Trattamento e gestione delle fratture pelviche

L’obiettivo primario per il trattamento delle fratture pelviche in ambito acuto è fornire una fissazione stabile precoce per consentire la mobilizzazione del paziente. Diversi studi sul trattamento precoce della frattura pelvica hanno dimostrato effetti benefici, come diminuzione del fabbisogno di trasfusioni di sangue, diminuzione delle complicanze sistemiche, diminuzione dei ricoveri ospedalieri e miglioramento della sopravvivenza del paziente. Considerazioni secondarie per la gestione operativa delle fratture pelviche in ambiente acuto sono la correzione o la prevenzione di significative deformità pelviche traslazionali e rotazionali che sono state associate a risultati clinici più poveri.

Approcci a fratture specifiche

Interruzioni della sinfisi pubica

Le interruzioni della sinfisi pubica sono tipicamente descritte come risultanti da una forza anteriore o posteriore che colpisce il bacino; tuttavia, anche le forze di compressione dirette lateralmente sono state implicate nella creazione di interruzioni sinfiseali.

Indicazioni per stabilizzare le interruzioni della sinfisi pubica operativamente sono determinate dalla quantità di instabilità tra le ossa pubiche. Diversi autori hanno raccomandato la stabilizzazione operativa quando la diastasi pubica è superiore a 2,5 cm, sulla base di prove sperimentali che dimostrano che lo spostamento dell’osso pubico superiore a 2,5 cm implica la rottura dei legamenti sacroiliaci, sacrospinosi e sacrotuberosi anteriori, rendendo il bacino rotazionalmente instabile.

Letournel ha raccomandato la stabilizzazione operativa delle interruzioni sinfiseali quando la diastasi pubica misura più di 1,5 cm. Routt et al hanno anche notato che i bambini e le persone di bassa statura possono dimostrare instabilità pelvica rotazionale con diastasi pubica inferiore a 2,5 cm. È stato osservato che una diastasi del pube della sinfisi può aumentare dopo la somministrazione di anestesia generale, implicando che le radiografie semplici possono sottovalutare la deformità reale a causa dello spasmo muscolare associato.

Le opzioni di trattamento per le interruzioni sinfiseali consistono in fissazione esterna o riduzione aperta più meccanicamente sonora con fissazione interna (ORIF). La fissazione esterna pelvica anteriore può essere utilizzata in pazienti con piccole interruzioni sinfiseali con lesione legamentosa posteriore incompleta. L’uso di un fissatore esterno anteriore è potenzialmente utile perché evita esposizioni operative, potenziali emorragie da lesioni del plesso venoso e perforazione della vescica associata alla stabilizzazione aperta.

Il fissatore esterno è utile anche per evitare la contaminazione della ferita quando sono presenti cateteri sovrapubici per il trattamento delle interruzioni della vescica urinaria. Il fissatore esterno deve rimanere in posizione fino a quando non viene dimostrata la guarigione, che di solito si verifica tra 6 e 12 settimane dopo l’intervento. La fissazione pelvica esterna è ingombrante per i pazienti ed è associata a infezioni da pin-track e persino osteomielite iliaca.

ORIF è preferito per lesioni sinfiseali instabili; evita l’inconveniente di indossare e rimuovere un fissatore esterno. Stabilizzazione chirurgica viene eseguita attraverso un’esposizione chirurgica Pfannenstiel, o un’estensione di un’esposizione linea mediana può essere utilizzato. Tenaculum morsetti, Farabeuf morsetti, e riduzione pelvica morsetti possono essere utilizzati per ridurre la diastasi pubica.

Gli impianti comunemente utilizzati per stabilizzare le interruzioni symphyseal sono piastre di ricostruzione da 3,5 mm, piastre di ricostruzione da 4,5 mm, piastre di compressione dinamica a basso contatto da 3,5 mm e piastre di compressione dinamica a basso contatto da 4,5 mm. Indipendentemente dalla piastra utilizzata, almeno due viti devono essere posizionate su ciascun lato del difetto per evitare deformazioni rotatorie successive. Le piastre più grandi non si adattano bene all’area sinfiseale; per questo motivo sono preferite le piastre di ricostruzione pelvica da 3,5 mm.

