Abstract
La gravidanza con cicatrice cesarea è un raro tipo di gravidanza ectopica associata a gravi complicazioni come la rottura uterina, sanguinamento incontrollabile che può portare a isterectomia e infertilità definitiva. Molte opzioni terapeutiche sono disponibili come dilatazione & Curetage, escissione di tessuti trofoblastici utilizzando laparotomia o laparoscopia, metotrexato somministrato per via sistemica e più recentemente embolizzazione dell’arteria uterina. L’uso del metotrexato a volte richiedeva laparotomia in seguito a causa di una grave emorragia. Attraverso questo articolo, abbiamo dimostrato che la gravidanza con cicatrice cesarea praticabile può essere gestita in modo sicuro dal metotrexato consegnato sistematicamente al costo di un follow-up prolungato.
1. Introduzione
La gravidanza con cicatrice cesarea (CSP) è una gravidanza ectopica impiantata nel miometrio nel sito di una precedente cicatrice da taglio cesareo. È il tipo più raro di gravidanza ectopica e può portare a gravi complicazioni, come interruzione uterina e grave emorragia . Pertanto, è importante ottenere una diagnosi precoce e accurata al fine di evitare complicazioni e preservare la fertilità. Sono stati utilizzati diversi tipi di trattamento conservativo: dilatazione e curettage, escissione di tessuti trofoblastici (laparotomia o laparoscopia) , somministrazione locale e/o sistemica di metotrexato , legatura bilaterale dell’arteria ipogastrica associata all’evacuazione trofoblastica e embolizzazione selettiva dell’arteria uterina associata a curettage e/o somministrazione di MTX .
In questo articolo, descriviamo un caso di gravidanza con cicatrice cesarea praticabile che è stata trattata con successo con MTX somministrato sistematicamente seguito da una dilatazione e curettage sotto guida ecografica.
2. Il caso
Una femmina di 35 anni, gravida 2 para 1, con una precedente storia di taglio cesareo, è stata ricoverata in ospedale per sanguinamento vaginale a 6 settimane di gestazione. L’esame fisico ha dimostrato segni vitali stabili mentre l’esame bimanuale ha rivelato un utero allargato senza masse annessiali. L’ecografia transvaginale ha rivelato un sacco gestazionale ben definito da 36 mm con una lunghezza della groppa della corona di 11,6 mm e un’attività cardiaca fetale nella parete anteriore inferiore dell’utero (Figure 1 e 2). Solo 1,3 mm di miometrio è stato visualizzato nella parete anteriore della cervice (Figura 3). Non c’era liquido nel vicolo cieco. Il livello sierico della subunità ß della gonadotropina corionica umana (ß-hCG) è stato di 8332 mUI/mL. Questi risultati erano compatibili con una gravidanza con cicatrice cesarea. Una risonanza magnetica ha rivelato che il sacco gestazionale è stato impiantato nel sito della precedente cicatrice del taglio cesareo, scendendo alla sierosa senza l’interposizione del miometrio (Figure 4 e 5), confermando la diagnosi. Il paziente è stato consigliato per quanto riguarda le sue opzioni di gestione, e dal momento che aveva un cesareo precedente in passato, aveva optato per un trattamento medico. Pertanto, ha ricevuto una prima dose (Giorno 0) di metotrexato (75 mg: 1 mg/Kg di peso corporeo) per via intramuscolare. Il livello sierico della subunità ß della gonadotropina corionica umana al 4 ° giorno era di 18157 mUI / mL che richiedeva una seconda dose di metotrexato. Questa seconda dose è stata seguita da un lieve sanguinamento vaginale. I livelli di ß-hCG al giorno 8 sono diminuiti a 12562 mUI / mL e il paziente è stato dimesso e seguito da ambulatoriale fino a una negativazione totale dei livelli di ß-hCG, al giorno 34. L’ecografia transvaginale ha rivelato la persistenza di un sacco gestazionale senza feto, quindi abbiamo deciso di procedere a D e C sotto guida ecografica. Dieci giorni dopo la D e C, è stato confermato che il paziente non aveva sanguinamento vaginale, nessun dolore e livello non rilevabile di ß-hCG sierico. È stato prescritto un contraccettivo orale. Una isterosalpingografia di controllo è stata realizzata, 2 mesi dopo il curettage per valutare la cicatrice. Non ha rivelato alcuna soluzione di continuità né alcuna fistola.
