podstawowym celem leczenia złamań miednicy w ostrym położeniu jest zapewnienie wczesnego stabilnego utrwalenia, aby umożliwić mobilizację pacjenta. Kilka badań nad wczesnym leczeniem złamań miednicy wykazało korzystne efekty, takie jak zmniejszenie wymagań dotyczących transfuzji krwi, zmniejszenie powikłań ogólnoustrojowych, zmniejszenie pobytów w szpitalu i poprawa przeżycia pacjentów. Wtórnymi względami w leczeniu operacyjnym złamań miednicy w ostrym położeniu są korekcja lub zapobieganie istotnym deformacjom translacyjnym i rotacyjnym miednicy, które były związane z gorszymi wynikami klinicznymi.
podejścia do specyficznych złamań
zaburzenia spojenia łonowego
zaburzenia spojenia łonowego są zwykle opisywane jako wynikające z siły przedniej lub tylnej wpływającej na miednicę; jednak skierowane w bok siły ściskające również były zaangażowane w tworzenie zaburzeń spojenia.
wskazania do stabilizacji zaburzeń spojenia łonowego określa się na podstawie stopnia niestabilności między kośćmi łonowymi. Kilku autorów zaleciło stabilizację operacyjną, gdy rozkurcz łonowy jest większy niż 2,5 cm, na podstawie doświadczalnych dowodów wykazujących, że przemieszczenie kości łonowej większe niż 2,5 cm oznacza pęknięcie przednich więzadeł krzyżowo-biodrowych, krzyżowo-biodrowych i krzyżowo-obojczykowych, co powoduje, że miednica jest niestabilna rotacyjnie.
Letournel zalecał operacyjną stabilizację zaburzeń spojówki, gdy rozkurcz łonowy mierzy więcej niż 1,5 cm. Routt i wsp. zauważyli również, że dzieci i osoby o mniejszym wzroście mogą wykazywać rotacyjną niestabilność miednicy z rozkurczem łonowym mniejszym niż 2,5 cm. Zaobserwowano, że rozkurcz spojenia łonowego może wzrosnąć po podaniu znieczulenia ogólnego, co oznacza, że zwykłe zdjęcia rentgenowskie mogą lekceważyć rzeczywistą deformację z powodu towarzyszącego skurczu mięśni.
opcje leczenia zaburzeń spojenia obejmują mocowanie zewnętrzne lub bardziej mechaniczną redukcję dźwięku otwartego z mocowaniem wewnętrznym (ORIF). Zewnętrzne mocowanie miednicy przedniej może być stosowane u pacjentów z małymi zaburzeniami spojenia z niekompletnym uszkodzeniem więzadła tylnego. Zastosowanie przedniego stabilizatora zewnętrznego jest potencjalnie korzystne, ponieważ unika ekspozycji operacyjnych, potencjalnego krwawienia z urazów splotu żylnego i perforacji pęcherza związanego z otwartą stabilizacją.
stabilizator zewnętrzny jest również przydatny w celu uniknięcia zanieczyszczenia rany, gdy cewniki nadżerkowe są stosowane w leczeniu zaburzeń pęcherza moczowego. Stabilizator zewnętrzny powinien pozostać w miejscu do czasu wykazania zagojenia, co zwykle następuje między 6 A 12 tygodniem pooperacyjnym. Zewnętrzne mocowanie miednicy jest uciążliwe dla pacjentów i wiąże się z infekcjami pin-track, a nawet zapaleniem kości i szpiku biodrowego.
ORIF jest preferowany w przypadku niestabilnych urazów stawu skokowego; unika niedogodności związanych z noszeniem i usuwaniem zewnętrznego stabilizatora. Chirurgiczna stabilizacja jest wykonywana poprzez ekspozycję chirurgiczną Pfannenstiel lub można zastosować przedłużenie ekspozycji linii środkowej. W celu zmniejszenia rozkurczu łonowego można stosować zaciski Tenaculum, zaciski Farabeuf i zaciski redukcyjne miednicy.