Fratture del ramus pubico

Le fratture del ramus pubico si presentano come fratture parasinfisiali, fratture del midramus e fratture della radice pubica in associazione con lesioni da distrazione e compressione del bacino. Lo spostamento delle fratture del ramus pubico può causare impingement o lacerazione della vescica, della vagina e del perineo e, per questi motivi, la gestione operativa può essere considerata. Il trattamento chirurgico delle fratture dei rami pubici è indicato per fornire ulteriore stabilità dell’anello pelvico in associazione con la fissazione dell’anello pelvico posteriore. La stabilizzazione delle fratture dei rami pubici può anche essere considerata nelle fratture che coinvolgono il canale neurovascolare dell’otturatore con lesioni neurologiche di accompagnamento.

Le opzioni di trattamento per le fratture del ramus pubico includono la fissazione esterna, la fissazione percutanea della vite e l’ORIF. La fissazione esterna con più perni o singoli perni in ogni hemipelvis può essere utilizzata con successo in combinazione con la stabilizzazione delle lesioni dell’anello posteriore per conferire ulteriore stabilità al costrutto di fissazione pelvica. La fissazione esterna per le fratture del ramus pubico è indicata per conferire ulteriore stabilità dopo la riparazione dell’anello pelvico posteriore e anche quando il trattamento percutaneo o aperto è controindicato.

La fissazione intramidollare del ramus pubico è stata descritta per il trattamento delle fratture del ramus pubico. La fissazione del ramus pubico intramidollare con una vite corticale da 4,5 mm ha dimostrato una forza di fissazione equivalente alla fissazione della piastra e ha dimostrato buoni risultati in ambito clinico. La stabilizzazione intramidollare delle fratture del ramus può essere eseguita con una tecnica percutanea o aperta con posizionamento della vite anterograda o retrograda nel ramus pubico. La fissazione della piastra extramidollare è un’altra opzione per stabilizzare le fratture del ramus pubico dopo la riduzione aperta e di solito si ottiene con piastre di ricostruzione pelvica da 3,5 mm.

Fratture dell’ala Iliaca

Le fratture dell’ala Iliaca sono causate da forze applicate direttamente all’ala iliaca. I modelli semplici di frattura senza instabilità pelvica associata dell’anello sono gestiti con le misure non operative. Le fratture dell’ala Commaca sminuzzate sono causate da lesioni ad alta energia e sono spesso accompagnate da gravi lesioni dei tessuti molli, comprese ferite aperte.

Le indicazioni per la gestione operativa delle fratture dell’ala iliaca includono anomalie cutanee associate, lesioni degloving chiuse significative e ferite aperte. Fratture dell’ala Severelyaca gravemente spostate o sminuzzate, fratture unstableache instabili che precludono un’adeguata funzionalità polmonare secondaria al dolore, ernia intestinale o incarcerazione all’interno della frattura e fratture associate a lesioni dell’anello pelvico instabile sono altre indicazioni per ORIF. Gli angiogrammi pelvici preoperatori sono raccomandati per le fratture che coinvolgono la tacca sciatica maggiore.

La finestra laterale dell’esposizione chirurgica ilioinguinale viene utilizzata per accedere alle fratture dell’ala iliaca. Dopo l’esposizione alla frattura, i morsetti tenaculum, i morsetti Farabeuf e i perni Schanz utilizzati come joystick vengono utilizzati per ottenere la riduzione della frattura. La riduzione della frattura viene mantenuta con viti di ritardo midollare in combinazione con piastre di ricostruzione pelvica per la stabilizzazione definitiva. Per i pazienti con fratture openache aperte, il costrutto di fissazione deve basarsi su viti midollari per escludere gli impianti dalla contaminazione.

Fratture a mezzaluna

Le fratture a mezzaluna—fratture dell’ileo posteriore che si estendono dalla cresta iliaca alla tacca sciatica maggiore—sono associate a una dislocazione articolare dell’articolazione sacroiliaca anteriore (SI). Si verificano comunemente dopo lesioni da compressione laterale (LC) all’ala iliaca, ma possono anche verificarsi secondarie a forze dirette anteriormente o posteriormente.

Le fratture a mezzaluna provocano tipicamente un frammento posterioraco posteriore stabile a causa dell’attaccamento dei legamenti SI posteriori intatti, mentre la componente iliaca è rotazionalmente instabile. Se visto lateralmente, il segmento stableaco posteriore stabile è a forma di mezzaluna; da qui la terminologia. La stabilizzazione chirurgica è indicata a causa dell’instabilità intrinseca della componente alare iliaca della frattura e della dislocazione dell’articolazione SI.

