El objetivo principal para el tratamiento de fracturas pélvicas en el entorno agudo es proporcionar una fijación estable temprana para permitir la movilización del paciente. Varios estudios sobre el tratamiento temprano de la fractura pélvica han demostrado efectos beneficiosos, como la disminución de las necesidades de transfusiones de sangre, la disminución de las complicaciones sistémicas, la disminución de las hospitalizaciones y la mejora de la supervivencia de los pacientes. Las consideraciones secundarias para el manejo quirúrgico de las fracturas pélvicas en el entorno agudo son la corrección o prevención de deformidades traslacionales y rotacionales significativas de la pelvis que se han relacionado con resultados clínicos más precarios.
Aproximaciones a fracturas específicas
Alteraciones de la sínfisis pubis
Las alteraciones de la sínfisis pubis se describen típicamente como el resultado de una fuerza anterior o posterior que afecta la pelvis; sin embargo, las fuerzas de compresión dirigidas lateralmente también han sido implicadas en la creación de alteraciones sinfisales.
Las indicaciones para estabilizar las interrupciones de la sínfisis púbica operativamente están determinadas por la cantidad de inestabilidad entre los huesos púbicos. Varios autores han recomendado la estabilización quirúrgica cuando la diástasis púbica es mayor de 2,5 cm, sobre la base de evidencia experimental que demuestra que el desplazamiento del hueso púbico mayor de 2,5 cm implica la ruptura de los ligamentos anterior sacroilíaco, sacroespinoso y sacrotuberoso, lo que hace que la pelvis sea inestable rotacionalmente.
Letournel recomendó la estabilización operativa de las interrupciones sinfisales cuando la diástasis púbica mide más de 1,5 cm. Routt et al también observaron que los niños y las personas de menor estatura pueden demostrar inestabilidad pélvica rotacional con diástasis púbicas menores de 2,5 cm. Se ha observado que una diástasis de sínfisis pubis puede aumentar después de la administración de anestesia general, lo que implica que las radiografías simples pueden subestimar la deformidad real debido al espasmo muscular asociado.
Las opciones de tratamiento para las interrupciones sinfisales consisten en fijación externa o reducción abierta más mecánica con fijación interna (ORIF). La fijación externa pélvica anterior se puede usar en pacientes con pequeñas interrupciones sinfiseales con lesión ligamentosa posterior incompleta. El uso de un fijador externo anterior es potencialmente beneficioso porque evita exposiciones quirúrgicas, sangrado potencial de lesiones del plexo venoso y perforación vesical asociada con estabilización abierta.
El fijador externo también es útil para evitar la contaminación de heridas cuando se colocan catéteres suprapúbicos para el tratamiento de alteraciones de la vejiga urinaria. El fijador externo debe permanecer en su lugar hasta que se demuestre la curación, lo que generalmente ocurre entre 6 y 12 semanas después de la operación. La fijación pélvica externa es engorrosa para los pacientes y se asocia con infecciones por vía de alfileres e incluso osteomielitis ilíaca.
El ORIF es el preferido para lesiones sinfisales inestables; evita el inconveniente de usar y quitar un fijador externo. La estabilización quirúrgica se realiza a través de una exposición quirúrgica a Pfannenstiel, o se puede usar una extensión de una exposición de la línea media. Se pueden usar abrazaderas de tenáculo, abrazaderas de Farabeuf y abrazaderas de reducción pélvica para reducir la diástasis púbica.
Los implantes comúnmente utilizados para estabilizar las interrupciones sinfisarias son placas de reconstrucción de 3,5 mm, placas de reconstrucción de 4,5 mm, placas de compresión dinámica de contacto bajo de 3,5 mm y placas de compresión dinámica de contacto bajo de 4,5 mm. Independientemente de la placa utilizada, se deben colocar al menos dos tornillos a cada lado del defecto para evitar deformidades rotatorias posteriores. Las placas más grandes no se ajustan bien al área sinfiseal; por esta razón, se prefieren placas de reconstrucción pélvica de 3,5 mm.Fracturas de rama púbica
Fracturas de rama púbica
Las fracturas de rama púbica se producen como fracturas parasifisiales, fracturas del centro del brazo y fracturas de la raíz púbica en asociación con lesiones por distracción y compresión de la pelvis. El desplazamiento de las fracturas de rama púbica puede causar pinzamiento o laceración de la vejiga, la vagina y el perineo, y por estas razones, se puede considerar el manejo quirúrgico. El tratamiento quirúrgico de fracturas de rama púbica está indicado para proporcionar estabilidad adicional del anillo pélvico en asociación con la fijación del anillo pélvico posterior. La estabilización de las fracturas de rama púbica también se puede considerar en fracturas que involucran el canal neurovascular obturador con lesión neurológica concomitante.
