lantiomurtumien hoidon ensisijainen tavoite akuutissa tilanteessa on varmistaa varhainen vakaa kiinnitys, jotta potilas saadaan mobilisoitua. Useat lantiomurtumien hoidon alkuvaiheessa tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet suotuisia vaikutuksia, kuten verensiirtojen tarpeen vähenemistä, systeemisten komplikaatioiden vähenemistä, sairaalassaoloaikojen vähenemistä ja potilaiden eloonjäämisen paranemista. Toissijaisia näkökohtia lantion murtumien operatiivisessa hoidossa akuutissa tilanteessa ovat merkittävien lantion translaatio-ja rotaatiohäiriöiden korjaaminen tai ehkäisy, jotka ovat liittyneet huonompiin kliinisiin tuloksiin.
lähestyminen tiettyihin murtumiin
Symphysis pubis häiriöt
symphysis pubis häiriöt kuvataan yleensä johtuvat etu-tai posterior voima vaikuttaa lantioon; kuitenkin sivusuuntaiset puristusvoimat ovat myös mukana aiheuttamassa symphyseal häiriöitä.
käyttöaiheet symphysis pubis-häiriöiden vakauttamiseksi operatiivisesti määräytyvät häpyluiden välisen epävakauden määrän perusteella. Useat kirjoittajat ovat suositelleet operatiivista vakauttamista, kun häpyluun diastaasi on suurempi kuin 2,5 cm, kokeellisen näytön perusteella, joka osoittaa, että häpyluun siirtymä on suurempi kuin 2,5 cm merkitsee etummaisen sakroiliacin, sakrospinousin ja sacrotuberous nivelsiteiden repeämistä, mikä tekee lantion rotaatiovastaamattomaksi.
Letournel suositteli sinfyseaalisten häiriöiden operatiivista vakauttamista, kun häpyluun diastasis on yli 1, 5 cm. Routt et al totesi myös, että lapset ja ihmiset pienempikokoisia voi osoittaa pyörivä lantion epävakautta kanssa Häpy diastaasit alle 2,5 cm. On havaittu, että symphysis pubis diastasis voi lisääntyä annettaessa yleisanestesian, mikä tarkoittaa, että tavallinen röntgenkuvat voivat aliarvioida todellinen epämuodostuma, koska siihen liittyvä lihaskouristus.
sinfyseaalisen häiriön hoitovaihtoehdot ovat ulkoinen kiinnitys tai mekaanisemmin äänenavaus sisäisellä kiinnityksellä (ORIF). Anteriorinen lantion ulkoinen kiinnitys voidaan käyttää potilailla, joilla on pieniä symphyseal häiriöitä ja epätäydellinen posteriorinen ligamentous vamma. Käyttö anterior ulkoinen kiinnityslaite on mahdollisesti hyödyllistä, koska se välttää operatiivista altistumista, mahdollinen verenvuoto laskimopunoksen vammoja, ja virtsarakon rei ’ itys liittyy avoimeen stabilointi.
ulkoinen kiinnityslaite on hyödyllinen myös haavan kontaminaation välttämiseksi, kun suprapubikatetrit ovat käytössä virtsarakon häiriöiden hoidossa. Ulkoisen kiinnityslaitteen on pysyttävä paikallaan, kunnes paraneminen on osoitettu, mikä tapahtuu yleensä 6-12 viikkoa leikkauksen jälkeen. Ulkoinen lantion kiinnitys on hankala potilaille ja liittyy pin-track infektioita ja jopa suoliluun osteomyeliitti.
aukkoa suositellaan epästabiileihin sinfyseaalisiin vammoihin; sillä vältetään ulkoisen kiinnityslaitteen käytöstä ja poistamisesta aiheutuva haitta. Kirurginen stabilointi suoritetaan Pfannenstiel-kirurgisella altistuksella tai voidaan käyttää midline-altistuksen laajentamista. Tenaculum pihdit, Farabeuf pihdit, ja lantion vähentäminen pihdit voidaan käyttää vähentämään Häpy diastasis.
implantteja, joita käytetään yleisesti sinfyseaalisten häiriöiden vakauttamiseen, ovat 3,5 mm: n rekonstruointilevyt, 4,5 mm: n rekonstruointilevyt, 3,5 mm: n matalakosketuksiset dynaamiset puristuslevyt ja 4,5 mm: n matalakosketuksiset dynaamiset puristuslevyt. Käytetystä levystä riippumatta vian kummallekin puolelle tulisi sijoittaa vähintään kaksi ruuvia myöhempien kiertovikojen estämiseksi. Suuremmat levyt eivät sovi hyvin sinfyseaalialueelle; tästä syystä suositaan 3,5 mm: n lantion rekonstruointilevyjä.