implanty powszechnie stosowane do stabilizacji zaburzeń spojenia to 3,5-mm płyty rekonstrukcyjne, 4,5-mm płyty rekonstrukcyjne, 3,5-mm płyty dynamiczne o niskim kontakcie i 4,5-mm płyty dynamiczne o niskim kontakcie. Niezależnie od zastosowanej płytki, po każdej stronie defektu należy umieścić co najmniej dwie śruby, aby zapobiec kolejnym odkształceniom obrotowym. Większe płytki nie pasują dobrze do okolicy spojenia; z tego powodu preferowane są płytki rekonstrukcyjne miednicy o grubości 3,5 mm.
złamania Ramusa łonowego
złamania Ramusa łonowego występują jako złamania przywspółczulne, złamania śródręcza i złamania korzenia łonowego w połączeniu z urazami rozproszenia i ucisku miednicy. Przemieszczenie złamań Ramusa łonowego może powodować uderzenie lub uszkodzenie pęcherza moczowego, pochwy i krocza, i z tych powodów można rozważyć postępowanie operacyjne. Wskazane jest operacyjne leczenie złamań rami łonowych w celu zapewnienia dodatkowej stabilności pierścienia miednicy w połączeniu z mocowaniem tylnego pierścienia miednicy. Stabilizacja złamań rami łonowych może być również rozważana w złamaniach obejmujących kanał naczyniowo-nerwowy zasłonowy z towarzyszącym uszkodzeniem neurologicznym.
opcje leczenia złamań Ramusa łonowego obejmują mocowanie zewnętrzne, przezskórne mocowanie śrubowe i ORIF. Mocowanie zewnętrzne za pomocą wielu szpilek lub pojedynczych szpilek w każdej hemipelvis może być z powodzeniem stosowane w połączeniu ze stabilizacją urazów pierścienia tylnego w celu nadania dodatkowej stabilności konstrukcji mocowania miednicy. Zewnętrzne mocowanie złamań Ramusa łonowego jest wskazane w celu nadania dodatkowej stabilności po naprawie tylnego pierścienia miednicy, a także gdy przeciwwskazane jest leczenie przezskórne lub otwarte.
opisano śródszpikowe mocowanie Ramusa łonowego w leczeniu złamań Ramusa łonowego. Śródszpikowe mocowanie Ramusa łonowego za pomocą śruby korowej 4,5 mm wykazało wytrzymałość na mocowanie równoważną mocowaniu płytkowemu i wykazało dobre wyniki w warunkach klinicznych. Stabilizacja ŚRÓDSZPIKOWA złamań Ramusa może być wykonywana techniką przezskórną lub otwartą z umieszczeniem śrub poprzecznych lub wstecznych w ramusie łonowym. Mocowanie płytki pozamacicznej jest kolejną opcją stabilizacji złamań Ramusa łonowego po otwartej redukcji i zwykle uzyskuje się je za pomocą 3,5-mm płytek rekonstrukcyjnych miednicy.
złamania skrzydła biodrowego
złamania skrzydła biodrowego są spowodowane siłami przyłożonymi bezpośrednio do skrzydła biodrowego. Proste wzory złamań bez związanej z nimi niestabilności pierścienia miednicy są zarządzane za pomocą środków nieoperacyjnych. Rozdrobnione złamania skrzydła biodrowego są spowodowane urazami o dużej energii i często towarzyszą im ciężkie urazy tkanek miękkich, w tym otwarte rany.
wskazania do leczenia operacyjnego złamań skrzydła biodrowego obejmują związane z nimi nieprawidłowości skóry, znaczące zamknięte obrażenia oskrzelowe i otwarte rany. Znacznie przesunięte lub rozdrobnione złamania skrzydła biodrowego, niestabilne złamania biodrowe, które wykluczają odpowiednią czynność płuc wtórną do bólu, przepuklina jelit lub uwięzienie w obrębie złamania oraz złamania związane z niestabilnymi urazami pierścienia miednicy są innymi wskazaniami dla ORIF. Przedoperacyjne angiogramy miednicy są zalecane w przypadku złamań obejmujących większe wycięcie kulszowe.