Las opciones de tratamiento para fracturas de rama púbica incluyen fijación externa, fijación percutánea de tornillo y orificio. La fijación externa con múltiples pasadores o pasadores individuales en cada hemipelvis se puede usar con éxito junto con la estabilización de lesiones de anillos posteriores para impartir estabilidad adicional a la estructura de fijación pélvica. La fijación externa para fracturas de rama púbica está indicada para impartir estabilidad adicional después de la reparación del anillo pélvico posterior y también cuando está contraindicado el tratamiento percutáneo o abierto.
Se ha descrito la fijación intramedular de la rama púbica para el tratamiento de fracturas de rama púbica. La fijación de la rama púbica intramedular con un tornillo cortical de 4,5 mm ha demostrado una resistencia de fijación equivalente a la fijación de la placa y ha demostrado buenos resultados en entornos clínicos. La estabilización intramedular de las fracturas de rama se puede realizar con una técnica percutánea o abierta con colocación de tornillos anterógrados o retrógrados en la rama púbica. La fijación de la placa extramedular es otra opción para estabilizar las fracturas de rama púbica después de una reducción abierta y, por lo general, se logra con placas de reconstrucción pélvica de 3,5 mm.
Fracturas de ala ilíaca
Las fracturas de ala ilíaca son causadas por fuerzas aplicadas directamente al ala ilíaca. Los patrones de fractura simples sin inestabilidad asociada del anillo pélvico se manejan con medidas no quirúrgicas. Las fracturas de alas ilíacas conminutas son causadas por lesiones de alta energía, y con frecuencia se acompañan de lesiones graves de tejidos blandos, incluidas heridas abiertas.
Las indicaciones para el manejo quirúrgico de fracturas de ala ilíaca incluyen anormalidades de la piel asociadas, lesiones importantes degloving cerradas y heridas abiertas. Las fracturas de ala ilíaca gravemente desplazadas o conminutas, las fracturas ilíacas inestables que impiden una función pulmonar adecuada secundaria al dolor, la hernia intestinal o el encarcelamiento dentro de la fractura, y las fracturas asociadas con lesiones inestables del anillo pélvico son otras indicaciones de ORIF. Se recomiendan angiogramas pélvicos preoperatorios para fracturas que involucran la muesca ciática mayor.
La ventana lateral de la exposición quirúrgica ilioinguinal se utiliza para acceder a fracturas de ala ilíaca. Después de la exposición a fracturas, se utilizan abrazaderas de tenáculo, abrazaderas de Farabeuf y pasadores Schanz utilizados como joysticks para obtener la reducción de fracturas. La reducción de fracturas se mantiene con tornillos de retraso medular en combinación con placas de reconstrucción pélvica para una estabilización definitiva. Para los pacientes con fracturas ilíacas abiertas, la construcción de fijación debe basarse en tornillos medulares para evitar que los implantes se contaminen.
Fracturas de media luna
Las fracturas de media luna-fracturas del ilion posterior que se extienden desde la cresta ilíaca hasta la muesca ciática mayor—se asocian con una dislocación articular de la articulación sacroilíaca anterior (SI). Comúnmente resultan después de lesiones de compresión lateral (LC) en el ala ilíaca, pero también pueden ocurrir secundarias a fuerzas dirigidas anterior o posterior.
Las fracturas de media luna típicamente resultan en un fragmento ilíaco posterior estable debido a la unión de los ligamentos posteriores intactos del SI, mientras que el componente ilíaco es inestable rotacionalmente. Cuando se observa lateralmente, el segmento estable ilíaco posterior tiene forma de media luna; de ahí la terminología. La estabilización quirúrgica está indicada debido a la inestabilidad inherente del componente del ala ilíaca de la fractura y la dislocación de la articulación SI.
