rezumat
sarcina prin cezariană este un tip rar de sarcină ectopică asociată cu complicații severe, cum ar fi ruptura uterină, sângerare incontrolabilă care poate duce la histerectomie și infertilitate definitivă. Sunt disponibile multe opțiuni terapeutice ,cum ar fi dilatarea & chiuretaj, excizia țesuturilor trofoblastice folosind fie laparotomie, fie laparoscopie, metotrexat administrat sistemic și, mai recent, embolizarea arterei uterine. Utilizarea metotrexatului a necesitat uneori laparotomie mai târziu din cauza hemoragiei severe. Prin această lucrare, am demonstrat că sarcina cicatricială prin cezariană viabilă poate fi gestionată în siguranță prin metotrexat administrat sistemic, cu prețul unei urmăriri prelungite.
1. Introducere
cicatrice prin cezariană sarcina (CSP) este o sarcină ectopică implantată în miometru la locul unei cicatrici anterioare prin cezariană. Este cel mai rar tip de sarcină ectopică și poate duce la complicații severe, cum ar fi perturbarea uterină și hemoragia severă . Astfel, este important să se obțină un diagnostic precoce și precis pentru a evita complicațiile și pentru a păstra fertilitatea. Au fost utilizate mai multe tipuri de tratament conservator: dilatarea și chiuretajul, excizia țesuturilor trofoblastice (laparotomie sau laparoscopie) , administrarea locală și/sau sistemică a metotrexatului , ligarea arterei hipogastrice bilaterale asociate cu evacuarea trofoblastică și embolizarea selectivă a arterei uterine combinată cu chiuretajul și/sau administrarea MTX .
în această lucrare, descriem un caz de sarcină cicatricială viabilă prin cezariană care a fost tratată cu succes prin MTX administrat sistemic, urmată de o dilatare și chiuretaj sub îndrumare ecografică.
2. Cazul
o femeie de 35 de ani, gravida 2 para 1, cu antecedente de cezariană, a fost internată la spital pentru sângerare vaginală la 6 săptămâni de gestație. Examinarea fizică a demonstrat semne vitale stabile, în timp ce examinarea bimanuală a evidențiat un uter mărit fără mase adnexale. Ecografia transvaginală a evidențiat un sac gestațional bine definit de 36 mm, cu o lungime a coroanei de 11,6 mm și o activitate cardiacă fetală în peretele anterior inferior al uterului (Figurile 1 și 2). Numai 1,3 mm de miometru a fost vizualizat în peretele anterior al colului uterin (Figura 3). Nu a fost nici un lichid în cul-de-sac. Nivelul seric al subunității X-X a gonadotropinei corionice umane (x-x-hCG) a fost de 8332 mUI/mL. Aceste constatări au fost compatibile cu o sarcină cicatrice cezariană. O imagistică prin rezonanță magnetică a arătat că sacul gestațional a fost implantat la locul cicatricii anterioare a secțiunii cezariene, coborând până la seroză fără interpunerea miometrului (figurile 4 și 5), confirmând diagnosticul. Pacienta a fost consiliată cu privire la opțiunile sale de management și, din moment ce a avut o cezariană anterioară în trecut, a optat pentru tratament medical. Astfel, ea a primit o primă doză (Ziua 0) de metotrexat (75 mg: 1 mg/Kg greutate corporală) intramuscular. Nivelul seric al subunității xixt a gonadotrofinei corionice umane în ziua a 4-a a fost de 18157 mUI/mL, necesitând o a doua doză de metotrexat. Această a doua doză a fost urmată de o sângerare vaginală ușoară. Nivelurile de hCG-hCG în ziua 8 au scăzut la 12562 mUI / mL, iar pacientul a fost externat și urmat de ambulatoriu până la o negare totală a nivelurilor de hCG-hCG în ziua 34. Ecografia transvaginală a relevat persistența unui sac gestațional fără făt, așa că am decis să procedăm la un D și C sub îndrumare cu ultrasunete. Zece zile după D și C, sa confirmat că pacientul nu a avut nici o sângerare vaginală, nici o durere, și nivelul nedetectabil al seric-hCG. A fost prescrisă o contracepție orală. A fost realizată o histerosalpingografie de control, la 2 luni după chiuretaj, pentru a evalua cicatricea. Nu a evidențiat nicio soluție de continuitate și nici o fistulă.