boczne okno biodrowo-języczkowe służy do dostępu do złamań skrzydła biodrowego. Po narażeniu na złamanie stosuje się zaciski tenaculum, zaciski Farabeufa i szpilki Schanza stosowane jako Joysticki w celu zmniejszenia złamania. Redukcja złamań jest utrzymywana za pomocą śrub rdzeniowych w połączeniu z płytkami rekonstrukcyjnymi miednicy w celu ostatecznej stabilizacji. W przypadku pacjentów z otwartymi złamaniami biodrowymi konstrukcja mocowania powinna polegać na śrubach rdzeniowych, aby uchronić implanty przed zanieczyszczeniem.
złamania Półksiężyca
złamania Półksiężyca—złamania tylnej kości biodrowej rozciągające się od grzebienia biodrowego do większego wycięcie kulszowe—są związane z zwichnięciem stawowym przedniego stawu krzyżowo-biodrowego (SI). Zwykle powstają po urazach ściskania bocznego (LC) skrzydła biodrowego, ale mogą również wystąpić wtórnie do sił skierowanych przednio lub tylnie.
złamania Półksiężyca zwykle powodują stabilny tylny fragment biodrowy z powodu przywiązania nienaruszonych tylnych więzadeł SI, podczas gdy komponent biodrowy jest niestabilny rotacyjnie. Patrząc z boku, tylny odcinek biodrowy stabilny jest w kształcie półksiężyca; stąd terminologia. Chirurgiczna stabilizacja jest wskazana ze względu na nieodłączną niestabilność części biodrowej skrzydła złamania i zwichnięcie stawu SI.
złamania Półksiężyca można leczyć, umieszczając pacjenta w pozycji leżącej lub leżącej na plecach, w zależności od powiązanych urazów pierścienia miednicy, złamań panewki, urazów tkanek miękkich i lokalizacji złamania półksiężyca. Złamania leczone z pozycji leżącej narażone są na wertykalne paramedyczne podejście chirurgiczne grzbietu, pozwalające na bezpośrednią redukcję złamania biodrowego i pośrednią redukcję stawu SI. Złamanie biodrowe jest wizualizowane bezpośrednio, zmniejszone za pomocą zacisków i stabilizowane za pomocą śrub opóźniających i 3,5-mm płyt rekonstrukcyjnych wzdłuż skrzydła biodrowego. Przezskórnie umieszczone śruby iliosacral również mogą być stosowane w celu uzupełnienia mocowania.
leczenie złamań półksiężyca z pacjentem w pozycji leżącej pozwala na bezpośrednią redukcję stawu SI i pośrednią redukcję złamania biodrowego. Boczne okno biodrowo-języczkowe służy do dostępu do stawu SI. Po tym, jak Staw SI jest wizualizowany i oczyszczony, redukcja jest wykonywana pod bezpośrednią wizualizacją za pomocą kombinacji zacisków, zewnętrznych stabilizatorów i, czasami, rozpraszacza kości udowej używanego w kompresji. Staw SI stabilizowany jest śrubami iliosacralnymi, 3.5-mm płyty rekonstrukcyjne umieszczone prostopadle do siebie, lub oba stosowane w połączeniu.
izolowane przezskórne leczenie złamań półksiężyca za pomocą mocowania śrubowego iliosacral można zastosować, jeśli tylny fragment złamania biodrowego jest mały, niestabilny element skrzydła biodrowego można zmniejszyć za pomocą zamkniętych środków manipulacyjnych, a bezpieczna strefa krzyżowa jest wystarczająco duża, aby pomieścić śrubę iliosacral. Technika ta może być stosowana z pozycjonowaniem leżącym lub leżącym przy użyciu dobrze opisanych technik umieszczania śrub iliosacralnych.
zaburzenia stawu krzyżowo-biodrowego
zaburzenia stawu SI występują w wyniku skierowanej przednio lub tylnie siły skierowanej do miednicy związanej z zakłóceniami spojenia łonowego lub złamaniami Ramusa łonowego. Niekompletne zaburzenia stawu SI zazwyczaj charakteryzują się pęknięciem przednich więzadeł SI z równoczesnym zakłóceniem spojówki mniejszym niż 2,5 cm. Urazy te nie są związane z niestabilnością pionową i mogą być leczone bezoperacyjnie, z fiksacją zewnętrzną lub z ORIF.