Las fracturas de media luna pueden tratarse con el paciente en posición prona o supina, dependiendo de las lesiones asociadas al anillo pélvico, las fracturas acetabulares, las lesiones de tejidos blandos y la ubicación de la fractura de media luna. Las fracturas tratadas desde la posición prona se exponen con un abordaje quirúrgico dorsal paramediano vertical, lo que permite la reducción directa de la fractura ilíaca y la reducción indirecta de la articulación SI. La fractura ilíaca se visualiza directamente, se reduce con abrazaderas y se estabiliza con tornillos de retardo y placas de reconstrucción de 3,5 mm a lo largo del ala ilíaca. También se pueden usar tornillos iliosacrales colocados percutáneamente para complementar la fijación.
El tratamiento de fracturas de media luna con el paciente en posición supina permite la reducción directa de la articulación SI y la reducción indirecta de la fractura ilíaca. La ventana lateral de la exposición quirúrgica ilioinguinal se utiliza para acceder a la articulación SI. Después de visualizar y desbridar la articulación SI, la reducción se realiza bajo visualización directa con una combinación de abrazaderas, fijadores externos y, ocasionalmente, un distractor femoral utilizado en compresión. La junta SI se estabiliza con tornillos iliosacrales, 3.placas de reconstrucción de 5 mm colocadas perpendicularmente entre sí, o ambas utilizadas en combinación.
El tratamiento percutáneo aislado de fracturas de media luna utilizando fijación de tornillo iliosacral se puede usar si el fragmento de fractura ilíaca posterior es pequeño, el componente ilíaco inestable del ala se puede reducir con medios manipulativos cerrados y la zona segura sacra es lo suficientemente grande como para acomodar un tornillo iliosacral. Esta técnica se puede usar con posicionamiento en decúbito prono o supino utilizando técnicas bien descritas para la colocación de tornillos iliosacrales.
Alteraciones de las articulaciones sacroilíacas
Las alteraciones de las articulaciones SI se producen como resultado de una fuerza dirigida anterior o posterior a la pelvis asociada con alteraciones de la sínfisis del pubis o fracturas de la rama púbica. Las interrupciones incompletas de la articulación SI típicamente se caracterizan por la ruptura de los ligamentos anteriores del SI con una interrupción sinfiseal concurrente de menos de 2,5 cm. Estas lesiones no están asociadas con inestabilidad vertical y pueden manejarse de forma no operativa, con fijación externa o con orificio.
Las dislocaciones o dislocaciones completas de la articulación del SI están asociadas con la ruptura de los ligamentos de la articulación del SI anterior y posterior. Una pelvis inestable rotacional y/o verticalmente caracteriza estas lesiones. Debido a los malos resultados con las subluxaciones y dislocaciones persistentes de la articulación del SI, se recomienda la reducción y estabilización quirúrgicas.
El tratamiento abierto de las alteraciones de las articulaciones SI se puede realizar desde la posición supina o prona. La estabilización en la posición supina generalmente se logra utilizando la ventana lateral de la exposición quirúrgica ilioinguinal. Después del desbridamiento del espacio articular, la dislocación se reduce. Se debe tener cuidado con la exposición a través de la articulación SI para evitar una disección medial excesiva y prevenir lesiones en la raíz del nervio L5. La tracción femoral ipsilateral distal, los pasadores Schanz dentro del ilion, las abrazaderas de tenáculo, las abrazaderas de Farabeuf, las abrazaderas de reducción pélvica y un distractor femoral utilizado en la compresión pueden ser útiles para reducir las interrupciones en las articulaciones del SI.
La estabilización se logra con placas de reconstrucción pélvica de 3,5 o 4,5 mm colocadas perpendicularmente entre sí a través de la articulación del SI. Las placas deben contornearse cuidadosamente para evitar distracciones en la parte inferior de la articulación SI. La raíz nerviosa S1 está en riesgo al perforar e insertar un tornillo dentro del ala sacra, y se recomienda la guía fluoroscópica.
La estabilización de las interrupciones del SI desde la posición prona utiliza una exposición quirúrgica dorsal paramediana vertical; sin embargo, hay que tener cuidado con los problemas significativos de heridas que pueden desarrollarse cuando se utilizan exposiciones posteriores en una envoltura de tejido blando comprometida. A diferencia de las exposiciones quirúrgicas anteriores, la reducción de la articulación SI se realiza indirectamente porque la visualización se ve comprometida a medida que la articulación se reduce. La reducción se verifica manualmente por palpación de la cara anterior de la articulación SI a través de la muesca ciática mayor, y radiográficamente con imágenes fluoroscópicas intraoperatorias.