Le fratture a mezzaluna possono essere trattate con il paziente posizionato prono o supino, a seconda delle lesioni associate all’anello pelvico, delle fratture acetabolari, delle lesioni dei tessuti molli e della posizione della frattura a mezzaluna. Le fratture trattate dalla posizione prona sono esposte con un approccio chirurgico dorsale paramediano verticale, consentendo la riduzione diretta della frattura iliaca e la riduzione indiretta dell’articolazione SI. La frattura iliaca viene visualizzata direttamente, ridotta con morsetti e stabilizzata con viti di ritardo e piastre di ricostruzione da 3,5 mm lungo l’ala iliaca. Anche le viti Percosacrali posizionate per via percutanea possono essere utilizzate per integrare la fissazione.

Il trattamento delle fratture a mezzaluna con il paziente in posizione supina consente una riduzione diretta dell’articolazione SI e una riduzione indiretta della frattura iliaca. La finestra laterale dell’esposizione chirurgica ilioinguinale viene utilizzata per accedere all’articolazione SI. Dopo che l’articolazione SI è stata visualizzata e debridata, la riduzione viene eseguita sotto visualizzazione diretta con una combinazione di morsetti, fissatori esterni e, occasionalmente, un distrattore femorale utilizzato nella compressione. Il giunto SI è stabilizzato con viti iliosacrali, 3.piastre di ricostruzione da 5 mm disposte perpendicolarmente l’una all’altra o entrambe utilizzate in combinazione.

Il trattamento percutaneo isolato delle fratture a mezzaluna utilizzando la fissazione a vite iliosacrale può essere utilizzato se il frammento di frattura posterioraca posteriore è piccolo, la componente dell’ala unstableaca instabile può essere ridotta con mezzi manipolativi chiusi e la zona di sicurezza sacrale è abbastanza grande da ospitare una vite iliosacrale. Questa tecnica può essere utilizzata con posizionamento prono o supino utilizzando tecniche ben descritte per il posizionamento di viti iliosacrali.

Interruzioni delle articolazioni sacro -iliache

SI le interruzioni delle articolazioni si verificano a causa di una forza diretta anteriormente o posteriormente al bacino associata a interruzioni della sinfisi pubica o fratture del ramus pubico. Le interruzioni incomplete dell’articolazione SI sono tipicamente caratterizzate dalla rottura dei legamenti SI anteriori con una contemporanea interruzione sinfiseale inferiore a 2,5 cm. Queste lesioni non sono associate a instabilità verticale e possono essere gestite in modo non operativo, con fissazione esterna o con ORIF.

Interruzioni complete o dislocazioni dell’articolazione SI sono associate alla rottura dei legamenti dell’articolazione SI anteriore e posteriore. Una pelvi rotazionale e / o verticalmente instabile caratterizza queste lesioni. A causa degli scarsi risultati con sublussazioni e dislocazioni articolari persistenti SI, si raccomanda la riduzione e la stabilizzazione chirurgica.

Il trattamento aperto delle interruzioni articolari SI può essere eseguito dalla posizione supina o prona. La stabilizzazione in posizione supina di solito si ottiene utilizzando la finestra laterale dell’esposizione chirurgica ilioinguinale. Dopo lo sbrigliamento dello spazio articolare, la dislocazione viene ridotta. Si deve prestare attenzione con l’esposizione attraverso l’articolazione SI per evitare un’eccessiva dissezione mediale e prevenire lesioni alla radice del nervo L5. La trazione femorale ipsilaterale distale, i perni di Schanz all’interno dell’ileo, i morsetti del tenacolo, i morsetti di Farabeuf, i morsetti di riduzione pelvici e un distrattore femorale utilizzato nella compressione possono essere utili per ridurre le interruzioni articolari SI.

La stabilizzazione è ottenuta con piastre di ricostruzione pelvica da 3,5 o 4,5 mm posizionate perpendicolarmente l’una all’altra attraverso l’articolazione SI. Le piastre devono essere sagomate con attenzione per evitare distrazioni nella parte inferiore del giunto SI. La radice nervosa S1 è a rischio nella perforazione e nell’inserimento di una vite all’interno dell’ala sacrale e si raccomanda una guida fluoroscopica.

La stabilizzazione delle interruzioni SI dalla posizione prona utilizza un’esposizione chirurgica dorsale paramediana verticale; tuttavia, si deve diffidare di problemi significativi della ferita che possono svilupparsi quando le esposizioni posteriori vengono utilizzate in un involucro di tessuti molli compromesso. A differenza delle esposizioni chirurgiche anteriori, la riduzione dell’articolazione SI viene eseguita indirettamente perché la visualizzazione viene compromessa man mano che l’articolazione viene ridotta. La riduzione viene verificata manualmente mediante palpazione dell’aspetto anteriore dell’articolazione SI attraverso la tacca sciatica maggiore e radiograficamente con imaging fluoroscopico intraoperatorio.