całkowite zakłócenia lub zwichnięcia stawu SI są związane z pęknięciem przednich i tylnych więzadeł stawu SI. Rotacyjnie i / lub pionowo niestabilna miednica charakteryzuje te urazy. Ze względu na słabe wyniki z utrzymującymi się podwichnięciami i zwichnięciami stawu SI zaleca się chirurgiczną redukcję i stabilizację.
otwarte leczenie zaburzeń stawów SI może być wykonywane z pozycji leżącej na plecach lub leżącej na brzuchu. Stabilizację w pozycji leżącej uzyskuje się zwykle za pomocą bocznego okna ekspozycji biodrowo-języczkowej. Po oczyszczeniu przestrzeni stawowej zwichnięcie jest zmniejszone. Należy zachować ostrożność w przypadku narażenia przez staw SI, aby uniknąć nadmiernego rozwarstwienia przyśrodkowego i zapobiec uszkodzeniu korzenia nerwu L5. Dystalna trakcja ipsilateralna kości udowej, kołki Schanz w obrębie kości biodrowej, zaciski tenaculum, zaciski Farabeuf, zaciski redukcyjne miednicy i rozpraszacz kości udowej stosowany w kompresji mogą być pomocne w zmniejszaniu zakłóceń stawów SI.
stabilizację uzyskuje się za pomocą 3,5-lub 4,5-mm płytek rekonstrukcyjnych miednicy umieszczonych prostopadle do siebie w poprzek stawu SI. Płytki powinny być starannie wyprofilowane, aby uniknąć rozproszenia w dolnej części stawu SI. Korzeń nerwu S1 jest zagrożony podczas wiercenia i wkładania śruby w obrębie kości krzyżowej i zaleca się prowadzenie fluoroskopowe.
stabilizacja zakłóceń SI z pozycji leżącej na brzuchu wykorzystuje pionową paramedian grzbietową ekspozycję chirurgiczną; jednak należy uważać na znaczące problemy z ranami, które mogą rozwinąć się, gdy ekspozycja tylna jest używana w zagrożonej otoczce tkanek miękkich. W przeciwieństwie do przednich ekspozycji chirurgicznych, redukcja stawu SI jest wykonywana pośrednio, ponieważ wizualizacja jest zagrożona, ponieważ staw jest doprowadzony do redukcji. Redukcja jest weryfikowana ręcznie przez palpację przedniego aspektu stawu SI przez większe wycięcie kulszowe i radiologicznie z śródoperacyjnym obrazowaniem fluoroskopowym.
redukcja zwichniętej kości biodrowej do kości krzyżowej może być wspomagana za pomocą zacisków umieszczonych przez większe wycięcie kulszowe mocujące tylne skrzydło biodrowe do kości krzyżowej. Stabilizację uzyskuje się za pomocą kombinacji płytek przełykowych za pomocą rekonstrukcji miednicy lub dynamicznych płyt kompresyjnych, śrub przełykowych i śrub biodrowo-krzyżowych.
zastosowanie śrub iliosacral zyskało popularność w stabilizacji zaburzeń stawów SI. Przezskórnie umieszczone śruby iliosacral zostały zastosowane zarówno po otwartej, jak i zamkniętej redukcji przerw w stawach SI. Śruby Iliosacral mogą być umieszczone w pozycji leżącej lub leżącej z dobrymi wynikami. Stosując przezskórne techniki stabilizacji pierścienia tylnego, pomocne jest zmniejszenie i ustabilizowanie urazów przedniego pierścienia miednicy; środki te pośrednio zmniejszają pierścień tylny, umożliwiając w ten sposób bezpieczne umieszczenie śruby iliosacral.
dokładne badanie zwykłych zdjęć radiologicznych i tomografii komputerowej jest niezbędne w ocenie morfologii kości krzyżowej i planowaniu bezpiecznego umieszczenia śrub biodrowo-krzyżowych. Kaniulowane śruby iliosacral są wstawiane pod kierunkiem fluoroskopowym za pomocą wlotu, wylotu i bocznych obrazów sakralnych.