La reducción del ilion dislocado al sacro se puede ayudar con pinzas colocadas a través de la muesca ciática mayor que sujetan el ala ilíaca posterior al ala sacra. La estabilización se obtiene con combinaciones de placas transilíacas utilizando placas de reconstrucción pélvica o de compresión dinámica, tornillos transilíacos y tornillos iliosacrales.
El uso de tornillos iliosacrales ha ganado popularidad para la estabilización de interrupciones de articulaciones SI. Se han utilizado tornillos iliosacrales colocados percutáneamente después de la reducción abierta y cerrada de las interrupciones de la articulación SI. Los tornillos iliosacrales se pueden colocar en posición prona o supina con buenos resultados. En el uso de técnicas percutáneas para la estabilización del anillo posterior, es útil reducir y estabilizar las lesiones del anillo pélvico anterior; estas medidas reducen indirectamente el anillo posterior, lo que permite la colocación segura del tornillo iliosacral.
El examen cuidadoso de radiografías simples y tomografías computarizadas es esencial para evaluar la morfología sacra y planificar la colocación segura de tornillos iliosacrales. Los tornillos iliosacrales canulados se insertan bajo guía fluoroscópica con la ayuda de imágenes sacras laterales, de entrada y de salida.
Otros prefieren la colocación de tornillos iliosacrales sólidos, con los que la sensación táctil de la broca que conecta el ala sacro y el cuerpo sacro se usa para ayudar a la obtención de imágenes fluoroscópicas en la colocación segura de tornillos iliosacrales. Otros favorecen la colocación guiada por TC de tornillos iliosacrales. Cada técnica tiene sus ventajas y problemas potenciales asociados, pero cada una exige que el cirujano comprenda la anatomía local y logre reducciones precisas.
Fracturas sacras
Las fracturas sacras se producen con frecuencia con lesiones del anillo pélvico. Las fracturas sacras comúnmente se clasifican por ubicación, de la siguiente manera :
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Fracturas de tipo I que involucran el ala sacro
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Fracturas de tipo II que involucran los forámenes sacros
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Las fracturas de tipo III comprometen la parte central del sacro
Roy-Camille tiene fracturas sacras centrales subclasificadas.
La estabilización operativa está indicada para las siguientes fracturas sacras:
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Los desplazados
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Aquellos que se prestan a inestabilidad del anillo pélvico
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Aquellos con desechos foraminales que causan un déficit neurológico
Las fracturas sacras generalmente se tratan mediante técnicas de reducción indirecta, a menos que exista la necesidad de descompresión foraminal o que no se pueda obtener una reducción aceptable por medios de manipulación cerrados. El tratamiento abierto se realiza en posición prona a través de una exposición quirúrgica dorsal paramediana vertical. El acceso directo al sacro posterior se logra elevando los músculos paraespinales desde el sacro, por lo que se puede lograr la descompresión de los forámenes sacros.
Después de la reducción de la fractura, la estabilización se obtiene con barras transilíacas, tornillos transilíacos, placas transilíacas o tornillos iliosacrales. A pesar del implante, se debe tener cuidado de no sobrecargar las fracturas sacras y potencialmente crear una lesión iatrogénica en la raíz del nervio sacro.
Los tornillos iliosacrales pueden colocarse en posición decúbito supino o prono para estabilizar las fracturas sacras tras una manipulación cerrada. La reducción y estabilización de las fracturas anteriores asociadas facilitan la reducción de las fracturas sacras, lo que permite la colocación segura de tornillos iliosacrales. Las contraindicaciones para la técnica de tornillo iliosacral percutáneo son la incapacidad de obtener una reducción de la fractura sacra, dismorfismo sacro o fracturas de forámenes neurales que requieren desbridamiento.
Se debe considerar la vigilancia neurodiagnóstica cuando haya restos foraminales y / o se realice la descompresión foraminal. Se han utilizado varios tipos diferentes de monitoreo con buenos resultados, incluidos los potenciales evocados somatosensoriales, la electromiografía continua (EMG) y la EMG evocada por estímulos. El monitoreo neurodiagnóstico no protege al paciente de un cirujano con una comprensión deficiente de la anatomía y sus correlaciones radiográficas.