Häpy-ramusmurtumat
Häpy-ramusmurtumat esiintyvät parasymphysiaalisina murtumina, keskivartalomurtumina ja häpyjuurimurtumina yhdessä lantion häiriö-ja puristusvammojen kanssa. Siirtyminen Häpy ramus murtumia voi aiheuttaa impingement tai repeämä virtsarakon, emättimen, ja välilihan, ja näistä syistä, operatiivinen hallinta voidaan harkita. Häpyluun Rami-murtumien operatiivinen hoito on indisoitu lisäämään lantion renkaan vakautta posteriorisen lantiorenkaan kiinnityksen yhteydessä. Stabilointi Häpy Rami murtumia voidaan harkita myös murtumia, joihin obturator neurovaskulaarinen kanava mukana neurologisia vammoja.
häpyluun murtumien hoitovaihtoehtoja ovat ulkoinen kiinnitys, perkutaaninen ruuviliitos ja suuaukon kiinnitys. Ulkoista kiinnittymistä joko useilla pinneillä tai yksittäisillä pinneillä kussakin hemipelviksessä voidaan käyttää menestyksekkäästi yhdessä takarenkaan vammojen vakautumisen kanssa, jotta lantion kiinnitysrakenteeseen saadaan lisää vakautta. Ulkoinen kiinnitys Häpy ramus murtumia on tarkoitettu antamaan lisää vakautta jälkeen posterior lantion rengas korjaus ja myös silloin, kun perkutaaninen tai avoin hoito on vasta.
Häpy Ramuksen intramedullaarista kiinnittymistä on kuvattu Häpy Ramuksen murtumien hoidossa. Intramedullaarinen Häpy ramus-kiinnitys 4, 5 mm: n aivokuoren ruuvilla on osoittanut kiinnityskestävyyttä, joka vastaa levyn kiinnitystä, ja se on osoittanut hyviä tuloksia kliinisissä olosuhteissa. Ramusmurtumien intramedullaarinen stabilointi voidaan suorittaa joko perkutaanisella tai avoimella tekniikalla joko antegraden tai retrogradisen ruuvin sijoittamisella Häpy ramukseen. Ekstramedullaarinen levy kiinnitys on toinen vaihtoehto vakauttaa Häpy ramus murtumia avoimen vähentämisen jälkeen ja yleensä saavutetaan 3,5 mm lantion jälleenrakennuslevyillä.
suoliluun siipimurtumat
suoliluun siipimurtumat johtuvat suoraan suoliluun siipeen kohdistuvista voimista. Yksinkertaiset murtumakuviot, joihin ei liity lantiorenkaan epävakautta, hoidetaan nonoperatiivisilla toimenpiteillä. Suoliluun siipimurtumat johtuvat korkeaenergisistä vammoista, ja niihin liittyy usein vakavia pehmytkudosvammoja, kuten avohaavoja.
suoliluun siipimurtumien operatiivisen hoidon käyttöaiheita ovat niihin liittyvät ihopoikkeavuudet, merkittävät umpinaiset degloving-vammat ja avohaavat. Vakavasti siirtymään joutuneita tai pilkottuja suoliluun siipimurtumia, epävakaita suoliluun murtumia, jotka estävät asianmukaisen keuhkojen toiminnan toissijainen kipua, suolen herniation tai vangitseminen sisällä murtuma, ja murtumat liittyvät epävakaa lantion rengas vammoja ovat muita merkkejä aukon. Ennen leikkausta suositellaan lantion angiografiaa murtumille, joissa on suurempi iskiaalinen lovi.