La riduzione dell’disl lussato al sacro può essere assistita con morsetti posizionati attraverso la tacca sciatica maggiore che blocca l’ala posterioraca posteriore all’ala sacrale. La stabilizzazione è ottenuta con combinazioni di piastre transiliache utilizzando piastre di ricostruzione pelvica o di compressione dinamica, viti transiliache e viti iliosacrali.

L’uso di viti iliosacrali ha guadagnato popolarità per la stabilizzazione delle interruzioni articolari SI. Le viti Percosacrali posizionate per via percutanea sono state utilizzate dopo la riduzione sia aperta che chiusa delle interruzioni delle articolazioni SI. Le viti Iliosacrali possono essere posizionate in posizione prona o supina con buoni risultati. Nell’utilizzo di tecniche percutanee per la stabilizzazione dell’anello posteriore, è utile ridurre e stabilizzare le lesioni dell’anello pelvico anteriore; queste misure riducono indirettamente l’anello posteriore, consentendo così un posizionamento sicuro della vite iliosacrale.

Un attento esame delle radiografie semplici e delle scansioni TC è essenziale per valutare la morfologia sacrale e pianificare il posizionamento sicuro della vite iliosacrale. Le viti Cannosacrali cannulate vengono inserite sotto guida fluoroscopica con l’aiuto dell’utilizzo di immagini di ingresso, uscita e sacrale laterale.

Altri preferiscono il posizionamento della vite solidosacrale solida, con la quale la sensazione tattile della punta del trapano che impegna l’ala sacrale e il corpo sacrale viene utilizzata per aiutare l’imaging fluoroscopico nel posizionamento sicuro delle viti iliosacrali. Altri ancora favoriscono il posizionamento guidato da CT delle viti iliosacrali. Ogni tecnica ha i suoi vantaggi e problemi potenziali associati, ma ognuno richiede che il chirurgo comprenda l’anatomia locale e raggiunga riduzioni accurate.

Fratture sacrali

Le fratture sacrali si verificano frequentemente con lesioni dell’anello pelvico. Sacrale fratture sono comunemente classificati dalla posizione, come illustrato di seguito :

• Tipo io fratture coinvolgere l’ala sacrale
• Tipo II fratture coinvolgere i forami sacrali
• le fratture di Tipo III coinvolgere la parte centrale dell’osso sacro

Roy-Camille ha ulteriormente classificati centrale sacrale fratture.

La stabilizzazione operativa è indicata per le seguenti fratture sacrali:

• Coloro che sono sfollate
• Quelli che si prestano ad anello pelvico instabilità
• Quelli con foraminal detriti causando un deficit neurologico

Sacrale fratture di solito sono trattati per via indiretta tecniche di riduzione a meno di un bisogno di foraminal di decompressione è presente o un accettabile la riduzione non può essere ottenuto da chiusa di manipolazione significa. Il trattamento aperto viene eseguito in posizione prona tramite un’esposizione chirurgica dorsale paramediana verticale. L’accesso diretto al sacro posteriore si ottiene elevando i muscoli paraspinali dal sacro, per cui può essere eseguita la decompressione della foramina sacrale.

Dopo la riduzione della frattura, la stabilizzazione si ottiene con barre transiliache, viti transiliache, piastre transiliache o viti iliosacrali. Nonostante l’impianto, bisogna fare attenzione a non sovracomprimere le fratture sacrali e potenzialmente creare una lesione iatrogena della radice del nervo sacrale.

Le viti Iliosacrali possono essere posizionate in posizione supina o prona per stabilizzare le fratture sacrali dopo mezzi manipolativi chiusi. La riduzione e la stabilizzazione delle fratture anteriori associate facilitano la riduzione delle fratture sacrali, consentendo il posizionamento sicuro della vite iliosacrale. Controindicazioni per la tecnica percutanea vite percosacrale sono l’incapacità di ottenere la riduzione della frattura sacrale, dismorfismo sacrale, o fratture di foramina neurale che richiedono sbrigliamento.

Il monitoraggio neurodiagnostico deve essere preso in considerazione quando sono presenti detriti foraminali e/o viene intrapresa la decompressione foraminale. Diversi tipi di monitoraggio sono stati utilizzati con buoni risultati, compresi i potenziali evocati somatosensoriali, l’elettromiografia continua (EMG) e l’EMG evocato dallo stimolo. Il monitoraggio neurodiagnostico non protegge il paziente da un chirurgo con scarsa comprensione dell’anatomia e delle sue correlazioni radiografiche.