Detalles del procedimiento
La tracción preoperatoria para prevenir grandes traslaciones pélvicas y proporcionar comodidad al paciente es una consideración para pacientes con fracturas pélvicas desplazadas. La tracción esquelética se prefiere en el fémur distal ipsilateral si no está contraindicada. Entre 10 y 30 libras de tracción es suficiente para cumplir con los objetivos de estabilización provisional. Los pacientes con lesiones del nervio ciático deben entablillarse para evitar deformidades equinas.
La profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP), ya sea por medios mecánicos o farmacológicos, se recomienda en el entorno preoperatorio. La heparina subcutánea, la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la warfarina y la aspirina se utilizan para la profilaxis de la TVP. La manguera de compresión y los dispositivos de compresión secuencial también se utilizan en combinación con métodos farmacológicos para prevenir la formación de TVP. Los filtros de vena cava inferior (IVC) se utilizan ocasionalmente cuando la profilaxis farmacológica está contraindicada o se ha detectado una TVP. Se debe considerar la ecografía dúplex preoperatoria, especialmente en pacientes con reposo prolongado antes de la cirugía.
Se debe obtener un hematocrito de detección, y el paciente debe tener un tipo y una prueba cruzada antes de la cirugía. Los protectores celulares son herramientas valiosas para disminuir la necesidad de transfusiones de sangre y deben reservarse en el período preoperatorio.
Los pacientes con lesiones neurológicas requieren una consideración especial en el período preoperatorio. Se deben reconocer las parálisis del nervio ciático y se requiere entablillar el tobillo para prevenir las contracturas de los equinos. Las lesiones en todo el plexo sacro lumbar o en partes de él pueden ocurrir con lesiones en el anillo pélvico. Cuando sea posible, estas lesiones deben documentarse claramente en el entorno preoperatorio para evitar confusiones sobre posibles lesiones iatrogénicas. La monitorización neurodiagnóstica puede ser deseable y debe organizarse en el preoperatorio si se justifica.
Si se va a usar fluoroscopia intraoperatoria y el paciente ha ingerido contraste oral, se recomienda una radiografía pélvica anteroposterior (PA) preoperatoria para garantizar que la visualización fluoroscópica sea adecuada. Se debe evacuar el medio de contraste residual antes de la cirugía y se debe realizar una radiografía pélvica de la PA repetida después de la evacuación intestinal.
La plantilla preoperatoria de placas a un modelo esquelético puede resultar beneficiosa al disminuir el tiempo de operación y aumentar la eficiencia operativa. Por ejemplo, las placas transilíacas se contornean fácilmente para un modelo esquelético y, después de la esterilización, se pueden aplicar al ilion con modificaciones menores según sea necesario.
La mesa de operaciones generalmente se elige para permitir imágenes fluoroscópicas intraoperatorias, y se recomienda una mesa radiolúcida. Para el posicionamiento supino, se coloca un soporte sacro lumbar debajo de la espalda del paciente a lo largo del eje de la columna vertebral, lo que permite insertar tornillos iliosacrales si es necesario. Los brazos se colocan a 90 ° del cuerpo en tablas acolchadas para permitir el posicionamiento adecuado del brazo en C. Si se va a utilizar tracción, se puede utilizar un aparato de tracción de la mesa, o se puede aplicar tracción colgando las pesas sobre el lado de la mesa.
El posicionamiento prono se logra en la misma mesa con la ayuda de rollos acolchados en el pecho, que alivian la presión abdominal y permiten la ventilación. Las almohadillas se colocan antes de las rodillas y las almohadas se colocan antes de las piernas para elevar los dedos de los pies de la mesa. Los brazos se colocan en posición de vuelo con 45° de abducción del hombro y elevación neutra del hombro. Los codos se flexionan a 90°, y las manos se colocan pronadas en las tablas de los brazos.
Si se utiliza monitoreo neurológico, la configuración debe realizarse preoperatoriamente. El técnico debe establecer el funcionamiento de la configuración y se deben obtener los valores de referencia. Debe existir un entendimiento entre el examinador y el anestesiólogo con respecto al tipo de agentes anestésicos a usar, ya que los registros neurológicos varían con ciertos anestésicos.