suoliluun leikkausaltistuksen sivuikkunaa käytetään suoliluun siipimurtumiin. Murtuma-altistuksen jälkeen murtuman vähentämiseen käytetään tenaculum-kiinnikkeitä, farabeuf-kiinnikkeitä ja joystickeina käytettäviä Schanz-nastoja. Murtumien vähentämistä pidetään yllä medullaarisilla lag-ruuveilla yhdessä lantion jälleenrakennuslevyjen kanssa lopullista vakauttamista varten. Potilailla, joilla on avoin suoliluun murtumia, kiinnitys rakenne olisi tuettava medullary ruuvit, jotta eristetään implantit kontaminaation.
puolikuun murtumat
puolikuun murtumat—takimmaisen suoliluun murtumat, jotka ulottuvat suoliluun harjanteesta isompaan iskiaattiseen loveen—liittyvät etummaisen sakroilian (SI) nivelen sijoiltaanmenoon. Ne yleensä johtaa jälkeen sivusuunnassa puristus (LC) vammoja suoliluun siipi, mutta voi myös esiintyä toissijaisesti anteriorly tai posteriorly suunnattu voimia.
puolikuun murtumat aiheuttavat tyypillisesti vakaan takimmaisen suoliluun fragmentin, koska ehjät takimmaiset si-nivelsiteet ovat kiinnittyneet, kun taas suoliluun osa on rotaatiovastabiili. Sivusuunnassa katsottuna, posterior suoliluun vakaa segmentti on puolikuun muotoinen; tästä terminologia. Kirurginen stabilointi on osoitettu murtuman suoliluun siipiosan luontaisen epävakauden ja SI-nivelen dislokaation vuoksi.
puolikuun murtumia voidaan hoitaa siten, että potilas on joko Altti tai selällään riippuen siihen liittyvistä lantion rengasvammoista, asetabulaarisista murtumista, pehmytkudosvammoista ja puolikuun murtuman sijainnista. Alttiista asennosta käsiteltävät murtumat altistetaan pystysuoralla paramediaanisella dorsaalikirurgisella lähestymistavalla, joka mahdollistaa suoliluun murtuman suoran pienentämisen ja si-nivelen epäsuoran pienentämisen. Suoliluun murtuma visualisoidaan suoraan, pienennetään puristimilla ja vakautetaan lag-ruuveilla ja 3,5 mm: n rekonstruktiolevyillä suoliluun siipeä pitkin. Perkutaanisesti sijoitettu iliosacral ruuvit voidaan myös käyttää täydentämään kiinnitys.
puolikuun murtumien hoito makuuasennossa mahdollistaa si-nivelen suoran ja suoliluun murtuman epäsuoran vähenemisen. Ilioinguinaalisen leikkausaltistuksen sivuikkunasta pääsee SI-niveleen. Kun SI-liitos on visualisoitu ja debridoitu, pelkistys suoritetaan suoran visualisoinnin avulla puristimien, ulkoisten kiinnikkeiden ja joskus puristuksessa käytettävän reisiluun häiriötekijän yhdistelmällä. SI-liitos vakautetaan iliosakraaliruuveilla, 3.5 mm: n rekonstruktiolevyt, jotka on sijoitettu kohtisuoraan toisiinsa nähden tai joita molempia käytetään yhdessä.
sirppimurtumien eristettyä perkutaanista käsittelyä iliosakraalisella ruuvikiinnityksellä voidaan käyttää, jos takimmainen suoliluun murtuman fragmentti on pieni, epävakaa suoliluun siipikomponentti voidaan pienentää suljetulla käsittelyvälineellä ja sakraaliturvavyöhyke on riittävän suuri iliosakraaliruuville. Tätä tekniikkaa voidaan käyttää joko altis-tai selinmakuulla käyttäen hyvin kuvattuja tekniikoita suoliluun ruuvien sijoittamiseksi.