Dettagli procedurali

La trazione preoperatoria per prevenire grandi traduzioni pelviche e fornire comfort al paziente è una considerazione per i pazienti con fratture pelviche spostate. La trazione scheletrica è preferita nel femore distale ipsilaterale se non controindicata. Tra 10 e 30 lb di trazione è sufficiente per soddisfare gli obiettivi di stabilizzazione provvisoria. I pazienti con lesioni del nervo sciatico devono essere steccati per evitare deformità equiniche.

Si raccomanda la profilassi della trombosi venosa profonda (TVP), con mezzi meccanici o farmacologici, in ambiente preoperatorio. L’eparina sottocutanea, l’eparina a basso peso molecolare (LMWH), il warfarin e l’aspirina sono tutti utilizzati per la profilassi della TVP. Il tubo flessibile di compressione ed i dispositivi sequenziali di compressione inoltre sono usati congiuntamente ai metodi farmacologici per impedire la formazione di DVT. I filtri della vena cava inferiore (IVC) sono usati occasionalmente quando la profilassi farmacologica è controindicata o è stata rilevata una TVP. Si deve prendere in considerazione l ‘ecografia duplex preoperatoria, specialmente nei pazienti con distensione prolungata prima dell’ intervento chirurgico.

Deve essere ottenuto un ematocrito di screening e il paziente deve avere un tipo e un crossmatch prima dell’intervento chirurgico. I risparmiatori di cellule sono strumenti preziosi per ridurre la necessità di trasfusioni di sangue e dovrebbero essere riservati nel periodo preoperatorio.

I pazienti con lesioni neurologiche richiedono una considerazione speciale nel periodo preoperatorio. Le paralisi del nervo sciatico devono essere riconosciute e lo splintaggio della caviglia è necessario per prevenire le contratture dell’equino. Lesioni a tutti, o porzioni di, il plesso lombosacrale può verificarsi con lesioni dell’anello pelvico. Quando possibile, queste lesioni dovrebbero essere chiaramente documentate nell’impostazione preoperatoria per evitare confusione su potenziali lesioni iatrogene. Il monitoraggio neurodiagnostico può essere desiderabile e dovrebbe essere organizzato preoperatorio se giustificato.

Se la fluoroscopia intraoperatoria deve essere utilizzata e il paziente ha ingerito il contrasto orale, si raccomanda una radiografia pelvica antero-posteriore (AP) preoperatoria per garantire che la visualizzazione fluoroscopica sia adeguata. Il contrasto residuo deve essere evacuato prima dell’intervento chirurgico e una radiografia pelvica AP ripetuta eseguita dopo l’evacuazione intestinale.

La modellizzazione preoperatoria delle piastre su un modello scheletrico può rivelarsi utile diminuendo il tempo di funzionamento e aumentando l’efficienza operativa. Ad esempio, le piastre transiliache sono facilmente sagomate su un modello scheletrico e dopo la sterilizzazione possono essere applicate all’ileo con piccole modifiche, se necessario.

La tabella operativa di solito viene scelta per consentire l’imaging fluoroscopico intraoperatorio e si consiglia una tabella radiotrasparente. Per il posizionamento supino, un supporto lombosacrale è posto sotto la schiena del paziente lungo l’asse della colonna vertebrale, che consente l’inserimento della vite iliosacrale se necessario. I bracci sono posizionati a 90° rispetto al corpo su tavole imbottite per consentire il corretto posizionamento del braccio a C. Se si deve utilizzare la trazione, è possibile utilizzare un apparato di trazione dal tavolo o la trazione può essere applicata appendendo i pesi sul lato del tavolo.

Il posizionamento prono si ottiene sullo stesso tavolo con l’aiuto di rotoli pettorali imbottiti, che alleviano la pressione addominale e consentono la ventilazione. I cuscinetti sono posizionati anteriormente alle ginocchia e i cuscini sono posizionati anteriormente alle gambe per elevare le dita dei piedi dal tavolo. Le braccia sono posizionate in posizione di volo con 45° di abduzione della spalla e elevazione della spalla neutra. I gomiti sono flessi a 90° e le mani sono posizionate pronate sulle tavole del braccio.

Se si utilizza il monitoraggio neurologico, la configurazione deve essere eseguita preoperativamente. Il tecnico deve stabilire il funzionamento della configurazione e ottenere i valori di base. Una comprensione dovrebbe esistere tra l’esaminatore e l’anestesista per quanto riguarda il tipo di agenti anestetici da utilizzare perché le registrazioni neurologiche variano con alcuni anestetici.