Transvaginal imagine cu ultrasunete a sarcinii cicatrice crown – crupă lungime 11,6 mm cu activitate cardiacă fetală.
imagine cu ultrasunete transvaginală a sarcinii cicatrice. Sacul gestațional în peretele anterior inferior al uterului (capul săgeții), uterul gol (săgeata).
Transvaginal imagine cu ultrasunete a sarcinii cicatrice numai 1,3 mm de miometru vizualizate în peretele anterior al colului uterin, canalul cervical gol (săgeată).
imagistica prin rezonanta magnetica cezariana cicatrice sarcina, uter gol (săgeată), canalul cervical gol (cap de săgeată).
imagistica prin rezonanță magnetică sac gestațional înconjurat de miometru (capul săgeții), absența miometrului între sacul gestațional și vezică (săgeată).
3. Discuție
rata crescândă a secțiunilor cezariene în ultimele două decenii a adus în lumină un set de complicații care nu au fost atât de frecvente în trecut, inclusiv sarcina cicatricilor cezariene. Această afecțiune este definită ca o gestație complet înconjurată de miometru și țesuturi fibroase ale cicatricii secțiunii cezariene și separată de cavitatea endometrului și canalul endocervical . Primul caz a fost raportat în 1978 (Larsen și Solomon) ca o hemoragie postabortală datorită a ceea ce autorii au numit sacculus cicatricial uterin . De atunci, au fost raportate cazuri care au dus la o mai bună înțelegere.
incidența posibilă a acestui tip de sarcină ectopică variază de la 1/1800 la 1/2200 SARCINI . Cazul raportat a avut loc într-o perioadă de 12 luni în care au fost diagnosticate în total 62 de sarcini ectopice în departamentul nostru.
fiziopatologia sarcinii cicatricei cezariene rămâne de stabilit, dar este posibil ca conceptusul să pătrundă în miometru printr-un tract microscopic dehiscent al cicatricei cezariene sau implantarea sacului gestațional să aibă loc într-o cicatrice cezariană vindecată. De asemenea, poate rezulta dintr-un defect al endometrului cauzat de traume create de procedurile din tehnicile de reproducere asistată .
istoria naturală a acestei afecțiuni rămâne neclară, poate duce la o sarcină care își pierde conexiunile vasculare în timp ce crește, provocând astfel un avort spontan sau poate continua să crească câștigând noi conexiuni vasculare mai puternice care se termină într-o placentă aderentă joasă, cu sau fără invazia organelor din jur . Diagnosticul precoce este astfel important pentru a evita complicațiile grave.
cel mai frecvent simptom este sângerarea vaginală nedureroasă care poate fi masivă. Deoarece nu există un semn clinic specific al CSP, ultrasonografia endovaginală și dopplerul cu flux de culoare sunt esențiale pentru diagnostic. Criteriile sonografice pentru diagnostic sunt (i)uterul gol și canalul cervical gol; (ii)dezvoltarea sacului în peretele anterior al porțiunii istmice;(iii) o discontinuitate pe peretele anterior al uterului demonstrată pe un plan sagital al uterului care trece prin sacul amniotic; (iv) miometru sănătos absent sau diminuat între vezică și sac;(v)viteza mare cu impedanță scăzută fluxul vascular peri-trofoblastic care înconjoară în mod clar sacul este propus în examenul Doppler.
avorturile spontane (avortul și avortul ratat) și sarcinile cervicoistmice pot fi surse de confuzie în diagnosticul CSP. Ultrasonografia este un instrument de diagnostic prețios pentru a diferenția aceste condiții. Punctele de diferențiere între CSP și sarcina cervicoistmică includ absența țesuturilor uterine sănătoase între sac și vezică .