Sakroiliset nivelhäiriöt
SI nivelhäiriöt johtuvat lantioon kohdistuneesta tai jälkikäteen kohdistuneesta voimasta, johon liittyy symphysis pubis-häiriöitä tai häpyluun murtumia. Si-nivelen epätäydellisille häiriöille on tyypillisesti ominaista anterioristen si-nivelsiteiden repeäminen, jonka samanaikainen sinfyseaalinen häiriö on alle 2,5 cm. Näihin vammoihin ei liity pystysuuntaista epävakautta, ja niitä voidaan hoitaa ei-operatiivisesti, ulkoisella kiinnittymisellä tai aukon avulla.
si-nivelen Täydelliset häiriöt tai sijoiltaanmenot liittyvät etu-ja taka-si-nivelen nivelsiteiden repeämiseen. Näitä vammoja luonnehtii pyörivä ja/tai pystysuunnassa epävakaa lantio. Koska heikot tulokset pysyvät si-nivelen subluxations ja sijoiltaan, kirurginen vähentäminen ja vakauttaminen on suositeltavaa.
si-nivelhäiriöiden avoin hoito voidaan suorittaa joko selästä tai altaasta. Stabilointi makuuasennossa saavutetaan yleensä ilioinguinaalisen leikkausaltistuksen sivuikkunan avulla. Liitostilan debridoinnin jälkeen dislokaatio vähenee. Si-nivelen läpi tapahtuvassa altistuksessa on oltava varovainen, jotta vältetään liiallinen mediaalinen dissektio ja estetään L5-hermojuuren vaurioituminen. Distal ipsilateral reisiluun veto, Schanz nastat sisällä ilium, tenaculum pihdit, Farabeuf pihdit, lantion vähentäminen pihdit, ja reisiluun häiriötekijä käytetään puristus voi kaikki olla hyödyllistä vähentää si yhteinen häiriöitä.
stabilointi saavutetaan joko 3, 5 – tai 4, 5-mm: n lantionrekonstruktiolevyillä, jotka on asetettu kohtisuoraan toisiaan vastaan SI-nivelen poikki. Levyt on muotoiltava huolellisesti, jotta ne eivät häiritse si-nivelen huonompaa osaa. S1-hermojuuri on vaarassa porattaessa ja asetettaessa ruuvi sacraalisen ala-alueen sisään, ja fluoroskooppista ohjausta suositellaan.
si-häiriöiden vakauttaminen alttiista asennosta edellyttää pystysuoraa paramedialaista selkäaltistusta; on kuitenkin varottava merkittäviä haavaongelmia, joita voi kehittyä, kun posteriorista altistusta käytetään heikentyneessä pehmytkudoskuoressa. Toisin kuin anterioriset kirurgiset altistukset, si-nivelen pienentäminen suoritetaan epäsuorasti, koska visualisointi vaarantuu nivelen pienentyessä. Pieneneminen todennetaan manuaalisesti tunnustelemalla si-nivelen etupuolta isomman iskiaanisen loven kautta ja röntgenkuvauksella leikkauksen sisäisessä fluoroskooppisessa kuvantamisessa.
sijoiltaan menneen suoliluun pienentämistä ristiluun kohdalla voidaan avustaa kiinnittimillä, jotka on sijoitettu isomman iskiaanisen loven läpi ja jotka puristavat suoliluun takaosan siipeä ristiluun ala-kohtaan. Stabilointi saadaan transiliakilpien yhdistelmillä käyttäen joko lantion rekonstruktiota tai dynaamisia puristuslevyjä, transiliakruuveja ja iliosakraaliruuveja.
iliosakraaliruuvien käyttö on saavuttanut suosiota si-nivelhäiriöiden stabiloinnissa. Perkutaanisesti asetettuja iliosakraaliruuveja on käytetty sekä avoimen että suljetun si-nivelhäiriöiden vähentämisen jälkeen. Iliosacral ruuvit voidaan sijoittaa joko altis tai makuuasennossa hyviä tuloksia. Käytettäessä perkutaanisia tekniikoita takarenkaan vakauttamiseen on hyödyllistä vähentää ja vakauttaa anteriorisen lantion rengasvammoja; nämä toimenpiteet vähentävät välillisesti takarengasta, mikä mahdollistaa turvallisen iliosacral-ruuvin sijoittamisen.
tavallisten röntgenkuvien ja TIETOKONETOMOGRAFIOIDEN huolellinen tutkiminen on välttämätöntä sakraalimorfologian arvioimiseksi ja suoliluun ruuvien turvallisen sijoittamisen suunnittelemiseksi. Kanyloidut iliosakraaliruuvit asetetaan fluoroskooppisen ohjauksen avulla käyttäen sisääntulo, ulostulo, ja lateral sacral kuvia.