inni preferują stałe umiejscowienie śrub iliosacralnych, za pomocą których dotykowe odczucie wiertła angażującego ciało krzyżowe i ciało krzyżowe jest używane do wspomagania obrazowania fluoroskopowego w bezpiecznym umieszczeniu śrub iliosacralnych. Jeszcze inni faworyzują kierowane CT umieszczenie śrub iliosacral. Każda technika ma swoje zalety i związane z tym potencjalne problemy, ale każda wymaga, aby chirurg zrozumiał lokalną anatomię i osiągnął dokładne redukcje.
złamania krzyżowe
złamania krzyżowe często występują z urazami pierścienia miednicy. Złamania krzyżowe są zwykle klasyfikowane według lokalizacji, w następujący sposób :
-
złamania typu I dotyczą ala krzyżowego
-
złamania typu II dotyczą otworu krzyżowego
-
złamania typu III obejmują środkową część kości krzyżowej
Roy-Camille dokonał dalszych subklasyfikacji złamań środkowej części kości krzyżowej.
zalecana jest stabilizacja operacyjna następujących złamań krzyżowych:
-
ci, którzy są przesiedleni
-
te, które nadają się do niestabilności pierścienia miednicy
-
osoby ze szczątkami przedoczodołowymi powodującymi deficyt neurologiczny
złamania krzyżowe są zwykle leczone metodą redukcji pośredniej, chyba że występuje potrzeba dekompresji lub akceptowalnej redukcji nie można uzyskać za pomocą środków manipulacji zamkniętej. Leczenie otwarte jest wykonywane w pozycji leżącej poprzez pionową paramedian grzbietową ekspozycję chirurgiczną. Bezpośredni dostęp do tylnej kości krzyżowej uzyskuje się poprzez podniesienie mięśni paraspinalnych z kości krzyżowej, dzięki czemu można wykonać dekompresję kości krzyżowej.
po redukcji złamań stabilizację uzyskuje się za pomocą prętów przelotowych, śrub przelotowych, płyt przelotowych lub śrub iliosacralnych. Pomimo wszczepienia implantu należy zachować ostrożność, aby nie nadmiernie uciskać złamań krzyżowych i potencjalnie spowodować jatrogenne uszkodzenie korzenia nerwu krzyżowego.
wkręty Iliosacral mogą być umieszczone w pozycji leżącej lub leżącej w celu stabilizacji złamań krzyżowych po zamkniętych środkach manipulacyjnych. Redukcja i stabilizacja powiązanych złamań przednich ułatwia redukcję złamań krzyżowych, umożliwiając bezpieczne umieszczenie śruby biodrowo-krzyżowej. Przeciwwskazaniami do przezskórnej techniki wkręcania iliosacralnego są niemożność uzyskania zmniejszenia złamania krzyżowego, dysmorfizmu krzyżowego lub złamań nerwowych foraminy wymagających oczyszczenia.
należy rozważyć monitorowanie Neurodiagnostyczne w przypadku obecności gruzu przedoczodołowego i (lub) dekompresji przedoczodołowej. Z dobrymi wynikami zastosowano kilka różnych rodzajów monitorowania, w tym somatosensoryczne potencjały wywołane, ciągła elektromiografia (EMG) i stymulujące EMG. Monitorowanie neurodiagnostyczne nie chroni pacjenta przed chirurgiem ze słabym zrozumieniem anatomii i jej korelacji radiograficznych.
szczegóły proceduralne
trakcja przedoperacyjna zapobiegająca dużym przekładom miednicy i zapewniająca komfort pacjenta jest brana pod uwagę u pacjentów z przemieszczonymi złamaniami miednicy. Trakcja szkieletowa jest korzystna w dystalnej kości udowej ipsilateralnej, jeśli nie jest przeciwwskazana. Od 10 do 30 funtów trakcji wystarcza do osiągnięcia celów tymczasowej stabilizacji. Pacjenci z urazami nerwu kulszowego powinni być rozszczepiani, aby uniknąć deformacji Koniuszy.