Immagine ecografica transvaginale della corona di gravidanza cicatriziale – lunghezza della groppa 11,6 mm con attività cardiaca fetale.
Immagine ecografica transvaginale della gravidanza cicatrice. Sacco gestazionale nella parete anteriore inferiore dell’utero (testa di freccia), utero vuoto (freccia).
Immagine ecografica transvaginale della cicatrice gravidanza solo 1,3 mm di miometrio visualizzato nella parete anteriore della cervice, canale cervicale vuoto (freccia).
Imaging a risonanza magnetica cicatrice cesarea gravidanza, utero vuoto (freccia), canale cervicale vuoto (testa di freccia).
la risonanza Magnetica sacco gestazionale circondato da miometrio (testa di freccia), assenza di miometrio tra il sacco gestazionale e la vescica (freccia).
3. Discussione
L’aumento del tasso di taglio cesareo negli ultimi due decenni ha portato alla luce una serie di complicazioni che non erano così frequenti in passato, tra cui la gravidanza con cicatrice cesarea. Questa condizione è definita come una gestazione completamente circondata da miometrio e tessuti fibrosi della cicatrice del taglio cesareo e separata dalla cavità dell’endometrio e dal canale endocervicale . Il primo caso è stato riportato nel 1978 (Larsen e Solomon) come emorragia postabortale a causa di ciò che gli autori chiamavano sacculo della cicatrice uterina . Da allora, sono stati segnalati casi che hanno portato a una migliore comprensione.
La possibile incidenza di questo tipo di gravidanza ectopica varia da 1/1800 a 1/2200 gravidanze . Il caso segnalato si è verificato entro un periodo di 12 mesi durante i quali sono state diagnosticate nel nostro dipartimento un totale di 62 gravidanze ectopiche.
La fisiopatologia della gravidanza con cicatrice cesarea rimane da stabilire, ma è possibile che il conceptus penetri nel miometrio attraverso un microscopico tratto deiscente della cicatrice cesarea o che l’impianto del sacco gestazionale avvenga in una cicatrice di taglio cesareo guarita. Può anche derivare da un difetto dell’endometrio causato da traumi creati da procedure nelle tecniche di riproduzione assistita .
La storia naturale di questa condizione rimane poco chiara, può provocare una gravidanza che perde le sue connessioni vascolari mentre cresce, causando così un aborto spontaneo, o può continuare a crescere guadagnando nuove connessioni vascolari più forti che terminano in una placenta aderente bassa con o senza invasione degli organi circostanti . La diagnosi precoce è quindi importante per evitare gravi complicazioni.
Il sintomo più comune è il sanguinamento vaginale indolore che può essere massiccio. Poiché non esiste un segno clinico specifico del CSP, l’ecografia endovaginale e il Doppler del flusso di colore sono essenziali per la diagnosi. I criteri ecografici per la diagnosi sono (i) utero vuoto e canale cervicale vuoto; (ii)sviluppo del sacco nella parete anteriore della porzione istmica;(iii) una discontinuità sulla parete anteriore dell’utero dimostrata su un piano sagittale dell’utero che attraversa il sacco amniotico; (iv) miometrio sano assente o diminuito tra la vescica e il sacco;(v) l’alta velocità con flusso vascolare peri-trofoblastico a bassa impedenza che circonda chiaramente il sacco è proposta nell’esame Doppler.
Gli aborti spontanei (aborto e aborto mancato) e le gravidanze cervicoistmiche possono essere fonti di confusione nella diagnosi di CSP. L’ecografia è un prezioso strumento diagnostico per differenziare queste condizioni. I punti di differenziazione tra CSP e gravidanza cervico-intestinale includono l’assenza di tessuti uterini sani tra il sacco e la vescica .