toiset suosivat kiinteää iliosakraaliruuvien sijoittelua, jossa poranterän tuntoaistimusta, joka kohdistuu ristiruumiin ala-ja ristiruumiiseen, käytetään apuna fluoroskooppisessa kuvantamisessa suoliruuvien turvallisessa sijoittelussa. Vielä toiset suosivat CT-ohjattu sijoittaminen iliosacral ruuvit. Jokaisella tekniikalla on etunsa ja niihin liittyvät mahdolliset ongelmansa, mutta jokainen vaatii kirurgia ymmärtämään paikallista anatomiaa ja saavuttamaan tarkat vähennykset.
Ristimurtumia
Ristimurtumia esiintyy usein lantion rengasvammojen yhteydessä. Ristimurtumat luokitellaan yleisesti sijainnin mukaan seuraavasti :
-
tyypin I murtumat liittyvät sacral ala
-
tyypin II murtumia liittyy sacral foramina
-
tyypin III murtumia liittyy keskiosa ristiluun
Roy-Camillella on lisää aliluokiteltuja keskiraskasmurtumia.
operatiivinen stabilointi on tarkoitettu seuraaville ristimurtumille:
-
syrjäytyneet
-
ne, jotka taipuvat lantiorenkaan epävakauteen
-
ne, joilla on foraminal roskia aiheuttaa neurologinen vaje
Sakraalimurtumia hoidetaan yleensä epäsuoralla pelkistämistekniikalla, paitsi jos potilaalla on tarve paineenalennukseen tai hyväksyttävää vähennystä ei voida saavuttaa suljetulla manipulaatiomenetelmällä. Avoin hoito suoritetaan alttiissa asennossa pystysuoran paramedialaisen dorsaalisen kirurgisen altistumisen kautta. Suora pääsy posterior ristiluun saavutetaan nostamalla paraspinal lihaksia ristiluun, jolloin purku sacral foramina voidaan toteuttaa.
murtumien vähentämisen jälkeen stabilointi saadaan transiliatangoilla, transiliaruuveilla, transilialevyillä tai iliosakraaliruuveilla. Implantista huolimatta on huolehdittava siitä, ettei ristiluun murtumia tule liikaa ja että ne voivat aiheuttaa iatrogeenisen ristiluun hermojuurivaurion.
Iliosakraaliruuvit voidaan asettaa makuuasentoon tai makuuasentoon sakraalimurtumien vakauttamiseksi suljetun käsittelyn jälkeen. Niihin liittyvien anterioristen murtumien vähentäminen ja vakauttaminen helpottavat ristiluun murtumien vähentämistä, mikä mahdollistaa turvallisen suoliluun ruuvin sijoittamisen. Vasta-aiheet perkutaaniselle iliosakraaliruuvitekniikalle ovat kyvyttömyys saada sakraalimurtuman väheneminen, sakraalidysmorfismi tai neuraalisen foraminan murtumat, jotka vaativat debridaatiota.
Neurodiagnostista seurantaa tulee harkita, jos potilaalla on aineosia ja/tai kun foraminal dekompressiota suoritetaan. Useita erityyppisiä seuranta on käytetty hyviä tuloksia, mukaan lukien somatosensoriset herättää potentiaalit, jatkuva elektromyografia (EMG), ja ärsyke-herättää EMG. Neurodiagnostinen seuranta ei suojaa potilasta kirurgilta, jolla on huono käsitys anatomiasta ja sen radiologisista korrelaatioista.
Toimenpidetiedot
ennen leikkausta veto suurten lantionkäännösten estämiseksi ja potilaan mukavuuden takaamiseksi on otettava huomioon potilailla, joilla on siirtymään joutuneita lantionmurtumia. Luustoveto on suositeltavampaa reisiluun ipsilateraalisessa distaalisessa reisiluussa, ellei se ole vasta-aiheista. 10-30 lb pitoa riittää täyttämään väliaikaisen vakauttamisen tavoitteet. Potilaat, joilla on vammoja iskiashermon tulee lastoittaa välttää equinus epämuodostumia.
