie în sus, cu rezultate bune. În utilizarea tehnicilor percutanate pentru stabilizarea inelului posterior, este utilă reducerea și stabilizarea leziunilor inelului pelvian anterior; aceste măsuri reduc indirect inelul posterior, permițând astfel plasarea sigură a șurubului iliosacral.

examinarea atentă a radiografiilor simple și a scanărilor CT este esențială în evaluarea morfologiei sacre și planificarea plasării în siguranță a șuruburilor iliosacrale. Șuruburile iliosacrale canulate sunt introduse sub îndrumare fluoroscopică cu ajutorul utilizării imaginilor sacrale de intrare, ieșire și laterale.

alții preferă plasarea șurubului iliosacral solid, cu care senzația tactilă a burghiului care angajează ala sacral și corpul sacral este utilizată pentru a ajuta imagistica fluoroscopică în plasarea în siguranță a șuruburilor iliosacrale. Încă alții favorizează plasarea ghidată de CT a șuruburilor iliosacrale. Fiecare tehnică are avantajele sale și problemele potențiale asociate, dar fiecare cere ca chirurgul să înțeleagă anatomia locală și să obțină reduceri precise.

fracturi sacrale

fracturile sacrale apar frecvent cu leziuni ale inelului pelvian. Fracturile sacrale sunt clasificate în mod obișnuit în funcție de locație, după cum urmează :

• fracturile de tip I implică ala sacral
• fracturile de tip II implică foramina sacrală
• fracturile de tip III implică porțiunea centrală a sacrului

Roy-Camille are fracturi sacrale centrale subclasificate.

stabilizarea operativă este indicată pentru următoarele fracturi sacre:

• cei care sunt strămutați
• cei care se pretează la instabilitatea inelului pelvin
• cei cu resturi foraminale care provoacă un deficit neurologic

fracturile sacrale sunt de obicei tratate prin tehnici de reducere indirectă, cu excepția cazului în care este necesară decompresia foraminală sau o reducere acceptabilă nu poate fi obținută prin mijloace manipulative închise. Tratamentul deschis se efectuează în poziție predispusă printr-o expunere chirurgicală dorsală paramediană verticală. Accesul Direct la sacrumul posterior se realizează prin ridicarea mușchilor paraspinali din sacrum, prin care se poate realiza decompresia foraminei sacre.

după reducerea fracturii, stabilizarea se obține cu bare transiliace, șuruburi transiliace, plăci transiliace sau șuruburi iliosacrale. În ciuda implantului, trebuie să aveți grijă să nu supracomprimați fracturile sacre și să creați potențial o leziune a rădăcinii nervoase sacre iatrogene.

șuruburile Iliosacrale pot fi plasate în poziție supină sau predispusă pentru a stabiliza fracturile sacrale după mijloace manipulative închise. Reducerea și stabilizarea fracturilor anterioare asociate facilitează reducerea fracturilor sacrale, permițând plasarea în siguranță a șuruburilor iliosacrale. Contraindicațiile pentru tehnica percutanată a șurubului iliosacral sunt incapacitatea de a obține reducerea fracturii sacrale, dismorfismul sacral sau fracturile foraminei neuronale care necesită debridare.

monitorizarea Neurodiagnostică trebuie luată în considerare atunci când sunt prezente resturi foraminale și/sau se efectuează decompresia foraminală. Au fost utilizate mai multe tipuri diferite de monitorizare cu rezultate bune, inclusiv potențiale evocate somatosenzoriale, electromiografie continuă (EMG) și EMG evocat de stimul. Monitorizarea neurodiagnostică nu protejează pacientul de un chirurg cu o înțelegere slabă a anatomiei și a corelațiilor sale radiografice.

detalii procedurale

tracțiunea preoperatorie pentru a preveni traducerile pelvine mari și pentru a oferi confort pacientului este o considerație pentru pacienții cu fracturi pelvine deplasate. Tracțiunea scheletică este preferată în femurul distal ipsilateral dacă nu este contraindicată. Între 10 și 30 lb de tracțiune este suficientă pentru a îndeplini obiectivele de stabilizare provizorie. Pacienții cu leziuni ale nervului sciatic trebuie să fie atele pentru a evita deformările echinusului.