w okresie przedoperacyjnym zaleca się profilaktykę zakrzepicy żył głębokich (ang. Deep venous thrombosis, DVT) w sposób mechaniczny lub farmakologiczny. Heparyna podskórna, heparyna niskocząsteczkowa (LMWH), warfaryna i aspiryna są stosowane w profilaktyce DVT. Wąż kompresyjny i sekwencyjne urządzenia kompresyjne są również stosowane w połączeniu z metodami farmakologicznymi w celu zapobiegania powstawaniu zakrzepicy żył głębokich. Filtry żyły głównej dolnej (IVC) stosuje się sporadycznie, gdy profilaktyka farmakologiczna jest przeciwwskazana lub wykryto DVT. Należy wziąć pod uwagę przedoperacyjną ultrasonografię dupleksową, zwłaszcza u pacjentów z przedłużonym położeniem przed zabiegiem chirurgicznym.
należy uzyskać hematokryt przesiewowy, a pacjent musi mieć typ i crossmatch przed zabiegiem chirurgicznym. Komórki oszczędzające są cennymi narzędziami zmniejszającymi potrzebę transfuzji krwi i powinny być zarezerwowane w okresie przedoperacyjnym.
pacjenci z urazami neurologicznymi wymagają szczególnej uwagi w okresie przedoperacyjnym. Porażenie nerwu kulszowego musi zostać rozpoznane, a pęknięcie kostki jest wymagane, aby zapobiec przykurczom Koniusza. Urazy wszystkich lub części splotu lędźwiowo-krzyżowego mogą wystąpić z urazami pierścienia miednicy. Jeśli to możliwe, urazy te powinny być wyraźnie udokumentowane w Warunkach przedoperacyjnych, aby uniknąć nieporozumień dotyczących potencjalnych urazów jatrogennych. Monitorowanie neurodiagnostyczne może być pożądane i powinno być zorganizowane przedoperacyjnie, jeśli jest to uzasadnione.
jeśli ma być zastosowana śródoperacyjna fluoroskopia, a pacjent spożył kontrast jamy ustnej, zaleca się przedoperacyjne wykonanie przedoperacyjnego zdjęcia radiologicznego miednicy w celu zapewnienia odpowiedniej wizualizacji fluoroskopowej. Kontrast resztkowy należy usunąć przed zabiegiem chirurgicznym i wykonać powtórne zdjęcie radiologiczne miednicy AP po usunięciu jelita.
przedoperacyjne szablony płyt do modelu szkieletowego mogą okazać się korzystne poprzez skrócenie czasu pracy i zwiększenie wydajności operacyjnej. Na przykład płytki przełykowe można łatwo wyprofilować do modelu szkieletowego, a po sterylizacji można je zastosować do kości biodrowej z niewielkimi modyfikacjami w razie potrzeby.
tabela operacyjna jest zwykle wybierana w celu umożliwienia śródoperacyjnego obrazowania fluoroskopowego i zaleca się tabelę radiolucent. W przypadku pozycjonowania na plecach, podparcie lędźwiowo-krzyżowe jest umieszczone pod plecami pacjenta wzdłuż osi kręgosłupa, co umożliwia w razie potrzeby Wkręcenie śruby biodrowo-krzyżowej. Ramiona są umieszczone pod kątem 90° do ciała na wyściełanych płytach ramienia, aby umożliwić prawidłowe ustawienie ramienia C. Jeśli ma być używana trakcja, można użyć urządzenia trakcyjnego ze stołu lub można zastosować trakcję, zawieszając ciężary z boku stołu.
podatne pozycjonowanie uzyskuje się na tym samym stole za pomocą wyściełanych rolek klatki piersiowej, które zmniejszają ciśnienie w jamie brzusznej i umożliwiają wentylację. Klocki są umieszczane przed kolanami, a poduszki są umieszczane przed nogami, aby podnieść palce ze stołu. Ramiona umieszczone są w pozycji latającej z 45° uprowadzeniem barku i neutralnym uniesieniem barku. Łokcie są zgięte do 90°, a ręce są umieszczone na płytach ramion.
jeśli stosuje się monitorowanie neurologiczne, konfigurację należy przeprowadzić przedoperacyjnie. Technik powinien ustalić działanie instalacji i uzyskać wartości podstawowe. Między egzaminatorem a anestezjologiem powinno istnieć porozumienie dotyczące rodzaju środków znieczulających, które mają być stosowane, ponieważ zapisy neurologiczne różnią się w zależności od niektórych środków znieczulających.