ennen leikkausta suositellaan syvän laskimotromboosin estohoitoa joko mekaanisin tai farmakologisin keinoin. Ihonalaista hepariinia, pienimolekyylistä hepariinia (LMWH), varfariinia ja aspiriinia käytetään kaikki DVT-estohoidossa. Puristusletkua ja peräkkäisiä puristuslaitteita käytetään myös yhdessä farmakologisten menetelmien kanssa DVT: n muodostumisen estämiseksi. Huonompia vena cava (IVC) – suodattimia käytetään silloin tällöin, kun farmakologinen profylaksia on vasta-aiheinen tai DVT on havaittu. Ennen leikkausta tehtävä duplex-ultraäänitutkimus on otettava huomioon erityisesti potilailla, joilla on pitkäaikainen toipuminen ennen leikkausta.
seulontahematokriitti on otettava, ja potilaan tyypin ja risteytyksen on oltava kunnossa ennen leikkausta. Solusäästäjät ovat arvokkaita välineitä verensiirtojen tarpeen vähentämiseksi, ja ne tulisi varata ennen leikkausta.
potilaat, joilla on neurologisia vammoja, vaativat erityistä huomiota ennen leikkausta. Iskias hermo palsies on tunnistettava, ja lastoitus nilkan on estettävä equinus kontraktuurien. Vammoja kaikille, tai osia, lumbosacral plexus voi esiintyä lantion rengas vammoja. Jos mahdollista, nämä vammat on dokumentoitava selkeästi ennen leikkausta, jotta vältetään epäselvyydet mahdollisista iatrogeenisista vammoista. Neurodiagnostinen seuranta voi olla suotavaa, ja se on tarvittaessa järjestettävä ennen leikkausta.
jos potilaalle on tehty kirurgista läpivalaisua ja hänelle on annettu suun kautta varjoainetta, suositellaan anteroposterior (AP) – lantionseudun röntgenkuvaa ennen leikkausta, jotta voidaan varmistaa, että fluoroskooppinen visualisointi on riittävä. Jäännöskontrasti on tyhjennettävä ennen leikkausta ja AP-lantion röntgenkuva on tehtävä suolen tyhjentämisen jälkeen.
levyjen kiinnittäminen ennen leikkausta luustomalliin voi osoittautua hyödylliseksi lyhentämällä käyttöaikaa ja lisäämällä toiminnan tehokkuutta. Esimerkiksi transiliakilvet muotoillaan helposti luustomalliksi ja steriloinnin jälkeen niitä voidaan käyttää iliumiin pienin muutoksin tarpeen mukaan.
leikkauspöytä valitaan yleensä siten, että se mahdollistaa leikkauksen sisäisen fluoroskooppisen kuvantamisen, ja suositellaan radiolukenttataulukkoa. Selinmakuupaikannusta varten lumbosakraalituki asetetaan potilaan selän alle selkärangan akselia pitkin, mikä mahdollistaa tarvittaessa iliosakraaliruuvin lisäämisen. Käsivarret on sijoitettu 90° vartaloon pehmustetuille käsivarsilaudoille, jotta C-varsi voidaan sijoittaa oikein. Jos on tarkoitus käyttää vetoapua, voidaan käyttää vetolaitetta pöydältä, tai veto voidaan soveltaa ripustamalla painot pöydän reunan yli.
altis asento saavutetaan samalla pöydällä pehmustettujen rintapyörien avulla, jotka helpottavat vatsan painetta ja mahdollistavat ilmanvaihdon. Tyynyt on sijoitettu eteen polvien, ja tyynyt on sijoitettu etupuolelle jalat nostaa varpaat pois pöydältä. Käsivarret asetetaan lentoasentoon 45° olkapään kaappauksella ja neutraalilla olkapään koholla. Kyynärpäät taipuvat 90°: seen, ja kädet on sijoitettu pronominoituna käsivarsilaudoille.
jos käytetään neurologista seurantaa, asetukset tulee tehdä ennen leikkausta. Teknikko olisi määritettävä toiminnan setup, ja lähtöarvot olisi saatava. Tutkijan ja anestesialääkärin välillä pitäisi olla yhteisymmärrys siitä, minkä tyyppisiä nukutusaineita käytetään, koska neurologiset tallenteet vaihtelevat tiettyjen nukutusaineiden kanssa.