din cauza rarității CSP, nu există linii optime pentru terapie. Modalitățile de tratament sunt fie medicale, fie chirurgicale și sunt uneori combinate. Abordarea chirurgicală include proceduri radicale și conservatoare. Procedura radicală constă în histerectomie atunci când uterul este rupt sau dacă sângerarea este incontrolabilă. Procedura conservatoare include (i) evacuarea sarcinii și repararea defectului uterin prin laparotomie sau laparoscopie, (ii) dilatarea și chiuretajul și excizia țesuturilor trofoblastice folosind laparotomie sau laparoscopie și (iii) ligarea arterei hipogastrice bilaterale asociate cu D și C sub îndrumare laparoscopică . Tratamentul medical constă în administrarea MTX local sau sistemic unii autori combină MTX injectat în sac și clorură de potasiu injectat local în inima fetală . Tratamentul medical necesită o urmărire prelungită (nivelul hCG durează până la 4 luni pentru a reveni la normal) și implică un cost ridicat. Sângerarea poate apărea după injectarea MTX ca în cazul raportat, ceea ce poate necesita intervenție chirurgicală. Eșecul resorbției sarcinii și persistența unui sac gestațional relativ mare poate implica o dilatare și chiuretaj sau o intervenție laparoscopică. O altă problemă importantă este starea cicatricii uterine rămase după tratamentul medical și comportamentul său ulterior în sarcinile viitoare (sunt raportate dehiscențe) .
o altă posibilitate de tratament este embolizarea arterei uterine EAU , care este larg acceptată ca tratament conservator în hemoragia postpartum, în fibromul uterin, este, de asemenea, considerată cea mai bună metodă de prevenire a sângerărilor masive în timpul D și C pentru sarcina cervicală. Deși EAU pare a fi promițătoare în tratarea cazurilor stabile, nu este recomandată ca terapie de linie primară.
în cazul nostru, deoarece pacientul era stabil și nu dorea să aibă o procedură chirurgicală și din moment ce nu existau facilități pentru EAU, am optat pentru tratament medical. Utilizarea D și C a fost dictată de persistența sacului gestațional, în ciuda negativității hCG.
complicațiile imediate ale CSP sunt ruptura uterină, hemoragia severă, necesitatea histerectomiei și morbiditatea maternă. Rezultatele pe termen lung care trebuie luate în considerare după tratamentele chirurgicale medicale, EAU sau conservatoare sunt fertilitatea viitoare și recurența CSP. Un studiu din 2007 a raportat rezultate favorabile de reproducere și o rată scăzută de recurență.
4. Concluzie
în această observație, am demonstrat că CSP viabil poate fi tratat în siguranță prin injectarea sistemică de metotrexat și dilatarea și chiuretajul ulterior. Deciziile privind opțiunile de tratament ar trebui să fie dictate în parte de vârsta gestațională, nivelurile de hCG, prezența activității cardiace fetale, dorința de fertilitate viitoare și experiența și facilitățile disponibile. Consilierea pacienților cu CSP nu este ușoară, deoarece nu există date despre tratamentul optim. Sunt necesare mai multe rapoarte pentru a raționaliza modalitățile de tratament pentru această afecțiune.
consimțământ
consimțământul scris informat a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestei lucrări și a imaginilor însoțitoare. O copie a consimțământului scris este disponibilă pentru revizuire de către redactorul – șef al acestei reviste.
Conflict de interese
autorii declară că nu au interese concurente.
Contribuții Ale Autorilor
A. Fadhlaoui a analizat și interpretat datele pacientului și a contribuit la pregătirea manuscrisului, a asistat la ecografie și a efectuat D și C, M. Khrouf a asistat la revizuirea literaturii de specialitate și la pregătirea hârtiei, K. Khinctimiri a monitorizat pacientul în timpul urmăririi sale, K. Nouira a efectuat ecografia și RMN, A. Chaker și F. Zhioua au participat la revizuirea lucrării. Toți autorii au citit și aprobat lucrarea finală.