profilaxia trombozei venoase profunde (TVP), prin mijloace mecanice sau farmacologice, este recomandată în cadrul preoperator. Heparina subcutanată, heparina cu greutate moleculară mică (LMWH), warfarina și aspirina sunt toate utilizate pentru profilaxia TVP. Furtun de compresie și dispozitive de compresie secvențiale, de asemenea, sunt utilizate în combinație cu metode farmacologice pentru a preveni formarea TVP. Filtrele venei cave inferioare (IVC) sunt utilizate ocazional atunci când profilaxia farmacologică este contraindicată sau a fost detectată o TVP. Trebuie luată în considerare ultrasonografia duplex preoperatorie, în special la pacienții cu recumbență prelungită înainte de intervenția chirurgicală.

trebuie obținut un hematocrit de screening, iar pacientul trebuie să aibă un tip și o potrivire încrucișată înainte de operație. Salvatorii de celule sunt instrumente valoroase pentru a reduce nevoia de transfuzii de sânge și ar trebui rezervați în perioada preoperatorie.

pacienții cu leziuni neurologice necesită o atenție specială în perioada preoperatorie. Paraliziile nervului Sciatic trebuie recunoscute, iar atela gleznei este necesară pentru a preveni contracțiile echinusului. Leziuni la toate sau porțiuni ale plexului lombosacral pot apărea cu leziuni ale inelului pelvian. Atunci când este posibil, aceste leziuni ar trebui să fie clar documentate în setarea preoperatorie pentru a evita confuzia cu privire la potențialele leziuni iatrogene. Monitorizarea neurodiagnostică poate fi de dorit și trebuie aranjată preoperator dacă se justifică.

dacă se utilizează fluoroscopie intraoperatorie și pacientul a ingerat contrast oral, se recomandă o radiografie pelvină anteroposterioară (AP) preoperator pentru a se asigura că vizualizarea fluoroscopică este adecvată. Contrastul rezidual trebuie evacuat înainte de operație și o radiografie pelvină AP repetată efectuată după evacuarea intestinului.

templarea preoperatorie a plăcilor la un model scheletic se poate dovedi benefică prin scăderea timpului de funcționare și creșterea eficienței operative. De exemplu, plăcile transiliace sunt ușor conturate la un model scheletic și după sterilizare pot fi aplicate pe ilium cu modificări minore, după cum este necesar.

tabelul operativ este de obicei ales pentru a permite imagistica fluoroscopică intraoperatorie și se recomandă un tabel radiolucent. Pentru poziționarea în sus, un suport lombosacral este plasat sub spatele pacientului de-a lungul axei coloanei vertebrale, ceea ce permite inserții cu șurub iliosacral, dacă este necesar. Brațele sunt așezate la 90 de centimi față de corp pe plăci căptușite pentru a permite poziționarea corectă a brațului C. Dacă se folosește tracțiunea, se poate folosi un aparat de tracțiune de pe masă sau se poate aplica tracțiunea prin agățarea greutăților pe partea laterală a mesei.

poziționarea predispusă se realizează pe aceeași masă cu ajutorul unor role de piept căptușite, care ameliorează presiunea abdominală și permit ventilarea. Tampoanele sunt plasate anterior genunchilor, iar pernele sunt plasate anterior picioarelor pentru a ridica degetele de la picioare de pe masă. Brațele sunt plasate într-o poziție de zbor cu 45 de centimi de răpire a umărului și înălțime neutră a umărului. Coatele sunt flexate până la 90 de centi, iar mâinile sunt poziționate pronate pe scândurile brațului.

dacă se utilizează monitorizarea neurologică, Configurarea trebuie efectuată preoperator. Tehnicianul ar trebui să stabilească funcționarea configurației și ar trebui obținute valori de bază. Ar trebui să existe o înțelegere între examinator și anestezist cu privire la tipul de agenți anestezici care trebuie utilizați, deoarece înregistrările neurologice variază în funcție de anumite anestezice.