A causa della rarità del CSP, non ci sono linee ottimali per la terapia. Le modalità di trattamento sono mediche o chirurgiche e talvolta sono combinate. L’approccio chirurgico include procedure radicali e conservative. La procedura radicale consiste nell’isterectomia quando l’utero è rotto o se il sanguinamento è incontrollabile. La procedura conservativa comprende (i) l’evacuazione della gravidanza e la riparazione del difetto uterino mediante laparotomia o laparoscopia, (ii) dilatazione e curettage ed escissione dei tessuti trofoblastici mediante laparotomia o laparoscopia e (iii) legatura bilaterale dell’arteria ipogastrica associata a D e C sotto guida laparoscopica . Il trattamento medico consiste nella somministrazione di MTX localmente o sistemicamente alcuni autori combinano MTX iniettato nel sacco e cloruro di potassio iniettato localmente nel cuore fetale . Il trattamento medico richiede un follow-up prolungato (il livello di hCG richiede fino a 4 mesi per tornare alla normalità) e implica un costo elevato. Dopo l ‘ iniezione di MTX può verificarsi un sanguinamento, come nel caso riportato, che può richiedere un intervento chirurgico. Il fallimento del riassorbimento della gravidanza e la persistenza di un sacco gestazionale relativamente grande possono implicare una dilatazione e un curettage o un intervento laparoscopico. Un’altra questione importante è la condizione della cicatrice uterina lasciata dopo il trattamento medico e il suo successivo comportamento nelle future gravidanze (sono riportate deiscenze) .
Un’altra possibilità di trattamento è l’embolizzazione dell’arteria uterina UAE , che è ampiamente accettata come trattamento conservativo nell’emorragia postpartum, nei fibromi uterini, è anche considerata il metodo migliore per prevenire sanguinamenti massicci durante D e C per la gravidanza cervicale. Anche se gli Emirati Arabi Uniti sembrano essere promettenti nel trattamento di casi stabili, non è raccomandato come terapia di linea primaria.
Nel nostro caso, poiché il paziente era stabile e non voleva sottoporsi a una procedura chirurgica e poiché non c’erano strutture per gli Emirati Arabi Uniti, abbiamo optato per un trattamento medico. L’uso di D e C è stato dettato dalla persistenza del sacco gestazionale, nonostante la negatività dell’hCG.
Le complicanze immediate del CSP sono la rottura uterina, l’emorragia grave, la necessità di isterectomia e la morbilità materna. I risultati a lungo termine da considerare dopo i trattamenti chirurgici medici, UAE o conservativi sono la fertilità futura e la ricorrenza di CSP. Uno studio del 2007 ha riportato un esito riproduttivo favorevole e un basso tasso di recidiva.
4. Conclusione
In questa osservazione, abbiamo dimostrato che il CSP vitale può essere trattato in modo sicuro mediante iniezione sistemica di metotrexato e successiva dilatazione e curettage. Le decisioni sulle opzioni di trattamento dovrebbero essere dettate in parte dall’età gestazionale, dai livelli di hCG, dalla presenza di attività cardiaca fetale, dal desiderio di fertilità futura e dall’esperienza e dalle strutture disponibili. La consulenza ai pazienti con CSP non è facile, poiché non ci sono dati sul trattamento ottimale. Sono necessari ulteriori rapporti per razionalizzare le modalità di trattamento su questa condizione.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo documento e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del redattore capo di questa rivista.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Contributi degli autori
A. Fadhlaoui analizzati ed interpretati i dati del paziente e contribuito alla preparazione del manoscritto, assistita in ecografia ed eseguito il D e C, M. Khrouf aiutato nella revisione della letteratura e nella preparazione della carta, K. Khémiri monitorare il paziente durante il suo follow-up, K. Nouira eseguito l’ecografia e la risonanza magnetica, A. Chaker e F. Zhioua partecipato a rivedere la carta. Tutti gli autori hanno letto e approvato il documento finale.